劉 珊，高艷霞，邢建國，馮曉曄，吳園園，楊 波

盡管近些年體外受精-胚胎移植技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，但是仍然有約10%的不孕癥患者出現(xiàn)反復(fù)種植失敗的現(xiàn)象[1-2]。反復(fù)種植失敗目前尚無確切的定義，很多中心將其定義為至少3個(gè)移植周期(包括新鮮周期和冷凍周期，且每個(gè)移植周期均有優(yōu)質(zhì)胚胎)的胚胎著床失敗，或移植優(yōu)質(zhì)胚胎3次，或移植胚胎數(shù)目大于10個(gè)的妊娠失敗[3-4]。胚胎著床是一個(gè)復(fù)雜而精細(xì)的過程，并且受眾多因素的影響。子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量對胚胎種植成功與否尤為重要。反復(fù)種植失敗的患者大多數(shù)擁有質(zhì)量較好的胚胎，因此改善胚胎種植環(huán)境，即提高反復(fù)種植失敗患者子宮內(nèi)膜容受性始終是生殖領(lǐng)域?qū)W者研究的重點(diǎn)。近年來，中藥在輔助生育方面做出了大量貢獻(xiàn)。金鳳丸是一種以補(bǔ)腎活血方為基礎(chǔ)研制而成的中成藥，有研究表明金鳳丸能夠增加卵巢血流量，調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌，改善生殖系統(tǒng)微環(huán)境，從而達(dá)到子宮氣血調(diào)和的目的[5]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)能與子宮內(nèi)膜上GnRH受體相結(jié)合，可以改善子宮內(nèi)膜容受性。因此，本研究將金鳳丸聯(lián)合GnRHa降調(diào)節(jié)用于反復(fù)種植失敗不孕癥患者治療，觀察患者子宮內(nèi)膜情況及妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月—2020年1月就診于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行凍融胚胎移植術(shù)的不孕癥100例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者取卵年齡≤38歲；至少凍存1個(gè)凍胚(囊胚或卵裂胚)，并且至少有1個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎；本次為第4次凍融胚胎移植術(shù)，前3次移植均未著床或生化妊娠，每次移植至少有1個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎；移植當(dāng)日的子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm；無子宮肌瘤、腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉等；無宮腔積液、輸卵管積水等；中醫(yī)診斷符合腎陽虛證，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。②排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮解剖結(jié)構(gòu)異常；宮腔粘連、宮腔積液及子宮內(nèi)膜息肉等宮腔病變者；嚴(yán)重子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥患者；嚴(yán)重的肝、腎等臟器疾病者。根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同將患者分為觀察組與對照組，每組50例。兩組的取卵年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、胚胎移植數(shù)、移植胚胎情況、治療前子宮內(nèi)膜形態(tài)分型、子宮內(nèi)膜下血流、內(nèi)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：觀察組給予GnRHa降調(diào)節(jié)激素替代周期方案，常規(guī)內(nèi)膜準(zhǔn)備過程中聯(lián)合金鳳丸輔助子宮內(nèi)膜增長，對照組僅常規(guī)激素替代方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。①觀察組：所有患者從月經(jīng)來潮第2或3天給予GnRHa長效制劑注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球(北京博恩特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093809)3.75 mg皮下注射，同時(shí)給予金鳳丸(同益堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20064400)10粒口服，2/d，共12 d。應(yīng)用GnRHa后30 d開始內(nèi)膜準(zhǔn)備，給予戊酸雌二醇片(廣州拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130009)1 mg口服，2/d，每4天增加2 mg，直至最大劑量12 mg/d，同時(shí)再次給予金鳳丸10?？诜?/d，共12～14 d。定期超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，待子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)檢測內(nèi)膜下血流，同時(shí)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3 或5天給予凍融胚胎移植術(shù)。②對照組：所有患者從月經(jīng)來潮第2或3天開始口服戊酸雌二醇片1 mg，2/d，每4天增加2 mg，直至最大劑量12 mg/d，共12～14 d。定期超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，待子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)檢測內(nèi)膜下血流，同時(shí)行子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3或5天給予凍融胚胎移植術(shù)。

1.2.2子宮內(nèi)膜形態(tài)及內(nèi)膜下血流檢查：所有患者在子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備前及內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日由同一醫(yī)生使用日立EUP-V53W型號超聲儀檢測子宮內(nèi)膜分型及內(nèi)膜下血流情況，移植前1 d記錄子宮內(nèi)膜厚度。血流分型采用Applebaum分型法[7]分為：①Ⅰ型：血管穿過內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶但未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外緣；②Ⅱ型：血管穿過高回聲外緣但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)；③Ⅲ型：血管穿過內(nèi)膜低回聲區(qū)。子宮內(nèi)膜形態(tài)分型根據(jù)Gonen和Gapser子宮內(nèi)膜形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C型[8]。①A型：典型的三線型，外層與中央為強(qiáng)回聲線，外層與宮腔中線為低回聲區(qū)；②B型：均勻一致的中等強(qiáng)回聲，子宮腔強(qiáng)回聲，中線斷續(xù)不清；③C型：均質(zhì)強(qiáng)回聲，無子宮中線回聲。本研究將A型和B型統(tǒng)稱為線型內(nèi)膜，C型為非線型內(nèi)膜。在清晰顯示子宮內(nèi)膜線基礎(chǔ)上獲取子宮真正最大縱切面，測量垂直于宮腔中線的子宮前后壁肌層與內(nèi)膜交界的最大距離為子宮內(nèi)膜厚度。

1.2.3宮腔鏡檢查：本中心所有患者經(jīng)歷兩次胚胎移植失敗后均常規(guī)行宮腔鏡檢查，本研究中所有患者經(jīng)宮腔鏡檢查提示無子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等宮腔病變。

1.3觀察指標(biāo) 本研究主要觀察指標(biāo)為子宮內(nèi)膜分型及內(nèi)膜下血流，每個(gè)移植周期的臨床妊娠率、胚胎種植率、多胎妊娠率、早期流產(chǎn)率。移植后12或14 d血β-絨毛膜促性腺激素>25 mU/ml為生化妊娠；移植后4周超聲檢查見到孕囊為臨床妊娠，≥2個(gè)孕囊定義為多胎妊娠；移植后4周超聲檢查見到孕囊在附件區(qū)為異位妊娠。孕12周內(nèi)任何時(shí)間超聲檢查發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育為胚胎停育，孕12周內(nèi)胚胎停育和自然流產(chǎn)均計(jì)為早期流產(chǎn)。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎種植率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1內(nèi)膜情況比較 與對照組比較，用藥處理后觀察組線型內(nèi)膜患者明顯增多(P<0.05)；與對照組比較，用藥處理后觀察組子宮內(nèi)膜下血流Ⅰ型患者明顯減少，Ⅲ型患者明顯增多(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的反復(fù)種植失敗不孕癥兩組用藥處理后內(nèi)膜情況比較[例(%)]

2.2子宮內(nèi)膜形態(tài)分型與妊娠關(guān)系分析 在100例中，線型內(nèi)膜患者的臨床妊娠率為45.1%(23/51)，非線型內(nèi)膜患者的臨床妊娠率12.2%(6/49)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組線型內(nèi)膜和非線型內(nèi)膜的臨床妊娠率分別為48.4%(15/31)和21.1%(4/19)，但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組線型內(nèi)膜和非線型內(nèi)膜的臨床妊娠率分別為40.0%(8/20)和6.7%(2/30)，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3子宮內(nèi)膜下血流與妊娠關(guān)系分析 在100例中，子宮內(nèi)膜下血流Ⅲ型患者的臨床妊娠率最高63.6%(14/22)，Ⅱ型次之34.3%(12/35)，Ⅰ型最低7.0%(3/43)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中，子宮內(nèi)膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型患者的臨床妊娠率高于Ⅰ型患者，Ⅲ型患者的臨床妊娠率高于Ⅱ型患者(P<0.05)。觀察組子宮內(nèi)膜下血流Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者臨床妊娠率分別為13.3%(2/15)、38.9%(7/18)、58.8%(10/17)；對照組子宮內(nèi)膜下血流Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者臨床妊娠率分別為3.6%(1/28)、29.4%(5/17)、80.0%(4/5)。兩組均是子宮內(nèi)膜下血流Ⅲ型患者臨床妊娠率最高，Ⅱ型次之，Ⅰ型最低(P<0.05)。

2.4妊娠結(jié)局比較 觀察組臨床妊娠率及胚胎種植率高于對照組(P<0.05)。兩組早期流產(chǎn)率與及多胎妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.5不良反應(yīng)情況 兩組在治療過程中無任何不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

盡管輔助生殖技術(shù)實(shí)現(xiàn)了許多不孕癥患者的生育愿望，但是仍有一些不孕癥患者經(jīng)過反復(fù)胚胎移植未能成功妊娠，給患者造成巨大的身體和心理痛苦。目前許多生殖領(lǐng)域?qū)W者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜容受性是導(dǎo)致胚胎反復(fù)種植失敗的主要因素[9]。子宮內(nèi)膜容受性指子宮內(nèi)膜接受胚胎種植的能力，其受雌激素與孕激素的雙向調(diào)節(jié)，且與子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)分型及內(nèi)膜下血流等息息相關(guān)[10-11]。

近年來，中醫(yī)中藥常用于反復(fù)種植失敗不孕癥患者的治療，效果具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，具有藏精作用，如腎氣虛弱，可能會出現(xiàn)生殖系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致女性不孕。中成藥金鳳丸由淫羊藿、鹿茸、女貞子、何首烏、人參、阿膠、仙茅、益母草、肉桂、蜂蜜組成，方中淫羊藿、鹿茸為君藥，益精填髓、補(bǔ)腎壯陽；女貞子、何首烏、人參、阿膠為臣藥，養(yǎng)血生精、滋陰潤燥；仙茅、益母草、肉桂為佐藥，散寒除痹、溫經(jīng)暖宮、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；蜂蜜為使藥，補(bǔ)中益氣，滋養(yǎng)五臟、調(diào)和諸藥[12]。金鳳丸具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、氣血雙補(bǔ)的功效[13]。研究表明，補(bǔ)腎類中藥可以提高體內(nèi)雌激素水平，并且能增加子宮內(nèi)膜雌孕激素受體水平，使子宮內(nèi)膜對雌激素的反應(yīng)增強(qiáng)；而養(yǎng)血活血類中藥可以改善子宮內(nèi)膜局部微循環(huán)，不僅促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長還能增加子宮內(nèi)膜下血流[14]。多項(xiàng)臨床研究表明，金鳳丸在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上再加入益母草等活血養(yǎng)血藥物可改善循環(huán)，增加卵巢、子宮等血流量，提高子宮內(nèi)膜對雌孕激素的敏感性[15-17]。

GnRHa是一種GnRH的類似物，其半衰期較長，與GnRH受體具有較高的親和力。人類子宮和卵巢均表達(dá)GnRH和GnRH受體，有研究表明GnRHa降調(diào)節(jié)后的低雌激素狀態(tài)可調(diào)節(jié)胚胎種植相關(guān)炎性細(xì)胞因子的平衡，增加子宮內(nèi)膜標(biāo)志物白血病抑制因子的表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜容受性，從而有利于胚胎的植入[18]。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，GnRHa降調(diào)節(jié)后可減弱患者下丘腦-垂體-卵巢軸的正反饋?zhàn)饔?，最大限度地降低患者出現(xiàn)早發(fā)的促黃體生成素峰，避免影響胚胎著床的內(nèi)環(huán)境，從而提高胚胎種植率[19-20]。

本研究中所有反復(fù)種植失敗不孕癥患者的取卵年齡均≤38歲，并且均經(jīng)歷了3次胚胎移植失敗，均行宮腔鏡檢查無子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等宮腔病變。觀察組應(yīng)用GnRHa降調(diào)節(jié)激素替代周期方案聯(lián)合金鳳丸輔助子宮內(nèi)膜增長，對照組僅常規(guī)激素替代方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。兩組移植日內(nèi)膜厚度均≥8 mm，并且移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)無明顯差異，排除了因胚胎本身質(zhì)量差異對妊娠率的影響。

本研究應(yīng)用金鳳丸聯(lián)合GnRHa降調(diào)節(jié)激素替代周期方案改善反復(fù)種植失敗不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性，金鳳丸共治療2個(gè)周期。結(jié)果表明，線型內(nèi)膜患者的臨床妊娠率高于非線型內(nèi)膜患者，而觀察組用藥處理后線型內(nèi)膜患者多于對照組。本研究還發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜下血流Ⅰ型僅在子宮內(nèi)膜下即內(nèi)膜邊緣，其臨床妊娠率最低，而子宮內(nèi)膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型均穿插于內(nèi)膜中，具有較高的臨床妊娠率，與子宮內(nèi)膜下血流Ⅰ型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組用藥處理后子宮內(nèi)膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型患者多于對照組，由此可見子宮內(nèi)膜下的血流有利于胚胎種植及發(fā)育。此外，觀察組的臨床妊娠率和胚胎種植率高于對照組，所有患者在治療過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生。上述結(jié)果充分說明金鳳丸聯(lián)合GnRHa降調(diào)節(jié)激素替代周期方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，既能有效改善子宮內(nèi)膜的形態(tài)又能明顯改變子宮內(nèi)膜下血流分布，從而提高子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高反復(fù)種植失敗不孕癥患者的臨床妊娠率及胚胎種植率，改善妊娠結(jié)局。本研究也進(jìn)一步驗(yàn)證了備孕期間應(yīng)用金鳳丸的安全性。

綜上所述，本研究為反復(fù)種植失敗不孕癥患者行凍融胚胎移植術(shù)前的內(nèi)膜準(zhǔn)備提供了一種新的方案，金鳳丸在改善子宮內(nèi)膜容受性方面也能起到一定的療效，而且安全性較高。由于樣本量的限制，后續(xù)仍需要大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證本研究的結(jié)論，并進(jìn)行相關(guān)機(jī)制分析，為反復(fù)種植失敗不孕癥患者提供更為精準(zhǔn)的治療方案。