陳善佳，余果，趙嘉培，陳鋮，洪志評，何曉闊,

隨著交通工具、高空作業(yè)等生產(chǎn)方式的改變，創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷(traumatic spinal cord injure, TSCI)已成為導(dǎo)致殘障的最常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，每年發(fā)生率達(dá)23.7～60.6/100萬人，傷者常遺留運動、感覺、大小便等各種功能障礙，并終身伴隨多種并發(fā)癥困擾[1]。目前臨床上脊髓損傷評估工具種類繁多[2]，而國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)提供了一個統(tǒng)一的描述健康及健康相關(guān)狀況的理論框架，認(rèn)為健康狀況是許多因素共同作用的結(jié)果，不僅與疾病本身有關(guān)，還與功能狀況及所處的環(huán)境因素、個人因素等息息相關(guān)[3]。因此，本研究以TSCI患者為對象，在ICF康復(fù)組合(ICF rehabilitation set, ICF-RS)的基礎(chǔ)上增加身體結(jié)構(gòu)和環(huán)境因素條目形成“ICF康復(fù)量表”[4]，同時采用美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)損傷分級評定[5-6]和改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index, MBI)[7-8]等臨床常用量表對TSCI恢復(fù)期患者的功能狀況進(jìn)行綜合評定，以檢驗ICF康復(fù)量表評估脊髓損傷人群的信效度情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2016年5月～12月于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的45例創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷(traumatic spinal cord injure, TSCI)患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：存在脊柱創(chuàng)傷病史，傷后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀如四肢癱、截癱、二便障礙等；核磁共振檢查顯示脊柱損傷和(或)脊髓異常改變；脊柱損傷水平與脊髓損傷水平定位相符合。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；患者脊柱已經(jīng)重建穩(wěn)定性，脊髓損傷進(jìn)入穩(wěn)定的階段[10]；ASIA損傷分級為A～D級[6]。簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情進(jìn)展或脊柱穩(wěn)定性不佳；伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重糖尿病周圍神經(jīng)病等加重運動或感覺功能障礙的嚴(yán)重并發(fā)癥；截癱或四肢癱等運動障礙是由多發(fā)性硬化、脊髓空洞癥、脊髓腫瘤等非外傷性疾病引起。

表1 患者一般情況

1.2 方法 通過一對一面談式評估方法，以患者自我報告為主，參考臨床記錄、影像資料等信息為輔，在患者入組后的3天內(nèi)，由同一個評估員完成以下所有量表的評估工作。①ICF康復(fù)量表：更全面地涵蓋身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動與參與及環(huán)境因素等領(lǐng)域，為脊髓損傷人群提供最基礎(chǔ)的功能評估。本研究參照FACIT原則[11]，組織5名神經(jīng)康復(fù)科高年資醫(yī)師參與討論并達(dá)成共識，在ICF康復(fù)組合(ICF rehabilitation set，ICF-RS)基礎(chǔ)上增加來自ICF脊髓損傷恢復(fù)期簡明版的條目[4]，分別為身體結(jié)構(gòu)(S120脊髓和有關(guān)結(jié)構(gòu)、S430呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、S610泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu))和環(huán)境因素條目(e310直系親屬家庭、e340個人護(hù)理提供者和助手、e115個人日常生活用的用品和技術(shù)、e580衛(wèi)生的服務(wù)、體制和政策)，量表下載自ICF官網(wǎng)https://www.icf-core-sets.org/，最終組成37個條目的“ICF康復(fù)量表”。限定值評分從0～4分，其中0代表沒有障礙(如無，缺乏，微不足道)；1代表輕度障礙(如有一點，很低)；2代表中度障礙(如中等，一般)；3代表重度障礙(如很高，非常)；4代表完全障礙(如全部)；同時選項8代表沒有充分的信息確定損傷的嚴(yán)重性；選項9代表此類目不適用于該患者。②脊髓損傷常用評估量表：評定脊髓損傷神經(jīng)功能是幫助醫(yī)務(wù)人員提供針對性的康復(fù)治療及評價療效的重要依據(jù)。本研究采用美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)的脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)檢查表評估患者的感覺和運動功能，采用ASIA損傷分級評估患者的脊髓損傷程度[6]。采用Panjabi脊柱穩(wěn)定性量表評估TSCI患者術(shù)后脊柱核心穩(wěn)定機(jī)能[12]，改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index, MBI)評估患者的日常生活活動能力[7]；Berg平衡能力(Berg balance scale，BBS)評估平衡和移動能力[13]；SAS焦慮量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、SDS抑郁量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評估心理狀態(tài)[14]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對患者的基本信息和ICF各條目限定值的頻數(shù)進(jìn)行描述性分析。信度研究采用克朗巴赫α系數(shù)(Cronbach α)對各條目間平均一致程度進(jìn)行內(nèi)部一致性信度驗證[15]，數(shù)值大小代表信度高低，分別為0.0～0.2為微弱，0.21～0.40為弱，0.41～0.60為中度，0.61～0.80為高度，0.81～1.00為極強(qiáng)。效度研究采用Spearman相關(guān)系數(shù)表示校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。設(shè)定顯著性水平為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 主要功能障礙 為方便分析，本研究將ICF限定值為0～1分歸為無或輕微功能障礙，2～4分歸為明確功能障礙。本組TSCI恢復(fù)期患者主要身體功能障礙為：b640性功能、b280G痛覺、b455運動和耐受能力、b710關(guān)節(jié)活動能力、b620排尿功能；主要活動和參與障礙為：d660 幫助別人、d450G步行、d470 利用交通工具、d230 進(jìn)行日常事務(wù)、d540 穿著、d850 有報酬的就業(yè)、d455 到處移動、d520 護(hù)理身體各部等。在身體結(jié)構(gòu)領(lǐng)域突出障礙為S610泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、S430呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。在環(huán)境因素領(lǐng)域最主要的困難是e115個人日常生活用的用品和技術(shù)、e580衛(wèi)生的服務(wù)、體制和政策。見表2。

表2 TSCI患者主要功能障礙條目及頻次

2.2 內(nèi)部一致性分析 當(dāng)Cronbach α信度系數(shù)值大于0.8時，認(rèn)為量表的內(nèi)部一致性較好[16]。由表3可知ICF康復(fù)量表的總體內(nèi)部一致性是0.87，其中活動與參與、環(huán)境因素的一致性信度最優(yōu)，身體結(jié)構(gòu)領(lǐng)域最差(α<0.4)。

表3 脊髓損傷ICF康復(fù)量表中各個條目刪除后的克朗巴赫系數(shù)變化

由表4可知在刪除量表中任一項目后，脊髓損傷ICF康復(fù)量表的Chronbach's α系數(shù)在0.850～0.872，無特異性高值，但存在一些項-總計相關(guān)系數(shù)較低，提示刪除一些條目可以提升量表的總體可靠性，如刪除b130精力和驅(qū)力功能，b640性功能，d450步行。

表4 脊髓損傷ICF康復(fù)組合各項目刪除后的Cronbach's α值變化

2.3 效度分析 因ICF各領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)越高，代表相應(yīng)的功能障礙程度越重。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的身體功能與抑郁量表總分呈高度正相關(guān)(r=0.66,P<0.05)，與平衡能力呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.495,P<0.05)。身體結(jié)構(gòu)與平衡能力呈中度負(fù)相關(guān)，但無統(tǒng)計學(xué)差異(r=-0.488,P>0.05)?；顒优c參與和改良Barthel指數(shù)呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.74,P=0.002)。環(huán)境因素與脊柱穩(wěn)定性、改良Barthel指數(shù)呈低度相關(guān)，但無統(tǒng)計學(xué)差異(r<0.4,P>0.05)。見表5。

表5 ICF量表與臨床常用量表的相關(guān)系數(shù)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在臨床實踐中ICF康復(fù)量表具有患者接受度高的特點，ICF康復(fù)量表的條目內(nèi)容與TSCI患者的功能障礙訴求緊密相關(guān)，劉玉娟等[17]研究發(fā)現(xiàn)ICF康復(fù)組合條目可準(zhǔn)確地對脊髓損傷病人進(jìn)行功能評估。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)TSCI恢復(fù)期患者不僅存在泌尿和呼吸等系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷，運動、關(guān)節(jié)活動、排尿、性功能等基礎(chǔ)身體功能方面的障礙，還有穿衣、護(hù)理身體、步行等日?；顒永щy，以及在交通工具使用、有報酬就業(yè)等社會生活方面也存在問題，此外絕大部分患者缺乏使用日常生活用品和技術(shù)及醫(yī)療衛(wèi)生等有利環(huán)境。說明即使脫離了脊髓損傷急性期，TSCI患者在漫長的恢復(fù)期依然存在從身體結(jié)構(gòu)到身體功能、活動與參與、乃至所處環(huán)境因素等多層面的功能障礙。

通過Cronbach α信度系數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)ICF康復(fù)量表內(nèi)部一致性的總值達(dá)到0.87，說明該量表的整體可靠性良好，但子維度身體結(jié)構(gòu)信度系數(shù)小于0.4，說明身體結(jié)構(gòu)條目一致性欠佳。這與李琨等[18]在脊髓損傷護(hù)理相關(guān)ICF組合研究中發(fā)現(xiàn)體結(jié)構(gòu)領(lǐng)域的信度最低這一結(jié)果相一致。推測可能與該領(lǐng)域條目過少有關(guān)，需適當(dāng)增加一些能夠評估脊髓結(jié)構(gòu)損傷的條目。結(jié)果提示刪除b130精力和驅(qū)力功能、b640性功能、d450步行后整體一致性信度有所提升，結(jié)合具體條目得分，考慮可能與性功能、步行與脊髓損傷程度密切相關(guān)，其常導(dǎo)致差異很大的功能結(jié)局。首先，本組脊髓損傷患者ASIA為A級者占77.78%，而其余患者骶段感覺和運動功能保留。由于脊髓損傷后膀胱、括約肌、海綿體等失去上運動神經(jīng)支配而出現(xiàn)排尿和性功能障礙，給患者造成很大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[19]。其次，本組TSCI患者的損傷水平(頸段17.8%、胸段55.6%、腰骶段26.6%)對患者的步行功能和輔具方式影響較大，其中頸段和胸5以上水平損傷患者基本依賴輪椅移動，而胸髓6～12可依靠輔具完成治療性步行，而腰髓1～3可實現(xiàn)家庭功能性步行，自腰髓4以下患者可使用拐杖、矯形器甚至獨立實現(xiàn)社區(qū)功能性步行[19]。此外，還與指導(dǎo)語不夠完善有關(guān)，很多受試者由于受教育程度有限等原因不能很好地理解“精力和驅(qū)力功能”，導(dǎo)致假陰性現(xiàn)象較多。后期將通過進(jìn)一步完善指導(dǎo)語，以便受試者更好地理解。

本研究發(fā)現(xiàn)ICF康復(fù)量表與臨床常用量表存在不同程度的相關(guān)性。因為ICF各領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)越高，代表相應(yīng)的功能障礙越重。結(jié)果發(fā)現(xiàn)身體功能分?jǐn)?shù)與平衡能力呈中度正相關(guān)、抑郁量表呈高度負(fù)相關(guān)，提示身體功能障礙越重的TSCI患者也越多處于抑郁情緒狀態(tài)。而活動參與障礙越輕的患者其日常生活活動能力的表現(xiàn)越好。環(huán)境因素與其他量表相關(guān)性最差。這一結(jié)果同樣見于Chen S等學(xué)者的研究[2]，其發(fā)現(xiàn)ICF身體功能與患者的神經(jīng)功能損害存在密切相關(guān)性，活動參與領(lǐng)域與MBI呈高度負(fù)相關(guān)性，而環(huán)境因素領(lǐng)域與臨床常用量表的相關(guān)性最差，解釋可能與臨床量表缺乏TSCI患者所處環(huán)境的評估條目有關(guān)。既往的研究與我們的研究從另一方面共同說明了ICF有著其他量表不具備的信息優(yōu)勢，不僅涵蓋了身體功能、身體結(jié)構(gòu)的評估，還能反映患者的活動與參與能力和所處的環(huán)境優(yōu)劣[21]。ICF評估涵蓋多層面的特點，在臨床應(yīng)用時起到“抓大(整體功能)”、“放小(局部器官功能)”，有利于指導(dǎo)臨床康復(fù)治療[22]。

受時間和資金、人力有限等原因，本研究只開展了ICF康復(fù)量表的內(nèi)部一致性信度和校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的研究，上述研究在一定程度上可反映脊髓損傷患者在恢復(fù)期的功能障礙特點和共性問題，證實ICF康復(fù)量表適用于TSCI恢復(fù)期患者。我們在后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行評定者間信度、重測信度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度等量表信效度研究。

當(dāng)今中國康復(fù)服務(wù)質(zhì)量控制體系正在逐步建立，康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的評價是該體系的主要目標(biāo)之一[23]，ICF有利于促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的多學(xué)科溝通，管理康復(fù)進(jìn)程、設(shè)定康復(fù)目標(biāo)與功能評定[24]。本研究證實ICF康復(fù)量表能很好地反映脊髓損傷患者的功能狀況，具有可靠的內(nèi)部一致性信度，與臨床常用量表具有較好的關(guān)聯(lián)效度，可作為脊髓損傷患者的有效評估工具。以供臨床工作者使用ICF康復(fù)量表更好地實現(xiàn)患者評估與治療管理，盡可能的提高脊髓損傷患者的生活質(zhì)量[25]。