呂小倩，陶玉娟，李兆球

先天性心臟病為臨床常見先天性畸形，其患病率居各種先天性畸形首位，占出生存活嬰兒的0.4%～1.0%，不僅嚴(yán)重影響患兒身心健康，同時(shí)會(huì)給患兒家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。心臟直視手術(shù)是治療先天性心臟病的重要手段，該手術(shù)在心臟停搏或不停搏情況下進(jìn)行缺陷矯正、瓣膜安裝等操作，可恢復(fù)心臟解剖外觀、生理功能，治療效果良好[2-3]。但心臟直視手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)后疼痛劇烈，為減輕術(shù)后疼痛，臨床多采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，雖能有效減輕疼痛，但大量阿片類藥物可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)豎脊肌平面阻滯可有效緩解全身麻醉手術(shù)患者的疼痛程度，有助于減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[4]。有報(bào)道指出，程序化間歇推注有助于提高鎮(zhèn)痛效果，改善患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度[5]?；诖耍狙芯刻接懖捎贸曇龑?dǎo)下程序化間歇推注雙側(cè)豎脊肌平面阻滯對(duì)行心臟直視手術(shù)先天性心臟病患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床及影像檢查明確診斷為先天性心臟?。皇状涡行呐K直視手術(shù)治療；患兒監(jiān)護(hù)人知曉本研究，已簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患兒；血液系統(tǒng)疾病患兒；嚴(yán)重營養(yǎng)不良或過度肥胖患兒；神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒；伴有其他臟器功能障礙者。

1.2一般資料 選取2019年6月—2020年6月我院符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的先天性心臟病88例,均行心臟直視手術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組44例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

表1 采用不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的先天性心臟病患兒兩組一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)方法：患兒均擇期行心臟直視手術(shù)治療，均由同一組醫(yī)生完成，行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg，意識(shí)消失后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，2 min后行氣管插管，連接呼吸機(jī)和麻醉機(jī)(Aisys CS2麻醉平臺(tái)系統(tǒng)，通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)貿(mào)易發(fā)展有限公司)，行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)，維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)為40～60；給予舒芬太尼1～1.5 μg/(kg·h)和羅庫溴銨10～12 μg/(kg·min)靜脈輸注。手術(shù)結(jié)束前5 min停止麻醉用藥，術(shù)后轉(zhuǎn)入CICU，帶呼吸機(jī)觀察4～6 h。兩組術(shù)后予不同模式鎮(zhèn)痛。

1.3.2對(duì)照組：術(shù)后采用PCIA，將舒芬太尼1.5 μg/kg和昂丹司瓊1 mg/kg加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液，采用電子控制鎮(zhèn)痛泵(型號(hào)CP-E-II，浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司)，背景劑量1 ml/h，自控給藥劑量每次0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3.3觀察組：術(shù)后即刻給予超聲引導(dǎo)下程序化間歇推注雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，患兒取右側(cè)臥位，使用超聲高頻線探頭于脊柱旁正中矢狀切面定位第5胸椎橫突，隨后超聲引導(dǎo)下由頭側(cè)向尾側(cè)行平面內(nèi)進(jìn)針，針尖觸及橫突后，注入0.9%氯化鈉注射液0.5～2.0 ml，確認(rèn)藥物在豎脊肌與橫突間平面擴(kuò)散，則為定位準(zhǔn)確;局部麻醉藥物為0.5%羅哌卡因，采用程序化間歇推注，單次推注0.5 ml/kg，2次間隔鎖定時(shí)間為2 h。若胸椎旁阻滯給藥負(fù)荷量5 min后患兒平靜呼吸時(shí)面部表情疼痛量表(FPS)評(píng)分>3分，可給予曲馬多1～2 mg/kg靜脈注射，直至平靜呼吸時(shí)FPS評(píng)分≤1分。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1鎮(zhèn)痛藥物輸注量：分別于術(shù)后24和48 h統(tǒng)計(jì)兩組的鎮(zhèn)痛藥物輸注量。

1.4.2術(shù)后疼痛程度評(píng)分：采用FPS評(píng)分法[6]評(píng)估疼痛程度，0分為不痛，1分為微痛，2分為有些痛，3分為很痛，4分為疼痛劇烈，5分為疼痛難忍。分別于術(shù)后8、12、24、48 h測(cè)定兩組安靜或咳嗽時(shí)FPS評(píng)分。

1.4.3血清疼痛介質(zhì)水平：分別于術(shù)后2、24、48 h測(cè)定兩組的血清疼痛介質(zhì)水平，包括5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、P物質(zhì)(SP)。采集患兒各時(shí)間點(diǎn)外周靜脈血3 ml，以3500 r/min、8 cm半徑離心5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清5-HT、PGE2、SP水平，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書完成。

1.4.4鎮(zhèn)痛效果滿意度：采用我院自制《患兒家屬對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意度調(diào)查問卷》評(píng)估，經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，該問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach's α為0.89，效度系數(shù)為0.80。問卷總分100分，分為非常滿意(≥95分)、滿意(80～94分)、一般(70～79分)、不滿意(60～69分)、非常不滿意(<60分)，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.5不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛藥物輸注量比較 觀察組術(shù)后24和48 h鎮(zhèn)痛藥物輸注量低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的先天性心臟病患兒兩組鎮(zhèn)痛藥物輸注量比較

2.2FPS評(píng)分比較 兩組術(shù)后8、12、24和48 h在安靜或咳嗽時(shí)FPS評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)；兩組組間-時(shí)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的先天性心臟病患兒兩組安靜或咳嗽時(shí)FPS評(píng)分比較分)

2.3血清疼痛介質(zhì)水平比較 兩組術(shù)后2、24和48 h血清5-HT、PGE2、SP呈下降趨勢(shì)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.01)；兩組組間-時(shí)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 采用不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的先天性心臟病患兒兩組術(shù)后血清疼痛介質(zhì)水平比較

2.4鎮(zhèn)痛效果滿意度比較 觀察組家屬對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 采用不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的先天性心臟病患兒兩組鎮(zhèn)痛效果滿意度比較[例(%)]

2.5不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生惡心和嗜睡各1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.55%;對(duì)照組發(fā)生惡心3例、嘔吐2例、皮膚瘙癢2例、嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.18%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

心臟直視手術(shù)是一種操作復(fù)雜、手術(shù)難度高、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷性大的治療方法，術(shù)后常伴有明顯疼痛。相關(guān)研究表明，胸科手術(shù)后疼痛緩解不良可能會(huì)增加肺不張、胸部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效處理術(shù)后急性疼痛可以預(yù)防上述并發(fā)癥，降低發(fā)生慢性疼痛的可能性[7]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心臟直視手術(shù)后采用PCIA可有效減輕疼痛，是一種良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)具有鎮(zhèn)靜程度容易控制、對(duì)呼吸循環(huán)影響小、可適度調(diào)控患者應(yīng)激反應(yīng)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，但PCIA存在并發(fā)癥發(fā)生率較高的不足，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)。豎脊肌平面阻滯是一種新興的軀干神經(jīng)阻滯方法，該方法通過在豎脊肌與橫突之間注射局部麻醉藥物，從而獲得單側(cè)、廣泛、有效的麻醉[8]。Forero等[9]于2016年首次將豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于胸神經(jīng)性疼痛治療中，取得了良好鎮(zhèn)痛效果。該學(xué)者又于2017年提出了連續(xù)豎脊肌平面阻滯的概念，并獲得了更佳術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[10]。目前，豎脊肌平面阻滯已廣泛應(yīng)用于包括心胸手術(shù)在內(nèi)的多種手術(shù)領(lǐng)域，不僅能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，還能減少阿片類藥物的使用和術(shù)后并發(fā)癥[11]。新近研究指出，第5胸椎橫突水平的豎脊肌平面阻滯是一種阻滯有效區(qū)域達(dá)第2～8胸椎胸背部皮區(qū)的麻醉方法，且具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、鎮(zhèn)痛效果良好的特點(diǎn)，還有促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用[12]。此外，有報(bào)道指出程序化間歇推注局部麻醉藥物可產(chǎn)生較大壓力，能促使藥物擴(kuò)散到目標(biāo)神經(jīng)干或神經(jīng)，相比于連續(xù)輸注可獲得更廣泛、均勻地?cái)U(kuò)散效果，可能有助于提高鎮(zhèn)痛效果[13]?；诖?，本研究將程序化間歇推注與超聲引導(dǎo)下雙側(cè)豎脊肌平面阻滯結(jié)合應(yīng)用，結(jié)果顯示其能明顯減少術(shù)后24和48 h鎮(zhèn)痛藥物輸注量，且能獲得更好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種較理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。本研究認(rèn)為，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，可獲得準(zhǔn)確定位，通過程序化間歇推注局部麻醉藥物可獲得更廣泛、均勻地?cái)U(kuò)散效果，從而獲得理想麻醉阻滯效果，同時(shí)可避免藥物向非目標(biāo)神經(jīng)區(qū)域擴(kuò)散，減少麻醉藥物用量及不良反應(yīng)。

先天性心臟病心臟直視手術(shù)過程中的手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、非生理性灌注、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等均會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，激活交感腎上腺系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致多種細(xì)胞因子被大量分泌和釋放[14-15]。5-HT是一種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，能通過第二信使作用于局部，刺激感覺神經(jīng)末梢而產(chǎn)生疼痛[16-17]。PGE2是一種重要的細(xì)胞生長和調(diào)節(jié)因子，當(dāng)人體發(fā)生損傷時(shí)可促進(jìn)花生四烯酸環(huán)氧合酶代謝，導(dǎo)致PGE2水平升高，從而增強(qiáng)炎性細(xì)胞在局部的浸潤作用，加重炎癥引起的疼痛程度[18-19]。SP是最常見的傷害性刺激神經(jīng)肽，主要發(fā)揮傳遞疼痛信號(hào)及致痛作用，其表達(dá)水平升高可增加疼痛感[20-21]。還有研究指出，良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能有效抑制或減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，心臟直視手術(shù)后行超聲引導(dǎo)下程序化間歇推注雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，可進(jìn)一步下調(diào)術(shù)后2、24和48 h血清5-HT、PGE2、SP水平，提示該鎮(zhèn)痛方法能更好抑制疼痛介質(zhì)的合成和釋放，從而明顯減輕先天性心臟病患兒術(shù)后疼痛程度。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下程序化間歇推注雙側(cè)豎脊肌平面阻滯能明顯提高患兒家屬對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度，進(jìn)一步證實(shí)了其在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有較高可行性和有效性。

綜上所述，心臟直視手術(shù)后行超聲引導(dǎo)下程序化間歇推注雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，可顯著減輕先天性心臟病患兒術(shù)后疼痛程度，且能減少鎮(zhèn)痛藥物輸注量，從而減少不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果滿意度。但本研究為單中心研究，存在樣本量少的不足，一定程度上影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，仍需通過多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。