劉 珊,高艷霞,邢建國,馮曉曄,吳園園,楊 波
盡管近些年體外受精-胚胎移植技術(shù)得到了飛速的發(fā)展,但是仍然有約10%的不孕癥患者出現(xiàn)反復(fù)種植失敗的現(xiàn)象[1-2]。反復(fù)種植失敗目前尚無確切的定義,很多中心將其定義為至少3個(gè)移植周期(包括新鮮周期和冷凍周期,且每個(gè)移植周期均有優(yōu)質(zhì)胚胎)的胚胎著床失敗,或移植優(yōu)質(zhì)胚胎3次,或移植胚胎數(shù)目大于10個(gè)的妊娠失敗[3-4]。胚胎著床是一個(gè)復(fù)雜而精細(xì)的過程,并且受眾多因素的影響。子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量對胚胎種植成功與否尤為重要。反復(fù)種植失敗的患者大多數(shù)擁有質(zhì)量較好的胚胎,因此改善胚胎種植環(huán)境,即提高反復(fù)種植失敗患者子宮內(nèi)膜容受性始終是生殖領(lǐng)域?qū)W者研究的重點(diǎn)。近年來,中藥在輔助生育方面做出了大量貢獻(xiàn)。金鳳丸是一種以補(bǔ)腎活血方為基礎(chǔ)研制而成的中成藥,有研究表明金鳳丸能夠增加卵巢血流量,調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌,改善生殖系統(tǒng)微環(huán)境,從而達(dá)到子宮氣血調(diào)和的目的[5]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)能與子宮內(nèi)膜上GnRH受體相結(jié)合,可以改善子宮內(nèi)膜容受性。因此,本研究將金鳳丸聯(lián)合GnRHa降調(diào)節(jié)用于反復(fù)種植失敗不孕癥患者治療,觀察患者子宮內(nèi)膜情況及妊娠結(jié)局。
1.1一般資料 選擇2019年1月—2020年1月就診于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行凍融胚胎移植術(shù)的不孕癥100例。①納入標(biāo)準(zhǔn):患者取卵年齡≤38歲;至少凍存1個(gè)凍胚(囊胚或卵裂胚),并且至少有1個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎;本次為第4次凍融胚胎移植術(shù),前3次移植均未著床或生化妊娠,每次移植至少有1個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎;移植當(dāng)日的子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm;無子宮肌瘤、腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉等;無宮腔積液、輸卵管積水等;中醫(yī)診斷符合腎陽虛證,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。②排除標(biāo)準(zhǔn):子宮解剖結(jié)構(gòu)異常;宮腔粘連、宮腔積液及子宮內(nèi)膜息肉等宮腔病變者;嚴(yán)重子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥患者;嚴(yán)重的肝、腎等臟器疾病者。根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同將患者分為觀察組與對照組,每組50例。兩組的取卵年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、胚胎移植數(shù)、移植胚胎情況、治療前子宮內(nèi)膜形態(tài)分型、子宮內(nèi)膜下血流、內(nèi)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2研究方法
1.2.1內(nèi)膜準(zhǔn)備方案:觀察組給予GnRHa降調(diào)節(jié)激素替代周期方案,常規(guī)內(nèi)膜準(zhǔn)備過程中聯(lián)合金鳳丸輔助子宮內(nèi)膜增長,對照組僅常規(guī)激素替代方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。①觀察組:所有患者從月經(jīng)來潮第2或3天給予GnRHa長效制劑注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球(北京博恩特藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093809)3.75 mg皮下注射,同時(shí)給予金鳳丸(同益堂藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20064400)10粒口服,2/d,共12 d。應(yīng)用GnRHa后30 d開始內(nèi)膜準(zhǔn)備,給予戊酸雌二醇片(廣州拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130009)1 mg口服,2/d,每4天增加2 mg,直至最大劑量12 mg/d,同時(shí)再次給予金鳳丸10??诜?/d,共12~14 d。定期超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度,待子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)檢測內(nèi)膜下血流,同時(shí)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化,內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3 或5天給予凍融胚胎移植術(shù)。②對照組:所有患者從月經(jīng)來潮第2或3天開始口服戊酸雌二醇片1 mg,2/d,每4天增加2 mg,直至最大劑量12 mg/d,共12~14 d。定期超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度,待子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)檢測內(nèi)膜下血流,同時(shí)行子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化,內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3或5天給予凍融胚胎移植術(shù)。
1.2.2子宮內(nèi)膜形態(tài)及內(nèi)膜下血流檢查:所有患者在子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備前及內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日由同一醫(yī)生使用日立EUP-V53W型號超聲儀檢測子宮內(nèi)膜分型及內(nèi)膜下血流情況,移植前1 d記錄子宮內(nèi)膜厚度。血流分型采用Applebaum分型法[7]分為:①Ⅰ型:血管穿過內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶但未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外緣;②Ⅱ型:血管穿過高回聲外緣但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū);③Ⅲ型:血管穿過內(nèi)膜低回聲區(qū)。子宮內(nèi)膜形態(tài)分型根據(jù)Gonen和Gapser子宮內(nèi)膜形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C型[8]。①A型:典型的三線型,外層與中央為強(qiáng)回聲線,外層與宮腔中線為低回聲區(qū);②B型:均勻一致的中等強(qiáng)回聲,子宮腔強(qiáng)回聲,中線斷續(xù)不清;③C型:均質(zhì)強(qiáng)回聲,無子宮中線回聲。本研究將A型和B型統(tǒng)稱為線型內(nèi)膜,C型為非線型內(nèi)膜。在清晰顯示子宮內(nèi)膜線基礎(chǔ)上獲取子宮真正最大縱切面,測量垂直于宮腔中線的子宮前后壁肌層與內(nèi)膜交界的最大距離為子宮內(nèi)膜厚度。
1.2.3宮腔鏡檢查:本中心所有患者經(jīng)歷兩次胚胎移植失敗后均常規(guī)行宮腔鏡檢查,本研究中所有患者經(jīng)宮腔鏡檢查提示無子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等宮腔病變。
1.3觀察指標(biāo) 本研究主要觀察指標(biāo)為子宮內(nèi)膜分型及內(nèi)膜下血流,每個(gè)移植周期的臨床妊娠率、胚胎種植率、多胎妊娠率、早期流產(chǎn)率。移植后12或14 d血β-絨毛膜促性腺激素>25 mU/ml為生化妊娠;移植后4周超聲檢查見到孕囊為臨床妊娠,≥2個(gè)孕囊定義為多胎妊娠;移植后4周超聲檢查見到孕囊在附件區(qū)為異位妊娠。孕12周內(nèi)任何時(shí)間超聲檢查發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育為胚胎停育,孕12周內(nèi)胚胎停育和自然流產(chǎn)均計(jì)為早期流產(chǎn)。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/移植周期數(shù)×100%;胚胎種植率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%;多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)×100%;早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%。
2.1內(nèi)膜情況比較 與對照組比較,用藥處理后觀察組線型內(nèi)膜患者明顯增多(P<0.05);與對照組比較,用藥處理后觀察組子宮內(nèi)膜下血流Ⅰ型患者明顯減少,Ⅲ型患者明顯增多(P<0.05)。見表2。
表2 采用不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的反復(fù)種植失敗不孕癥兩組用藥處理后內(nèi)膜情況比較[例(%)]
2.2子宮內(nèi)膜形態(tài)分型與妊娠關(guān)系分析 在100例中,線型內(nèi)膜患者的臨床妊娠率為45.1%(23/51),非線型內(nèi)膜患者的臨床妊娠率12.2%(6/49),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組線型內(nèi)膜和非線型內(nèi)膜的臨床妊娠率分別為48.4%(15/31)和21.1%(4/19),但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對照組線型內(nèi)膜和非線型內(nèi)膜的臨床妊娠率分別為40.0%(8/20)和6.7%(2/30),組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.3子宮內(nèi)膜下血流與妊娠關(guān)系分析 在100例中,子宮內(nèi)膜下血流Ⅲ型患者的臨床妊娠率最高63.6%(14/22),Ⅱ型次之34.3%(12/35),Ⅰ型最低7.0%(3/43),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中,子宮內(nèi)膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型患者的臨床妊娠率高于Ⅰ型患者,Ⅲ型患者的臨床妊娠率高于Ⅱ型患者(P<0.05)。觀察組子宮內(nèi)膜下血流Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者臨床妊娠率分別為13.3%(2/15)、38.9%(7/18)、58.8%(10/17);對照組子宮內(nèi)膜下血流Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者臨床妊娠率分別為3.6%(1/28)、29.4%(5/17)、80.0%(4/5)。兩組均是子宮內(nèi)膜下血流Ⅲ型患者臨床妊娠率最高,Ⅱ型次之,Ⅰ型最低(P<0.05)。
2.4妊娠結(jié)局比較 觀察組臨床妊娠率及胚胎種植率高于對照組(P<0.05)。兩組早期流產(chǎn)率與及多胎妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
2.5不良反應(yīng)情況 兩組在治療過程中無任何不良反應(yīng)發(fā)生。
盡管輔助生殖技術(shù)實(shí)現(xiàn)了許多不孕癥患者的生育愿望,但是仍有一些不孕癥患者經(jīng)過反復(fù)胚胎移植未能成功妊娠,給患者造成巨大的身體和心理痛苦。目前許多生殖領(lǐng)域?qū)W者認(rèn)為,子宮內(nèi)膜容受性是導(dǎo)致胚胎反復(fù)種植失敗的主要因素[9]。子宮內(nèi)膜容受性指子宮內(nèi)膜接受胚胎種植的能力,其受雌激素與孕激素的雙向調(diào)節(jié),且與子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)分型及內(nèi)膜下血流等息息相關(guān)[10-11]。
近年來,中醫(yī)中藥常用于反復(fù)種植失敗不孕癥患者的治療,效果具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本,具有藏精作用,如腎氣虛弱,可能會出現(xiàn)生殖系統(tǒng)功能紊亂,導(dǎo)致女性不孕。中成藥金鳳丸由淫羊藿、鹿茸、女貞子、何首烏、人參、阿膠、仙茅、益母草、肉桂、蜂蜜組成,方中淫羊藿、鹿茸為君藥,益精填髓、補(bǔ)腎壯陽;女貞子、何首烏、人參、阿膠為臣藥,養(yǎng)血生精、滋陰潤燥;仙茅、益母草、肉桂為佐藥,散寒除痹、溫經(jīng)暖宮、養(yǎng)血調(diào)經(jīng);蜂蜜為使藥,補(bǔ)中益氣,滋養(yǎng)五臟、調(diào)和諸藥[12]。金鳳丸具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、氣血雙補(bǔ)的功效[13]。研究表明,補(bǔ)腎類中藥可以提高體內(nèi)雌激素水平,并且能增加子宮內(nèi)膜雌孕激素受體水平,使子宮內(nèi)膜對雌激素的反應(yīng)增強(qiáng);而養(yǎng)血活血類中藥可以改善子宮內(nèi)膜局部微循環(huán),不僅促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長還能增加子宮內(nèi)膜下血流[14]。多項(xiàng)臨床研究表明,金鳳丸在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上再加入益母草等活血養(yǎng)血藥物可改善循環(huán),增加卵巢、子宮等血流量,提高子宮內(nèi)膜對雌孕激素的敏感性[15-17]。
GnRHa是一種GnRH的類似物,其半衰期較長,與GnRH受體具有較高的親和力。人類子宮和卵巢均表達(dá)GnRH和GnRH受體,有研究表明GnRHa降調(diào)節(jié)后的低雌激素狀態(tài)可調(diào)節(jié)胚胎種植相關(guān)炎性細(xì)胞因子的平衡,增加子宮內(nèi)膜標(biāo)志物白血病抑制因子的表達(dá),改善子宮內(nèi)膜容受性,從而有利于胚胎的植入[18]。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn),GnRHa降調(diào)節(jié)后可減弱患者下丘腦-垂體-卵巢軸的正反饋?zhàn)饔?,最大限度地降低患者出現(xiàn)早發(fā)的促黃體生成素峰,避免影響胚胎著床的內(nèi)環(huán)境,從而提高胚胎種植率[19-20]。
本研究中所有反復(fù)種植失敗不孕癥患者的取卵年齡均≤38歲,并且均經(jīng)歷了3次胚胎移植失敗,均行宮腔鏡檢查無子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等宮腔病變。觀察組應(yīng)用GnRHa降調(diào)節(jié)激素替代周期方案聯(lián)合金鳳丸輔助子宮內(nèi)膜增長,對照組僅常規(guī)激素替代方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。兩組移植日內(nèi)膜厚度均≥8 mm,并且移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)無明顯差異,排除了因胚胎本身質(zhì)量差異對妊娠率的影響。
本研究應(yīng)用金鳳丸聯(lián)合GnRHa降調(diào)節(jié)激素替代周期方案改善反復(fù)種植失敗不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性,金鳳丸共治療2個(gè)周期。結(jié)果表明,線型內(nèi)膜患者的臨床妊娠率高于非線型內(nèi)膜患者,而觀察組用藥處理后線型內(nèi)膜患者多于對照組。本研究還發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜下血流Ⅰ型僅在子宮內(nèi)膜下即內(nèi)膜邊緣,其臨床妊娠率最低,而子宮內(nèi)膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型均穿插于內(nèi)膜中,具有較高的臨床妊娠率,與子宮內(nèi)膜下血流Ⅰ型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組用藥處理后子宮內(nèi)膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型患者多于對照組,由此可見子宮內(nèi)膜下的血流有利于胚胎種植及發(fā)育。此外,觀察組的臨床妊娠率和胚胎種植率高于對照組,所有患者在治療過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生。上述結(jié)果充分說明金鳳丸聯(lián)合GnRHa降調(diào)節(jié)激素替代周期方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備,既能有效改善子宮內(nèi)膜的形態(tài)又能明顯改變子宮內(nèi)膜下血流分布,從而提高子宮內(nèi)膜容受性,進(jìn)而提高反復(fù)種植失敗不孕癥患者的臨床妊娠率及胚胎種植率,改善妊娠結(jié)局。本研究也進(jìn)一步驗(yàn)證了備孕期間應(yīng)用金鳳丸的安全性。
綜上所述,本研究為反復(fù)種植失敗不孕癥患者行凍融胚胎移植術(shù)前的內(nèi)膜準(zhǔn)備提供了一種新的方案,金鳳丸在改善子宮內(nèi)膜容受性方面也能起到一定的療效,而且安全性較高。由于樣本量的限制,后續(xù)仍需要大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證本研究的結(jié)論,并進(jìn)行相關(guān)機(jī)制分析,為反復(fù)種植失敗不孕癥患者提供更為精準(zhǔn)的治療方案。