楊贇瀅 袁萍 李梅 蔣莉 洪思琦

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/認(rèn)知發(fā)育與學(xué)習(xí)記憶障礙轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014）

脊髓性肌萎縮癥（spinal muscular atrophy，SMA）是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的致死性神經(jīng)遺傳性疾病，是由位于5q11-13的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活（survival motor neuron，SMN）基因突變所致，該病為常染色體隱性遺傳，人群發(fā)病率為1/6 000～1/10 000，人群攜帶率為1/40～1/60［1］。SMA以進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能下降為主要表現(xiàn)。近年來(lái)隨著基因修復(fù)、基因替代治療藥物的逐步應(yīng)用，SMA傳統(tǒng)的發(fā)展軌跡正在被改變［2］。本研究擬對(duì)重慶及周邊地區(qū)SMA患兒的自然病史進(jìn)行總結(jié)，為進(jìn)一步開展SMA的綜合管理、基因治療及基因修飾治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2011年6月至2019年1月我院收治的117例SMA患兒資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）就診年齡≤18歲者；（2）SMN1基因異常者；（3）未接受基因修飾治療者；（4）完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整者；（2）生存隨訪缺失者。所有患兒按照《脊髓性肌萎縮癥多學(xué)科管理專家共識(shí)》［3］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷及分型。

本研究已獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［（2020）年倫審（研）第（120）號(hào)］。

1.2 資料收集

收集SMA患兒的臨床資料：（1）流行病學(xué)及人口學(xué)資料；（2）臨床癥狀及體征；（3）SMN1基因檢測(cè)結(jié)果（采用實(shí)時(shí)熒光探針定量PCR法）；（4）門診或電話隨訪生存現(xiàn)狀，隨訪時(shí)間截至生命終點(diǎn)或2020年2月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（IQR）］或中位數(shù)（范圍）表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)并進(jìn)行組間兩兩比較。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，組間兩兩比較采用χ2分割法。采用Kaplan-Meier分析1型SMA患兒的生存狀態(tài)，生存率比較采用log-rank檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響1型SMA患兒生存狀態(tài)的因素。χ2分割法檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床表現(xiàn)

117例SMA患兒中，1型62例（53.0%），2型45例（38.5%），3型10例（8.5%），男女比=1.4∶1，門診確診占69.2%（81/117），住院確診占30.8%（36/117）。患兒來(lái)自重慶41.9%（49/117）、四川35.9%（42/117）、貴州12.0%（14/117）、云南3.4%（4/117）及其他地區(qū)6.8%（8/117）。1型SMA起病、就診、確診年齡均早于2、3型SMA（P<0.05）。1型SMA就診時(shí)間窗（起病年齡至就診年齡）短于2、3型SMA（P<0.05）。各型性別構(gòu)成比、確診時(shí)間窗（就診年齡至確診年齡）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

85.5%（100/117）的SMA患兒因肌無(wú)力首次就診，14.5%（17/117）因肺炎首次就診，后者多見(jiàn)于1型SMA（P<0.05）。所有SMA患兒均有肌張力減低、腱反射消失、運(yùn)動(dòng)里程碑發(fā)育落后，其中1型SMA均不能獨(dú)坐，2型不能獨(dú)站，3型可獨(dú)走、隨年齡增長(zhǎng)行走能力逐步下降。SMA患兒還可出現(xiàn)抬頭無(wú)力（47.9%，56/117）、脊柱側(cè)彎（35.7%，41/115）、下肢關(guān)節(jié)攣縮（29.1%，34/117）、進(jìn)食費(fèi)力（21.4%，25/117）、哭聲無(wú)力（18.8%，22/117）等。抬頭無(wú)力、哭聲無(wú)力、進(jìn)食費(fèi)力多見(jiàn)于1型SMA（P<0.05），2型SMA脊柱側(cè)彎和下肢關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率高于1型（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 117例SMA臨床資料的比較

2.2 SMN1基因檢測(cè)結(jié)果

117例SMA患兒均為SMN1基因純合缺失。7號(hào)外顯子純合缺失者68.4%（80/117），7、8號(hào)外顯子純合缺失者30.8%（36/117），8號(hào)外顯子純合缺失者0.8%（1/117）。SMN1基因缺失類型在各型SMA中的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.742，P=1.000）。

2.3 預(yù)后

中位隨訪時(shí)間為20.5個(gè)月（范圍：3.0～50.7個(gè)月），隨訪期間死亡53例（45.3%），其中1型SMA 52例（98%，52/53），中位死亡年齡為6月齡（范圍：1月齡至6歲）；2型SMA死亡1例（2%，1/53），死亡年齡6歲；3型SMA無(wú)死亡病例。死亡原因均為重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭。隨訪過(guò)程中所有患兒均有運(yùn)動(dòng)能力倒退，7例2型SMA有一過(guò)性運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)步，中位發(fā)生年齡為41月齡（范圍：2歲3月齡至4歲7月齡）。至隨訪終點(diǎn)，所有2型SMA患兒均未能獨(dú)走，1例已不能獨(dú)坐；3型SMA患兒中1例已失去行走能力，9例有行走能力下降。

各型SMA 6年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=90.592，P<0.001），兩兩比較發(fā)現(xiàn)1型SMA 6年生存率低于2型SMA（χ2=75.315，P<0.001）和3型SMA（χ2=19.773，P<0.001），2型和3型SMA 6年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.304，P=0.581），見(jiàn)圖1。1型SMA患兒在生后6個(gè)月、1年、2年、3年、4年、5年、6年生存率分別為53%±6%、28%±6%、21%±5%、17%±5%、15%±5%、15%±5%、10%±5%，而2、3型SMA在生后6個(gè)月至5年各時(shí)間點(diǎn)均無(wú)死亡，生后6年生存率分別為96%±4%、100%±0%。

圖1 不同類型SMA患兒的Kaplan-Meier生存分析圖

2.4 1型SMA 6年生存率的危險(xiǎn)因素

對(duì)62例1型SMA生存狀況進(jìn)行Kaplan-Meier單因素分析，結(jié)果顯示，起病年齡≤3月齡、肺炎為首發(fā)癥狀、抬頭無(wú)力可影響1型SMA 6年生存率（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 62例1型SMA Kaplan-Meier單因素分析

表2 （續(xù)）

進(jìn)一步行多因素Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)起病年齡≤3月齡、肺炎為首發(fā)癥狀、抬頭無(wú)力是影響1型SMA 6年生存率的危險(xiǎn)因素（分別OR=1.976、2.594、8.522，P<0.05），其死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，見(jiàn)表3。

表3 1型SMA患兒生存時(shí)間的多因素Cox回歸分析

3 討論

SMA是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的致死性神經(jīng)遺傳性疾病。SMN1基因的缺失使SMN蛋白合成減少、脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，導(dǎo)致患兒的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行性下降，最終喪失運(yùn)動(dòng)功能。臨床上根據(jù)起病年齡及能夠?qū)崿F(xiàn)的最大運(yùn)動(dòng)功能將其分為4型，兒童主要為1～3型［3］。

本研究中1型SMA就診時(shí)間窗明顯短于2、3型，與Cao等［4］報(bào)道一致，考慮為1型SMA起病更早、更重，更容易被早期識(shí)別及診治，2、3型SMA臨床表現(xiàn)不典型、進(jìn)展相對(duì)緩慢，容易被延誤診斷。文獻(xiàn)報(bào)道SMA確診多在三級(jí)甲等醫(yī)院［4］，本研究中所有SMA均在我院確診，確診前曾輾轉(zhuǎn)于各基層醫(yī)院，因此提高基層醫(yī)生對(duì)SMA識(shí)別能力，對(duì)減少SMA誤診、漏診非常重要。

本研究中少數(shù)1型SMA患兒因肺炎首次就診，肺炎易反復(fù)且遷延不愈，最終確診為SMA。因此，當(dāng)患兒反復(fù)發(fā)生遷延性肺炎，且四肢松軟、運(yùn)動(dòng)里程碑落后時(shí)，臨床應(yīng)警惕SMA的可能。2型SMA較1型SMA更容易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、關(guān)節(jié)攣縮，宜早期進(jìn)行骨科評(píng)估及干預(yù)［5］。文獻(xiàn)報(bào)道SMA還可累及心血管、消化、代謝、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育等多個(gè)系統(tǒng)［6-7］。因此，對(duì)于SMA患兒臨床上應(yīng)予以全面評(píng)估和系統(tǒng)管理。

SMN1基因檢測(cè)是診斷SMA的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。本研究通過(guò)實(shí)時(shí)熒光探針定量PCR法行SMN1基因檢測(cè)，SMN1基因純合缺失率100%，7號(hào)（伴或不伴8號(hào)）外顯子純合缺失占99.1%，與王旻晉等［9］報(bào)道一致。既往報(bào)道中SMN1基因多以7號(hào)和8號(hào)外顯子純合缺失為主［10］，本研究中7號(hào)外顯子純合缺失最為常見(jiàn)，可能與地域差異及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)有關(guān)。本研究中僅有1例8號(hào)外顯子純合缺失，該患兒為2月齡男性，以肌無(wú)力起病、進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能倒退，5月齡死亡，臨床經(jīng)過(guò)符合1型SMA表現(xiàn)，李鴻等［11］有類似報(bào)道，但8號(hào)外顯子的致病性及作用機(jī)制尚不清楚。SMN2基因與SMN1基因同源，SMN2基因的拷貝數(shù)可能與SMA的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)［12-14］，由于本研究為回顧性研究，限于當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)條件及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，未能進(jìn)行SMN2基因拷貝數(shù)檢測(cè)。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，1型SMA患兒生后1年、2年、5年生存率僅為28%±6%、21%±5%、15%±5%，低于德國(guó)、美國(guó)、我國(guó)北方及香港地區(qū)的1年、2年、5年生存率（36.9%～50.0%、30.8%～40.0%、24.6%～29.3%）［15-18］，后者較高的生存率可能與家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持有關(guān)［15］。本研究中所有SMA患兒均未接受基因修飾治療，地處經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西南地區(qū)，各型SMA患兒大多未能堅(jiān)持規(guī)律隨訪及康復(fù)，且均無(wú)家庭呼吸機(jī)的使用，因此本研究中SMA的病死率更接近SMA的自然病死率。

本研究中1型SMA中位死亡年齡為7月齡，較國(guó)內(nèi)外報(bào)道的8.0～13.5月齡［12，17，19］稍早。重癥肺炎、呼吸衰竭是主要的死亡原因。因此，加強(qiáng)呼吸道管理是SMA患兒管理的重要舉措，咳嗽輔助、肺部理療及無(wú)創(chuàng)呼吸通氣的使用可以有效提高SMA患兒的生活質(zhì)量［20］。

本研究中少數(shù)2型SMA患兒有一過(guò)性的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)步，其中位發(fā)生年齡為41月齡，至隨訪終點(diǎn)，所有SMA患兒均出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力的倒退。Mercuri等［21］發(fā)現(xiàn)部分SMA患兒早期（<5歲）可出現(xiàn)一定程度的進(jìn)步。Chabanon等［22］發(fā)現(xiàn)2、3型SMA患兒開始退步年齡在2歲、9歲。SMA的運(yùn)動(dòng)功能可呈非線性倒退，臨床診斷時(shí)應(yīng)警惕，以免誤診。

綜上，SMA是一種嚴(yán)重的神經(jīng)遺傳性疾病，危害著嬰幼兒生命及生存質(zhì)量，對(duì)SMA早期識(shí)別、早期診斷、早期多學(xué)科綜合管理［23-25］，可一定程度上延長(zhǎng)患兒的生存時(shí)間，改善患兒的生存質(zhì)量。近年來(lái)基因治療領(lǐng)域取得了重大突破，目前已有基因修飾藥物Nusinersen、Risdiplam，基因治療藥物Zolgensma被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市［26］。研究表明以上藥物均可在一定程度上提高SMA患兒運(yùn)動(dòng)能力［27-30］，但以上藥物問(wèn)世時(shí)間尚短，在真實(shí)世界的療效與安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。未來(lái)，我們期待更多的SMA患兒能受益于基因治療。