顧怡雯，舒錦

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中患者死亡率明顯下降，但是大多數(shù)患者存有后遺癥和并發(fā)癥，對其自身生活造成嚴(yán)重影響的同時，也對社會與家庭造成了負(fù)擔(dān)。吞咽障礙是腦卒中后較為常見的癥狀，所占的比重約為卒中患者的37%～78%，需進(jìn)行基礎(chǔ)的吞咽功能訓(xùn)練，最大限度地恢復(fù)吞咽功能，能夠有效降低吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量。2017年中國腦卒中康復(fù)治療指南指出對有吞咽障礙的患者建議應(yīng)用口輪匝肌訓(xùn)練、舌運動訓(xùn)練、增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運動訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練[1]。肌電生物反饋技術(shù)利用視覺、聽覺反饋信號進(jìn)行自我指導(dǎo)和訓(xùn)練，加強(qiáng)患者的主動參與意識，是近年來新興的一種行為療法。本研究旨在探討表面肌電生物反饋與神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月～2019年12月于我科就診的腦卒中后吞咽障礙患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診為腦卒中[2]；年齡65～80歲，性別不限；病程2周～1個月；首次出現(xiàn)吞咽困難，洼田飲水試驗為3～5級；沒有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，可以配合檢查和治療；簡易精神狀態(tài)評價量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評分≥21分；患者及家屬對研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定者；合并感染發(fā)熱或嚴(yán)重心肺疾病者；使用心臟起搏器者；合并惡性腫瘤者；合并癲癇或精神疾病者。將入選患者按照入院順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練組(A組)，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練組(B組)，表面肌電生物反饋聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練組(C組)，每組40名患者。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號：SHJABY20180218)。

1.2 方法 3組均進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，B組在此基礎(chǔ)上增加神經(jīng)肌肉電刺激治療，C組在此基礎(chǔ)上增加表面肌電生物反饋治療。

1.2.1 基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練 ①吞咽功能訓(xùn)練：強(qiáng)化和協(xié)調(diào)口腔、頸部、顏面部肌力，進(jìn)食訓(xùn)練，保持后傾狀態(tài)，頸屈曲利于引起咽反射，食物易進(jìn)入，選用流質(zhì)或半流質(zhì)食物，注意吞咽技巧及進(jìn)食環(huán)境，每次20min。感覺促進(jìn)訓(xùn)練：冰鹽水棉棒刺激咽喉部，然后做空吞咽動作每次10min。上述康復(fù)訓(xùn)練每天1次，每周5次，治療3個月。②神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)治療[3]：儀器為KWD-808脈沖治療儀,患者取坐位，將2塊主電極分別放置于舌骨上緣、舌骨與下頜連線中點，參考電極放置于以兩電極連線為底邊的等邊三角形頂點，設(shè)置該治療儀為雙通道,脈沖寬度為700ms,頻率30～80Hz,刺激強(qiáng)度5～11mA，治療時間20min/次，1次/d，每周5次，治療3個月。③表面肌電生物反饋(Surface electromyogram biofeedback，sEMGBF)治療[4]：使用的儀器為諾誠MyoMove-COW表面肌電圖儀，在電極安置之前使用乙醇脫脂對患者皮膚進(jìn)行消毒，將電極放置在患者舌骨上肌群，將參考電極臨近測試電極放置，記錄測量的電信號。在吞咽訓(xùn)練方面，吞咽適量水或者唾液，第一步，保持患者坐立位，處于放松狀態(tài)，感受與吞咽相關(guān)的肌肉群狀態(tài)；第二步，患者保持自然連續(xù)吞咽狀態(tài)，持續(xù)5～10次，間隔10s，根據(jù)電刺激的電信號，為患者設(shè)置自然吞咽目標(biāo)，堅持訓(xùn)練；第三步，用力吞咽訓(xùn)練，在完成自然吞咽目標(biāo)的建立之后，適當(dāng)增加電信號目標(biāo)峰值，直至增加至150%。每次持續(xù)10～15min，并結(jié)合患者身體等方面情況來進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。1次/d，每周5次，治療3個月。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①洼田飲水試驗[5]?；颊咴谧粻顟B(tài)下飲用30ml常溫水，觀察全部飲完的情況和時間。1級：順利1次飲完；2級：分2次飲完，無嗆咳、停頓；3級：能1次飲完，但有嗆咳；4級：分2次飲完，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能完全飲完。②臨床療效。痊愈：吞咽困難消失，飲水試驗評定1級；顯效：吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2個級別；好轉(zhuǎn)：吞咽困難改善，飲水試驗評定提高1個級別；無效：吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定無變化。總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)。③表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)檢查。檢測儀器為肌電生物反饋儀，患者端坐位，將電極置于頦下肌群(下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌骨肌)肌腹處，電極中點略低于舌骨，測試電極指向下頜，參考電極指向喉部。患者吞咽5ml流質(zhì)食物，記錄頦下肌群肌電信號(平均波幅、吞咽時限)，檢測3次取平均值。④標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[6]。SSA評分包括3個部分，臨床檢查包括意識、呼吸、喉功能、咽反射等，總分8～23分；囑患者吞咽5ml共3次，觀察有無喉運動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴，及吞咽后喉功能等情況，總分5～11分；若上述檢查無異常，讓患者吞咽60ml水，觀察吞咽所需時間、有無咳嗽等，總分5～12分。SSA量表得分范圍18～46分，得分越高則吞咽功能越差。⑤吞咽相關(guān)生活質(zhì)量量表(Swallowing Quality-of-Life Questionnaire，SWAL-QOL)[7]。SWAL-QOL評分包括進(jìn)食時間、心理健康、疲勞等11個維度44個條目，每個條目分5個等級進(jìn)行評分，由差至好依次記1～5分，總分越高則生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 3組患者洼田飲水試驗分級比較 與治療前比較，3組患者治療后洼田飲水試驗分級均有所改善(P<0.05)，且治療后B組、C組兩組洼田飲水試驗分級改善均優(yōu)于A組(P<0.05)，而治療后B組和C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 3組患者洼田飲水試驗分級比較 例，%

2.2 3組患者臨床療效比較 A、B、C組臨床總有效率比較，C組高于B組，B組高于A組，3組之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者臨床療效比較 例，%

2.3 3組患者sEMG檢測結(jié)果比較 治療3個月后，3組患者sEMG平均波幅較治療前升高，吞咽時限較治療前縮短(P<0.05)；3組患者治療后的sEMG平均波幅和吞咽時限比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，C組患者sEMG平均波幅高于、吞咽時限短于B組和A組，且B組sEMG平均波幅高于、吞咽時限短于A組(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者sEMG檢測結(jié)果比較

2.4 3組患者吞咽功能、生活質(zhì)量比較 治療3個月后，3組患者SSA評分較治療前降低，SWAL-QOL評分較治療前升高(P<0.05)；治療后3組間SSA評分、SWAL-QOL評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，C組患者SSA評分低于、SWAL-QOL評分高于B組和A組，且B組SSA評分低于、QOL評分高于A組(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者吞咽功能、生活質(zhì)量比較 分，

3 討論

吞咽是各個器官相互協(xié)調(diào)配合的復(fù)雜運動過程，咽喉部舌骨上肌群的強(qiáng)力收縮功能可保證食物順利進(jìn)入食管內(nèi)，若其收縮力量不足則易導(dǎo)致食物無法進(jìn)入食管，導(dǎo)致吞咽困難和誤吸發(fā)生。吞咽困難是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一，其功能喪失的恢復(fù)與神經(jīng)系統(tǒng)損傷的自我修復(fù)和外界康復(fù)干預(yù)密切相關(guān)，既往研究認(rèn)為早期予以針對性的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練可使得吞咽功能得到不同程度的改善[8]。吞咽訓(xùn)練根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元重塑原理，通過口唇、舌肌的主動及被動運動促進(jìn)吞咽和構(gòu)音器官的血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，同時反復(fù)訓(xùn)練有利于正常吞咽模式形成，建立新的傳導(dǎo)通路，盡可能恢復(fù)吞咽功能[9]。

相關(guān)文獻(xiàn)表明[10]，吞咽肌群肌力減弱、吞咽啟動困難、吞咽時序錯亂是腦卒中后吞咽障礙的核心問題?；A(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練可提升咽喉部吞咽肌肌力和感覺，但不能有效糾正咽喉部肌肉協(xié)調(diào)收縮異常，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)果不理想或效率低下，因此需配合其他治療手段提高康復(fù)療效。人體吞咽肌群成分中有Ⅰ型肌纖維和較多的Ⅱ型肌纖維，基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練僅能促進(jìn)Ⅰ型肌纖維收縮，而神經(jīng)肌肉電刺激則通過對神經(jīng)、肌肉的去極化，同時刺激Ⅰ型、Ⅱ型肌纖維收縮，使得吞咽肌群肌力和收縮異常均得到有效改善[11]。此外，反復(fù)刺激喉部吞咽肌群可促使大量興奮性電信號傳入高級吞咽中樞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性強(qiáng)，接受到興奮信號后會發(fā)出傳出信號，反復(fù)多次刺激后有助于吞咽運動反射弧的重建，逐步解決吞咽啟動困難的問題[12]。神經(jīng)肌肉電刺激通過反復(fù)多次刺激加強(qiáng)反射弧作用，達(dá)到治療目的，但患者被動接受刺激缺乏主動性，故康復(fù)較為緩慢。表面肌電生物反饋指通過測量、放大肌電信號，將電活動轉(zhuǎn)化為視覺或聽覺信號的方式，使患者直觀地了解自身肌肉功能的變化情況，此技術(shù)結(jié)合了生理治療和心理干預(yù)，有利于運動的再學(xué)習(xí)[13]。反復(fù)的肌電生物反饋訓(xùn)練通過對大腦皮層的重復(fù)刺激形成條件反射，建立吞咽反射弧，促進(jìn)吞咽功能改善，且能夠充分調(diào)動患者的主觀能動性，增加其對于疾病康復(fù)的信心[14]。

吞咽動作相關(guān)的肌肉復(fù)雜運動在臨床上難以直接觀察，可通過表面電極監(jiān)測相關(guān)肌肉活動，為患者提供反映肌肉收縮力量和時序的視覺信息。本研究結(jié)果顯示，3組患者治療后sEMG平均波幅較治療前升高，吞咽時限較治療前縮短，組間比較發(fā)現(xiàn)表面肌電生物反饋治療對患者的改善效果最佳。分析原因認(rèn)為，表面肌電生物反饋通過肌電聲音、波形反饋或語言提示等方式促進(jìn)吞咽肌群肌力和協(xié)調(diào)性的提高，幫助吞咽運動反饋環(huán)路恢復(fù)[15]。洼田飲水試驗和SSA評分是檢查患者吞咽功能的常用方法，本研究結(jié)果證實表面肌電生物反饋聯(lián)合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練對吞咽障礙的治療效果最佳，改善吞咽功能的效果最好。此外，采取SWAL-QOL評分對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，也得到同樣的結(jié)論，表面肌電生物反饋對生活質(zhì)量的改善效果優(yōu)于神經(jīng)肌肉電刺激。

綜上所述，表面肌電生物反饋與神經(jīng)肌肉電刺激治療均可顯著改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能和生活質(zhì)量，其中表面肌電生物反饋的療效優(yōu)于神經(jīng)肌肉電刺激，適宜在臨床推廣應(yīng)用。