孫良文，余文男，韋春霞，劉淼，盧敏，段強(qiáng)，覃東，黃肖群

腦卒中后非癡呆型認(rèn)知障礙(post-strokecognitive impairment no dementia，PSCIND)發(fā)病率高[1]，進(jìn)展為腦卒中后癡呆(post-stroke dementia，PSD)的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]，不僅制約患者整體康復(fù)而且給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。腦卒中康復(fù)的目標(biāo)是幫助患者回歸家庭、社區(qū)生活，堅(jiān)持康復(fù)以盡可能降低殘疾程度已成為醫(yī)學(xué)共識(shí)，但是由于目前醫(yī)療資源有限，多數(shù)腦卒中患者出院后往往得不到規(guī)范合理的康復(fù)治療，因此，能保證出院患者進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)的家庭康復(fù)對(duì)社區(qū)居住恢復(fù)期腦卒中患者則顯得極為必要。豐富環(huán)境(enriched environment，EE)作為一種簡(jiǎn)便有效的新型康復(fù)治療手段，通過(guò)豐富居住條件以提供充分的多感官刺激以及更多的交流機(jī)會(huì)，可以促進(jìn)感覺(jué)、認(rèn)知及行為能力的改善[3]。以此理念為基礎(chǔ)，本研究通過(guò)遠(yuǎn)程家庭康復(fù)指導(dǎo)治療社區(qū)居住腦卒中后非癡呆型認(rèn)知障礙患者，對(duì)其認(rèn)知功能、焦慮抑郁情緒及工具性日常生活能力均有積極影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年10月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中恢復(fù)期患者83例，根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》及《中國(guó)腦出血診治指南2014》[4-5]，并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)為首次卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后非癡呆型認(rèn)知障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分：文盲≤20分，小學(xué)文化水平≤23分，中學(xué)及以上文化水平≤27分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)分<26分[1,6]，能配合康復(fù)評(píng)定及治療；出院時(shí)病情穩(wěn)定，無(wú)其他影響認(rèn)知功能的病史；病程6個(gè)月以?xún)?nèi)；年齡55～85歲；出院時(shí)輔助或自主步行、日常生活部分自理，功能性步行分級(jí)(functional ambulation category scale，F(xiàn)AC)評(píng)級(jí)≥3級(jí)，Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評(píng)分>60分；患者家屬或陪護(hù)人員可以通過(guò)手機(jī)或電腦登錄網(wǎng)絡(luò)配合康復(fù)治療進(jìn)程；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有明顯認(rèn)知功能障礙或精神障礙；合并可能影響訓(xùn)練的疾病等；既往腦血管病或其他疾病而影響認(rèn)知功能；合并言語(yǔ)、視聽(tīng)覺(jué)障礙或交流困難，影響評(píng)估與治療；家屬或陪護(hù)人員不能正確使用手機(jī)或電腦登錄網(wǎng)絡(luò)；不能?chē)?yán)格遵醫(yī)囑或退出或不能完成隨訪(fǎng)；因病情變化不宜繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療者。符合標(biāo)準(zhǔn)患者83例(其中男48例，女35例)，中途退出6例，隨訪(fǎng)脫落9例，最終入選68例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者隨機(jī)分為觀(guān)察組35例和對(duì)照組33例，2組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組出院前給予常規(guī)康復(fù)宣教及定期門(mén)診康復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括：用藥指導(dǎo)、良肢位指導(dǎo)、肢體活動(dòng)功能訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、心理及飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。門(mén)診康復(fù)指導(dǎo)每?jī)芍苤辽?次。觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加基于豐富環(huán)境理念的遠(yuǎn)程家庭康復(fù)指導(dǎo)，內(nèi)容包括但不局限于：①視覺(jué)、觸覺(jué)刺激：指導(dǎo)提供具有吸引性及多樣化的視覺(jué)刺激，鼓勵(lì)患者積極接觸、認(rèn)識(shí)周?chē)沫h(huán)境及物品，房間內(nèi)布置各類(lèi)書(shū)籍、報(bào)刊及電視影像等資料，患者根據(jù)家屬的安排進(jìn)行閱讀或觀(guān)看，并進(jìn)行講解指導(dǎo)，每次20min，每周1～2次。②聽(tīng)覺(jué)刺激：適當(dāng)進(jìn)行各種聲音刺激，根據(jù)患者喜好，播放各類(lèi)型音樂(lè)及歌曲，以輕松歡快類(lèi)為主，鼓勵(lì)跟唱、表演，15～20min/次，每周至少2次。③嗅覺(jué)、味覺(jué)刺激：根據(jù)患者個(gè)體飲食習(xí)慣適當(dāng)變換不同氣味、口味飲食。④社會(huì)交往：每天組織不同話(huà)題，鼓勵(lì)患者多與家屬、鄰居朋友及其他人員進(jìn)行交流，包括對(duì)話(huà)、肢體語(yǔ)言、書(shū)寫(xiě)等，每次20min，每周至少1次，每次1個(gè)話(huà)題，循序漸進(jìn)，由簡(jiǎn)到難，輔助或陪同購(gòu)物、記賬，參與力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，陪同逛公園、拜訪(fǎng)親朋鄰居等，每周至少1次。將干預(yù)組陪護(hù)人員組群管理，不定期向群組發(fā)送康復(fù)相關(guān)知識(shí)，由康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師制定每周訓(xùn)練內(nèi)容，陪護(hù)人員及患者同時(shí)在場(chǎng)時(shí)通過(guò)手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)每周指導(dǎo)一次，并查看患者康復(fù)訓(xùn)練狀況，了解患者功能、心理情況，將指導(dǎo)性意見(jiàn)反饋給患者及陪護(hù)人員，每月至少門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估一次，根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整方案[7-9]。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 出院前、出院后第1個(gè)月和第3個(gè)月分別采用MoCA量表評(píng)估患者的認(rèn)知功能。通過(guò)綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒測(cè)定表(hospital anxiety and depression scale，HAD)評(píng)價(jià)患者焦慮、抑郁心理情緒，量表中7項(xiàng)屬于焦慮相關(guān)因子(HAD-A)，另7項(xiàng)屬于抑郁相關(guān)因子(HAD-D)，每項(xiàng)得分0～3分，0～7分為正常，8～10分為輕度焦慮/抑郁，11～14分為中度焦慮/抑郁，15～21分為重度焦慮/抑郁。出院后第1個(gè)月、第3個(gè)月分別采用社會(huì)活動(dòng)功能問(wèn)卷(functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ)評(píng)價(jià)患者工具性日常生活能力，F(xiàn)AQ問(wèn)卷內(nèi)容包括10項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為0～3分，共4個(gè)等級(jí)，0分：正?；驈奈醋鲞^(guò)，但能做；1分：困難但可單獨(dú)完成或從未做；2分：需要幫助；3分：完全依賴(lài)他人；滿(mǎn)分30分，分?jǐn)?shù)越低，提示社區(qū)生活功能性活動(dòng)越獨(dú)立，得分越高提示獨(dú)立性越差。FAQ總分<5為正常，即表明患者的工具性日常生活能力可自理；總分≥5為異常，表明不能自理。出院前及出院3個(gè)月后分別評(píng)估事件相關(guān)電位P300潛伏期、波幅，采用丹麥產(chǎn)丹迪Keypoint肌電圖與誘發(fā)電位儀進(jìn)行P300檢測(cè)。檢測(cè)前向患者解釋檢測(cè)目的及相關(guān)要求，檢測(cè)時(shí)患者取坐位、全身放松，保持清醒并注意力集中，參照國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)10/20系統(tǒng)電極配位法，將記錄電極置于中央中線(xiàn)點(diǎn)部位(Cz區(qū))，雙耳后乳突下緣放置參考電極，地線(xiàn)置于腕部，電極與皮膚間阻抗<5KΩ，分析時(shí)間為100ms，靈敏度為5μV。選用Oddball聽(tīng)覺(jué)刺激模式，靶刺激聲音與非靶刺激聲音無(wú)規(guī)律交替出現(xiàn)，其中靶刺激為高頻短音，出現(xiàn)概率為20%，非靶刺激為低頻短音，出現(xiàn)概率為80%，總疊加次數(shù)為200次，記錄分析靶刺激引出的P300潛伏期及波幅。

2 結(jié)果

2組患者干預(yù)前MoCA、HAD-A、HAD-D、FAQ評(píng)分及P300潛伏期、波幅比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院后第1個(gè)月、3個(gè)月觀(guān)察組患者M(jìn)oCA評(píng)分均明顯高于出院前(均P<0.01)，且同時(shí)間點(diǎn)組間比較，觀(guān)察組MoCA評(píng)分均更高于對(duì)照組(均P<0.05)；出院后3個(gè)月，2組患者M(jìn)oCA評(píng)分較出院后1個(gè)月均明顯提高(均P<0.01)。

出院后第1個(gè)月、3個(gè)月觀(guān)察組患者HAD-A和HAD-D評(píng)分均明顯低于出院前(均P<0.01)，出院后3個(gè)月，2組患者HAD-A、HAD-D及FAQ評(píng)分較出院后1個(gè)月比較均明顯降低(均P<0.01)；出院后1個(gè)月，觀(guān)察組FAQ評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，但2組間HAD-A和HAD-D評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院后3個(gè)月，觀(guān)察組HAD-A、HAD-D及FAQ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。出院后3個(gè)月，2組患者P300潛伏期較出院前明顯縮短(均P<0.01)，波幅明顯增大(均P<0.01)，且觀(guān)察組P300潛伏期較對(duì)照組更短(P<0.01)，波幅較對(duì)照組更大(P<0.05)。見(jiàn)表2～6。

表2 2組患者出院前后MoCA評(píng)分比較 分，

表3 2組患者出院前后HAD-A評(píng)分比較 分，

表4 2組患者出院前后HAD-D評(píng)分比較 分，

表5 2組患者出院后FAQ評(píng)分比較 分，

表6 2組患者出院前后P300潛伏期和波幅比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，出院1個(gè)月、3個(gè)月后觀(guān)察組患者M(jìn)oCA、HAD及FAQ評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，出院后第3個(gè)月觀(guān)察組P300潛伏期、波幅明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明基于豐富環(huán)境理念的遠(yuǎn)程家庭康復(fù)可以改善腦卒中非癡呆型認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能及焦慮抑郁情緒，有利于提高其工具性日常生活能力。

遠(yuǎn)程家庭康復(fù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)的延續(xù)，通過(guò)遠(yuǎn)程通信技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)患遠(yuǎn)程溝通交流、方便居家康復(fù)治療，不僅可以使患者獲得更為便利的康復(fù)治療，還使社會(huì)醫(yī)療資源得到充分利用，既往研究也發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程家庭康復(fù)有利于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能的改善[10]。豐富環(huán)境可以提供充分的多感官刺激，這些對(duì)腦可塑性及行為改善均具有重要作用，有利于促進(jìn)感覺(jué)、認(rèn)知及行為能力提高。豐富環(huán)境的兩大重要特征是環(huán)境的復(fù)雜性與環(huán)境的新穎性。本研究基于豐富環(huán)境理念，設(shè)計(jì)了符合腦卒中非癡呆型認(rèn)知障礙患者的家庭康復(fù)方案，通過(guò)環(huán)境反饋給人的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)、動(dòng)覺(jué)等多感官刺激，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀(guān)能動(dòng)性，加強(qiáng)患者與家庭、社會(huì)的相融，讓患者出院后認(rèn)知功能可以繼續(xù)得到訓(xùn)練，出院3個(gè)月后觀(guān)察組MoCA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明豐富環(huán)境的家庭康復(fù)有利于腦卒中后非癡呆型認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。事件相關(guān)電位P300是重要的反映認(rèn)知功能的客觀(guān)腦神經(jīng)電生理指標(biāo)，P300潛伏期主要反映大腦對(duì)外界刺激進(jìn)行辨認(rèn)、識(shí)別處理的速度，P300波幅則主要反映大腦對(duì)外界信息的感知能力及信息加工時(shí)有效動(dòng)用大腦資源的程度[11-12]，研究結(jié)果顯示，出院后3個(gè)月，2組患者P300潛伏期均不同程度縮短，P300波幅均不同程度升高，觀(guān)察組P300潛伏期、波幅明顯優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步印證了門(mén)診康復(fù)及豐富環(huán)境的家庭康復(fù)均有利于社區(qū)居住腦卒中非癡呆型認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的改善，并且豐富環(huán)境的家庭康復(fù)指導(dǎo)療效較顯著。既往研究也發(fā)現(xiàn)，豐富環(huán)境干預(yù)可以改善腦卒中后認(rèn)知障礙，其機(jī)制與海馬神經(jīng)突觸可塑性相關(guān)，而且豐富環(huán)境可以誘導(dǎo)腦損傷周邊區(qū)腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[3,13-14]。

豐富環(huán)境干預(yù)作為物理性刺激和社會(huì)性刺激的復(fù)合體，是一種有利于患者適應(yīng)情境、改善心理情緒的心理干預(yù)手段，家庭及社會(huì)交往等可以有效改善患者的緊張焦慮及抑郁情緒，音樂(lè)療法可以通過(guò)聽(tīng)覺(jué)刺激大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，進(jìn)而調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)，提高皮層神經(jīng)興奮性，減弱患者對(duì)外界的負(fù)面感受，喚起患者的愉快思想及情感，另外，音樂(lè)可以刺激大腦皮質(zhì)，通過(guò)神經(jīng)中樞使人體分泌多種激素和神經(jīng)遞質(zhì)等，改善患者的情緒狀態(tài)，提高其認(rèn)知功能及社會(huì)參與度[15-16]。本研究倡導(dǎo)積極的家庭、社會(huì)支持，鼓勵(lì)音樂(lè)療法貫穿治療始終，研究表明出院后3個(gè)月，觀(guān)察組HAD-A和HAD-D評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明豐富環(huán)境的家庭康復(fù)干預(yù)有利于緩解患者的焦慮抑郁情緒。

工具性日常生活活動(dòng)能力是患者在家庭和社區(qū)環(huán)境中獨(dú)立生活的能力，反映了其家庭和社區(qū)生活質(zhì)量。社會(huì)功能問(wèn)卷(functional activities questionnaire, FAQ)是社區(qū)老年人認(rèn)知功能及工具性日常生活活動(dòng)能力常用的評(píng)估措施之一。本研究遠(yuǎn)程家庭康復(fù)模式以家庭為單位，強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)人全程參與康復(fù)治療各個(gè)環(huán)節(jié)，給予指導(dǎo)或提供部分幫助，保證康復(fù)治療安全性，并積極與患者溝通交流；同時(shí)，康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師每周通過(guò)手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)指導(dǎo)、制定康復(fù)計(jì)劃，并督導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練狀況、對(duì)家屬進(jìn)行康復(fù)教育，將指導(dǎo)性意見(jiàn)反饋給患者及陪護(hù)人員，有助于康復(fù)治療方案的實(shí)施并保證康復(fù)療效。另外，以豐富環(huán)境理念為基礎(chǔ)，多感官刺激有益于患者身心全面康復(fù)，促進(jìn)患者適應(yīng)家庭、社區(qū)生活環(huán)境，逐步強(qiáng)化社區(qū)功能性活動(dòng)，如購(gòu)物、乘坐交通工具、管理財(cái)務(wù)、社交等，提高患者家庭和社區(qū)生活的獨(dú)立能力，幫助患者融入家庭、社區(qū)，體現(xiàn)其家庭、社會(huì)價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院3個(gè)月后，觀(guān)察組FAQ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明豐富環(huán)境干預(yù)組患者的社區(qū)日常生活能力相對(duì)更獨(dú)立，提高了患者的主觀(guān)能動(dòng)性。既往研究也發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程家庭康復(fù)指導(dǎo)有利于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的提高[17-18]，而豐富環(huán)境干預(yù)過(guò)程與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，多感覺(jué)整合有利于大腦神經(jīng)可塑性，促使神經(jīng)元樹(shù)突變化及大腦各種支持細(xì)胞增殖、修復(fù)，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)感覺(jué)輸入的反應(yīng)，有利于改善平衡功能，從而進(jìn)一步提高患者日常生活能力[8,19]。

綜上，本研究表明基于豐富環(huán)境理念采用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)的遠(yuǎn)程家庭康復(fù)指導(dǎo)有利于改善社區(qū)居住腦卒中非癡呆型認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能、焦慮抑郁情緒及工具性日常生活能力，而且治療方便易行、安全有效，有利于社會(huì)醫(yī)療資源充分利用，值得臨床推廣。