鄭 娜，許西海

垂體腺瘤是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，是蝶鞍區(qū)發(fā)生率最高的腫瘤，其發(fā)病率僅次于神經(jīng)表皮性腫瘤和腦膜瘤[1-2]。目前，臨床對垂體腺瘤的治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)開顱手術(shù)對患者造成的傷害較大，加上視野有限，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥較多，而且存在術(shù)中瘤體切除不完整的情況，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，不利于患者康復(fù)[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展，內(nèi)鏡逐漸成為手術(shù)中常用的輔助器械。有學(xué)者研究認(rèn)為，對垂體腺瘤采用神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療效果顯著，且患者術(shù)后并發(fā)癥較少[4]。本研究旨在觀察神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療對垂體腺瘤患者激素水平和生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年2月—2018年3月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的102例垂體腺瘤的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床及MRI診斷為垂體腺瘤[5]；未合并其他良惡性腫瘤；凝血功能正常，無手術(shù)相關(guān)禁忌證；治療依從性較好。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病或意識障礙者；合并垂體激素異常疾病者；納入研究前曾接受化療、放療、靶向治療及免疫調(diào)節(jié)治療者；合并嚴(yán)重惡病質(zhì)、免疫系統(tǒng)、肝、腎等重要系統(tǒng)及臟器功能不全者。根據(jù)手術(shù)方法不同將納入患者分為對照組49例和觀察組53例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 不同手術(shù)方法治療垂體腺瘤兩組的一般資料比較

1.2方法 對照組給予傳統(tǒng)經(jīng)顱入路手術(shù)治療。患者術(shù)中呈仰臥位，氣管插管全身麻醉后，將上身抬高約20°，選擇損傷較重或腫瘤向鞍旁伸展較明顯的一側(cè)進(jìn)行手術(shù)，切開患者頭皮，打開骨瓣，切開硬腦膜，進(jìn)入蝶鞍區(qū)，顯露病灶，并將其切除，顱內(nèi)手術(shù)入路方式主要有額下入路或額顳入路。觀察組給予神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療?；颊咝g(shù)中行氣管插管全身麻醉，后仰臥位，頭后仰20°，并偏向術(shù)者10°左右；對局部皮膚及鼻腔常規(guī)消毒后，將內(nèi)鏡從右側(cè)鼻腔探入，使用腎上腺素浸潤棉條自鼻道引入蝶篩隱窩，鼻黏膜血管收縮后將部分中鼻甲切除；0°內(nèi)鏡置于蝶篩隱窩內(nèi)，尋找蝶竇開口，切開蝶竇前下壁黏膜，暴露下壁骨質(zhì)；磨除蝶竇前壁形成1.5 cm骨窗，磨除分隔后暴露蝶竇，刮除黏膜暴露鞍底，置入30°內(nèi)鏡確認(rèn)蝶竇腔內(nèi)骨性隆起；采用腰穿7號針穿刺腫瘤，使用雙極電凝對腦膜進(jìn)行燒灼，X形切開鞍底腦膜，采用垂體瘤鉗、刮匙等器械沿腫瘤界限切除鞍內(nèi)腫瘤；鞍內(nèi)置入30°內(nèi)鏡，觀察雙側(cè)海綿竇與鞍上腫瘤殘留，以雙側(cè)海綿竇清晰與鞍隔塌陷為準(zhǔn)。鞍內(nèi)使用可吸收止血明膠海綿止血，復(fù)位鼻中隔軟骨與黏膜，并用紗條填塞鼻腔。兩組均在術(shù)后3、6個月復(fù)查蝶鞍區(qū)MRI，觀察是否存在腫瘤殘留。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。

1.3.2垂體激素水平：術(shù)前及術(shù)后1 d，兩組均空腹抽取靜脈血3 ml，抗凝、離心處理，使用全自動生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測生長激素(GH)、催乳素(PRL)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。

1.3.3生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后1個月，采用腫瘤患者生活質(zhì)量量表(QOL)[6]評估手術(shù)前后生活質(zhì)量，該量表主要由社會功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能4部分構(gòu)成，每部分總分為100分，分值越低表明生活質(zhì)量越差。

1.3.4并發(fā)癥：觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥總發(fā)生率。并發(fā)癥包括尿崩癥、腦脊液鼻漏、低鉀血癥、出血、感染、視力模糊[7]。

1.3.5復(fù)發(fā)率：兩組均以電話隨訪的方式隨訪6個月，了解其術(shù)后復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查MRI再次發(fā)現(xiàn)腫瘤；或者術(shù)后殘余腫瘤MRI復(fù)查連續(xù)3個序列顯示腫瘤直徑>2 mm。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間和住院時間短于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 不同手術(shù)方法治療垂體腺瘤兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2垂體激素水平比較 術(shù)前，兩組GH、PRL、ACTH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組GH、PRL、ACTH水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 不同手術(shù)方法治療垂體腺瘤兩組手術(shù)前后垂體激素水平比較

2.3QOL評分比較 術(shù)前，兩組各部分QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月，兩組各部分QOL評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 不同手術(shù)方法治療垂體腺瘤兩組的QOL評分比較分)

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 不同手術(shù)方法治療垂體腺瘤兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5復(fù)發(fā)率比較 隨訪6個月結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)1例(1.89%)，對照組術(shù)后復(fù)發(fā)7例(14.29%)。觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

垂體腺瘤是常見良性顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤，其發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中排第三位，近年來呈升高趨勢[8]。若不及時進(jìn)行治療，垂體腺瘤會導(dǎo)致垂體激素分泌過量，引起機(jī)體代謝紊亂，損傷多種組織、器官功能，隨著病情進(jìn)展，還能壓迫局部血管、神經(jīng)，損傷患者視力，嚴(yán)重危害人類健康[9]。手術(shù)是治療垂體腺瘤的主要手段，可改善患者臨床癥狀，保護(hù)垂體功能。

經(jīng)顱切除術(shù)是治療垂體腺瘤的傳統(tǒng)術(shù)式之一，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸[10]。因此如何將手術(shù)對患者的損傷降到最低，促進(jìn)康復(fù)，是臨床關(guān)注的熱點。近年來出現(xiàn)了多種微創(chuàng)術(shù)式，如神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除[11]，該術(shù)式的手術(shù)視野廣，術(shù)中操作簡單，入路短，能有效降低手術(shù)對患者的損傷，并提高手術(shù)成功率、提高治療效果[12]。由于神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)的入路短，對局部組織的剝離面積較小，患者術(shù)中損傷較輕，明顯減少了術(shù)中出血量[13]。內(nèi)鏡作為手術(shù)的輔助工具，通過鼻腔固有的空間擴(kuò)張手術(shù)通路，能有效保護(hù)鼻腔正常結(jié)構(gòu)，避免牽開器擴(kuò)張手術(shù)通路，顯著降低鼻中隔骨折的風(fēng)險，術(shù)中出血少，因而恢復(fù)更佳[14]。

GH及ACTH均為腦垂體前葉分泌的肽類激素，PRL是腺垂體分泌的一種蛋白質(zhì)激素，三者均可發(fā)揮促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)發(fā)育的作用[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，兩組GH、PRL、ACTH水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，該研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道一致[17]。提示神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)對垂體腺瘤患者垂體激素水平的改善作用較為明顯，能糾正激素紊亂，為恢復(fù)垂體功能提供有利條件。

國外研究報道，神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)可以清楚地觀察到蝶鞍上、鞍后和鞍旁區(qū)域、海綿竇及斜坡等部位，有較為理想的手術(shù)視野，同時可清晰地暴露垂體腺瘤周圍重要組織，能在保護(hù)垂體功能的前提下對腫瘤與周圍的神經(jīng)和血管進(jìn)行安全分離，腫瘤徹底切除率高，有利于減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)，對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義[18-19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，觀察組生活質(zhì)量改善情況較對照組更佳，原因為神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)創(chuàng)傷小，且術(shù)中基本不存在病灶殘留，術(shù)后恢復(fù)快，從而改善了患者的生活質(zhì)量。

本研究還發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)經(jīng)顱入路手術(shù)存在尿崩癥、腦脊液鼻漏、低鉀血癥、感染、視力模糊等術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率高達(dá)18.37%，與Hoz等[20]研究結(jié)果大致相似。而神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)的并發(fā)癥總發(fā)生率僅為3.77%，證實該手術(shù)方案具有較高的安全性。本研究隨訪結(jié)果顯示，觀察組隨訪6個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率低于對照組，可見神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)在保障手術(shù)安全、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率方面優(yōu)勢明顯。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療垂體腺瘤可提高患者生活質(zhì)量，改善激素水平，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，是一種安全性高的術(shù)式。