任國亮，李連生，蘇 偉，豐 帆

腫瘤年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2018年全球新增惡性腫瘤約1810萬，新增死亡病例960萬，其中中國地區(qū)惡性腫瘤新發(fā)、死亡病例分別為380萬、230萬，均居全球首位[1]。膽囊癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，約占所有腫瘤的1%，也是膽道系統(tǒng)最常見、侵襲性最強(qiáng)的惡性腫瘤[2]。由于發(fā)病隱匿，膽囊癌的早期癥狀缺乏特異性，早期診治率較低，多數(shù)患者確診時(shí)已屬于中晚期，預(yù)后較差。據(jù)調(diào)查顯示，膽囊癌患者中，能行根治性手術(shù)者占22%～38%，多數(shù)患者不得不行姑息性手術(shù)或采用其他方案治療，5年生存率較低[3]。近年來，雖然隨著化療藥物的更新、新輔助放化療的應(yīng)用、免疫及靶向治療的進(jìn)步，膽囊癌患者術(shù)后生存期雖有一定延長(zhǎng)，但尚不滿意，尤其是進(jìn)展性晚期膽囊癌患者[4-5]。早期預(yù)測(cè)膽囊癌患者預(yù)后狀況，并及時(shí)采取個(gè)體化治療策略對(duì)患者預(yù)后的改善至關(guān)重要。糖類抗原199(CA199)是常用的腫瘤標(biāo)志物，在乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌等腫瘤的早期診斷與預(yù)后評(píng)估中具有一定價(jià)值[6-9]。有研究顯示，CA199≥40 U/ml是膽囊癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其敏感度不高(約70%)，單獨(dú)應(yīng)用受限[10]。隨著研究的不斷深入，免疫炎癥反應(yīng)在腫瘤進(jìn)展中的作用逐漸引起學(xué)者的關(guān)注。系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(SII)能綜合反映炎癥-免疫狀況，在肺癌、腎細(xì)胞癌、結(jié)直腸癌等多種腫瘤的預(yù)后評(píng)估中有較高的應(yīng)用價(jià)值[11-13]，但其能否預(yù)測(cè)膽囊癌患者預(yù)后尚不清楚。本研究旨在探討術(shù)前SII聯(lián)合CA199在膽囊癌患者預(yù)后評(píng)估中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集并分析2006年5月—2020年2月我院手術(shù)治療278例膽囊癌的臨床資料。其中男172例，女106例；年齡(60.23±9.80)歲；分化程度：中高分化119例，低分化159例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期86例，Ⅲ～Ⅳ期192例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均行手術(shù)切除治療，且經(jīng)組織病理證實(shí)為原發(fā)性膽囊癌；術(shù)前未進(jìn)行其他治療；術(shù)后治療按照《膽囊癌診斷和治療指南(2019版)》[14]。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤者；有血液系統(tǒng)疾病、慢性或急性感染性疾病者；長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者；術(shù)后失訪，預(yù)后信息不完整者。

1.2方法

1.2.1基線資料收集：通過電子病歷系統(tǒng)收集患者基線資料，包括一般資料(年齡、性別、手術(shù)方式等)、血清學(xué)(血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等)、腫瘤特征(腫瘤直徑、分化程度、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等)。其中SII=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；臨床分期的判定依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布的第8版標(biāo)準(zhǔn)；分化程度依據(jù)組織病理結(jié)果判定。

1.2.2隨訪：手術(shù)治療后采用門診、電話或再入院的形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)間為1～60個(gè)月，末次隨訪時(shí)間為2020年12月31日。記錄患者生存情況，并依據(jù)患者末次隨訪時(shí)的生存情況分為存活組42例(15.11%)和死亡組236例(84.89%)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；Kaplan-Meier法繪制生存曲線；多因素Cox回歸分析膽囊癌患者死亡的危險(xiǎn)因素；受試者工作特征(ROC)曲線分析SII、CA199預(yù)測(cè)膽囊癌患者死亡的效能。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前SII、CA199預(yù)測(cè)膽囊癌患者死亡的ROC曲線分析 CA199預(yù)測(cè)膽囊癌患者死亡的曲線下面積(AUC)為0.721(95%CI：0.641，0.802；P<0.001)，敏感度為64.14%，特異度為78.57%，最佳截?cái)嘀禐?16.25 U/ml。SII預(yù)測(cè)膽囊癌患者死亡的AUC為0.805(95%CI：0.740，0.871；P<0.001)，敏感度為78.39%，特異度為76.19%，最佳截?cái)嘀禐?35.38。SII聯(lián)合CA199預(yù)測(cè)膽囊癌患者死亡的AUC為0.875(95%CI：0.821，0.930；P<0.001)，敏感度為85.59%，特異度為80.95%。SII聯(lián)合CA199預(yù)測(cè)膽囊癌患者死亡的AUC高于SII或CA199單獨(dú)預(yù)測(cè)，且SII高于CA199(P<0.05)。見圖1。

2.2單因素分析 死亡組行姑息手術(shù)、SII>635.38、癌胚抗原(CEA)>9.78 ng/ml、CA125>92.56 U/ml、CA199>116.25 U/ml、低分化、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高于存活組(P<0.05，P<0.01)。兩組年齡、性別、總膽紅素、血肌酐、腫瘤直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響膽囊癌患者死亡的單因素分析(例)

2.3多因素Cox回歸分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，末次隨訪時(shí)生存狀況為因變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示姑息手術(shù)、SII>635.38、CA199>116.25 U/ml、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 影響膽囊癌患者死亡的多因素Cox回歸分析

2.4不同SII及CA199水平膽囊癌患者的預(yù)后分析 Kaplan-Meier生存曲線顯示，SII高表達(dá)組(>635.38)、CA199高表達(dá)組(>116.25 U/ml)的5年生存率分別為11.32%(24/212)、11.29%(21/186)，SII低表達(dá)組(≤635.38)和CA199低表達(dá)組(≤116.25 U/ml)分別為27.27%(18/66)和22.83%(21/92)。SII高表達(dá)組和CA199高表達(dá)組的5年生存率分別低于SII低表達(dá)組和CA199低表達(dá)組(P<0.05)。見圖2。

3 討論

膽囊癌早期診治率低，病情進(jìn)展迅速，腫瘤細(xì)胞極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后較差[15]。國外學(xué)者Ostwal等[3]研究顯示，膽囊癌患者預(yù)后較差，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，及時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)方案治療的患者，其5年生存率為2.7%～20.1%。鮑建亨等[16]對(duì)90例膽囊癌患者隨訪顯示，其1年生存率為68.9%、3年生存率為23.1%、5年生存率僅為10.7%。溫志堅(jiān)等[17]對(duì)386例手術(shù)治療的膽囊癌患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其1、3、5年生存率分別為51.8%、25.2%、16.8%。本研究中，膽囊癌患者5年生存率為15.11%，符合上述報(bào)道范圍，且與姚晶等[18]的報(bào)道結(jié)果相近。不同研究間膽囊癌患者預(yù)后存在差異的原因：①入組患者的基礎(chǔ)狀況、治療策略不同；②樣本量存在差異，檢驗(yàn)效能不同；③不同的地區(qū)，醫(yī)療水平存在一定差異，導(dǎo)致患者預(yù)后不盡相同。由此可知，膽囊癌患者預(yù)后情況仍很嚴(yán)峻，亟待改善。

早期診治、及時(shí)對(duì)預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)改善膽囊癌患者的預(yù)后至關(guān)重要[19]。CA199為黏液性蛋白，正常人血液中含量極低，其作為常用的腫瘤標(biāo)志物，在多種腫瘤的早期診斷及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用。張陽和楊清堂[20]研究結(jié)果顯示，CA125、CA199聯(lián)合CEA診斷膽囊癌的敏感度為93.33%。李曉潔等[21]研究發(fā)現(xiàn)，CA199>120.11 U/ml是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉利民[22]在膽囊癌的研究中亦得出類似的結(jié)果，與術(shù)前CA199低表達(dá)組比較，CA199高表達(dá)組更易出現(xiàn)不良預(yù)后，生存期縮短的風(fēng)險(xiǎn)增加12.7%。以上研究結(jié)果均提示，CA199在一定程度上能夠預(yù)測(cè)膽囊癌預(yù)后，但其也存在局限性，如單獨(dú)用于膽囊癌早期診斷及預(yù)后評(píng)估的敏感度均較低。CA199為L(zhǎng)ewis相關(guān)抗原的組成成分，部分人群缺乏此基因表達(dá)，此類膽囊癌患者檢測(cè)CA199時(shí)為假陰性[20]；另外，在部分良性疾病如肝實(shí)質(zhì)損傷、梗阻性疾病中CA199也可升高，導(dǎo)致假陽性結(jié)果[23]。本研究結(jié)果顯示，CA199升高是膽囊癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且CA199預(yù)測(cè)膽囊癌患者死亡的AUC為0.721，提示其預(yù)測(cè)價(jià)值中等，單獨(dú)應(yīng)用受限，符合上述報(bào)道結(jié)果。

隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)腫瘤的進(jìn)展與侵襲不僅取決于腫瘤細(xì)胞的特性，也與腫瘤微環(huán)境關(guān)系密切。炎癥細(xì)胞是腫瘤微環(huán)境的組成部分，其分泌的細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等不僅能促進(jìn)新生血管的生成，而且能調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲活性，并影響腫瘤細(xì)胞的凋亡[24-25]。SII可綜合反映免疫功能和炎癥反應(yīng)情況，其升高提示血小板及中性粒細(xì)胞增多，而淋巴細(xì)胞減少，機(jī)體處于炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，免疫功能較弱的狀態(tài)。中性粒細(xì)胞增多促進(jìn)腫瘤發(fā)生及發(fā)展的機(jī)制：①中性粒細(xì)胞增多能釋放更多的氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞DNA被破壞，抑癌基因失活，癌基因被激活，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生[26]；②通過多種途徑，如HMGB1/RAGE/IL-8軸增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲能力，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移[27]；③抑制T細(xì)胞活化，不利于機(jī)體免疫系統(tǒng)清除腫瘤細(xì)胞。血栓形成是腫瘤進(jìn)展的重要機(jī)制，血小板增多一方面能增加血液的黏性，引起循環(huán)腫瘤細(xì)胞的邊集化，進(jìn)而穿透基底膜發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；另一方面，血小板增多會(huì)釋放趨化因子和多種蛋白水解酶，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲性[28]。淋巴細(xì)胞數(shù)目減少提示免疫監(jiān)視功能降低，利于腫瘤的生長(zhǎng)及侵襲。

SII在腫瘤患者預(yù)后評(píng)估中的作用，已得到廣泛證實(shí)。在食管癌中，SII高表達(dá)組(≥686.9)預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)是SII低表達(dá)組的2.615倍[29]。SII高表達(dá)(≥570.5)是胃癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[30]。還有meta分析顯示，SII升高與胰腺癌患者的總生存期縮短有關(guān)[31]。在膽囊癌相關(guān)研究中，SII高表達(dá)組(>510.42)的1、3、5年生存率分別為27.9%、12.0%、9.6%，顯著低于SII低表達(dá)組的65.7%、39.6%、30.2%[32]。本研究結(jié)果顯示，SII高表達(dá)組(>635.38)的5年生存率低于SII低表達(dá)組，進(jìn)一步多因素Cox回歸分析在校正其他影響因素后顯示，SII>635.38是膽囊癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述報(bào)道相符。

本研究ROC曲線分析顯示，SII預(yù)測(cè)膽囊癌患者死亡的AUC高于CA199，SII聯(lián)合CA199預(yù)測(cè)的AUC最高，且敏感度和特異度均較高。提示SII對(duì)膽囊癌患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值高于CA199，且二者聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，可用于早期預(yù)測(cè)膽囊癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，術(shù)前SII、CA199升高是膽囊癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)膽囊癌患者死亡具有較高的敏感度和特異度。本研究局限性為單中心、樣本量小，且為回顧性分析，檢驗(yàn)效能受限；此外，SII的臨界值在臨床工作中的實(shí)際意義，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。