彭力 鐘禮立 黃振 黎燕 張兵

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心/兒童呼吸病學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南長(zhǎng)沙 410005）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的一種重要病原體，在全球兒童中散發(fā)或周期流行［1］。MP感染具有自限性，但仍可引起許多重癥或難治性病例，其中混合感染是肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）難 治 原 因 之 一［2］。研究顯示，MPP混合感染率可高達(dá)50%［3］，混合感染帶來(lái)的治療困難在臨床中越來(lái)越受到重視。在我國(guó)非典型病原體肺炎中MPP一直有著較高的發(fā)病率，而在兒童肺炎中腺病毒（adenovirus，ADV）肺炎嚴(yán)重程度最高。ADV感染約占兒童呼吸道感染的5%～10%，ADV感染重癥患兒可出現(xiàn)并發(fā)癥多、病死率高，且容易留下后遺癥等［4］。關(guān)于MPP混合多種病原體感染研究較多，但MPP混合ADV單一感染的研究較少，Lee等［5］報(bào)道當(dāng)MPP合并ADV感染時(shí)MPP治療效果差，并且混合ADV感染是MPP發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎的危險(xiǎn)因素，但并未總結(jié)MPP合并單一ADV感染患兒的臨床特征。故本研究對(duì)MPP和MPP合并ADV感染兒童的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行分析，探討MPP合并ADV感染兒童的臨床特征，以早期識(shí)別，指導(dǎo)診治。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2018年6月至2019年6月在我院兒童醫(yī)學(xué)中心住院，符合MPP診斷且行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的兒童為研究對(duì)象，MPP根據(jù)國(guó)內(nèi)最新兒童MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行診斷，即臨床表現(xiàn)和影像學(xué)具有肺炎改變，結(jié)合病原學(xué)檢查考慮MP急性感染：MP-IgM≥1∶160，或雙份血清（間隔2周）恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來(lái)的1/4，或MP-DNA陽(yáng)性。ADV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參照文獻(xiàn)［7］，經(jīng)呼吸道分泌物病原學(xué)檢測(cè)ADV抗原陽(yáng)性和/或ADV-DNA陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除其他混合細(xì)菌和/或病毒感染的肺部感染患兒；（2）合并免疫性疾病、哮喘、先天性心臟病或慢性腎病等基礎(chǔ)疾病患兒；（3）近期存在應(yīng)用免疫抑制劑患兒。研究期間共收治298例MPP患兒，其中合并混合感染70例（23.5%），單一合并ADV感染28例（9.4%）。最終共納入256例MPP患兒，男139例（54.3%），女117例（45.7%），起病年齡（4.8±2.2）歲（范圍：0.6～14歲）。根據(jù)是否合并ADV感染，分為單純MPP組和MPP合并ADV組。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2020-07）。

1.2 MPP患兒行纖維支氣管鏡檢查的指征

纖維支氣管鏡檢查適應(yīng)證［6］：胸部X線片或CT檢查示肺不張或含氣不良，或符合難治性MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒。相對(duì)禁忌證［6］：嚴(yán)重心肺功能減退、嚴(yán)重心律紊亂，活動(dòng)性大咯血、嚴(yán)重出血性疾病、凝血功能損傷、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及其他可能誘發(fā)大咯血的疾病，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，不能耐受手術(shù)者。發(fā)熱患兒在纖維支氣管鏡術(shù)前需將體溫降至38℃以下。

1.3 資料收集

回顧性收集兩組兒童性別、起病年齡、住院時(shí)間、熱程等資料，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的應(yīng)用情況，纖維支氣管鏡檢查和灌洗情況，胸部X線或CT影像學(xué)結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)［白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell counts，WBC）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、D-二聚體、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）］及肺外并發(fā)癥［7］等臨床數(shù)據(jù)并進(jìn)行臨床肺部感染評(píng)分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）。CPIS系統(tǒng)包括體溫、氧合狀況、WBC、氣道分泌物、氣管吸取物培養(yǎng)或痰培養(yǎng)、胸部X線片浸潤(rùn)影，共6個(gè)項(xiàng)目，總分為12分，分值越高即表示感染狀況越嚴(yán)重［8］。

1.4 MP相關(guān)檢測(cè)

所有入組患兒均于入院24 h內(nèi)留取支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本采用熒光定量PCR方法進(jìn)行MP-DNA檢測(cè)，并留取部分支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本采用耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物突變位點(diǎn)A2063G的試劑盒（湖南圣湘生物科技有限公司提供）通過(guò)PCR-熒光探針?lè)ㄟM(jìn)行23S rRNA V區(qū)A2063G突變基因檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

256例MPP患兒中，單純MPP組228例（89.1%），MPP合并ADV組28例（10.9%）。MPP合并ADV組起病年齡小于單純MPP組（P<0.05）。與單純MPP組比較，MPP合并ADV組的熱程延長(zhǎng)，CPIS分?jǐn)?shù)更高（P<0.01）。兩組患兒性別、胸腔積液及肺外并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 單純MPP組與MPP合并ADV組的臨床特征比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室資料結(jié)果的比較

MPP合并ADV組LDH值高于單純MPP組（P<0.05）。兩組WBC、CRP、D-二聚體、支氣管肺泡灌洗液MP-DNA復(fù)制倍數(shù)，以及ALT升高比例、耐藥基因陽(yáng)性比例，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 單純MPP組與MPP合并ADV組實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

兩組MPP患兒均使用了阿奇霉素和纖維支氣管鏡灌洗治療。MPP合并ADV組12例（42.9%）需要氧療，其中10例使用單純鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量為1～2 L/min），2例行經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治療，設(shè)置參數(shù)為流量8 L/min，呼氣末正壓初設(shè)為4～7 cmH2O，吸入氧濃度<50%，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)吸入氧濃度及呼氣末正壓值。單純MPP組40例（17.5%）需要氧療，均為單純鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量為1～2 L/min）。MPP合并ADV組需要氧療、鏡下氣道黏膜糜爛/剝脫比例高于單純MPP組（P<0.05），MPP合并ADV組住院天數(shù)長(zhǎng)于單純MPP組（P<0.05）。兩組2次及以上支氣管肺泡灌洗治療及全身使用糖皮質(zhì)激素比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組MPP兒童均治療好轉(zhuǎn)出院。見(jiàn)表3。

表3 單純MPP組與MPP合并ADV組的治療情況比較

3 討論

近年MPP在兒童中仍較常見(jiàn)，特別是難治性MPP，除了與MP自身毒力和免疫損傷有關(guān)外，混合感染是發(fā)生難治性MPP原因之一，機(jī)制可能為MP的侵襲作用導(dǎo)致了呼吸道黏膜損傷，內(nèi)膜纖毛功能受損，黏液不能有效清除，從而為其他病原體的入侵創(chuàng)造了條件。Song等［9］研究顯示北京地區(qū)MPP混合感染率達(dá)13.6%（683/5 009），混合感染中以合并病毒感染最多，為76%，其中ADV感染比例為11%。但在上海地區(qū)馬彩霞等［10］采集支氣管肺泡灌洗液通過(guò)宏基因組測(cè)序方法顯示重癥MPP患兒中混合感染檢出率為48.9%，合并ADV感染比例在重癥MPP中高達(dá)23.4%。本研究收集了298例行纖維支氣管鏡灌洗治療的MPP患兒資料，檢出混合感染率為23.5%（70例），其中合并單一ADV感染率為9.4%（28例），此研究結(jié)果高于北京地區(qū)Song等［9］研究但低于上海地區(qū)馬彩霞等［10］報(bào)道的混合ADV感染率。以上表明各地區(qū)MPP混合ADV檢出率存在差異，可能與不同的檢測(cè)方法及地域差異有關(guān)，但以上數(shù)據(jù)仍顯示MPP存在較高的ADV混合感染率，臨床診治中值得我們關(guān)注。

臨床表現(xiàn)方面，本研究結(jié)果顯示MPP合并ADV組患兒年齡明顯小于單純MPP組，可能與低齡兒童免疫功能低下，氣管黏膜受損更嚴(yán)重，更容易合并ADV感染有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純MPP組相比，MPP合并ADV組患兒熱程、住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，纖維支氣管鏡下氣道黏膜病變（糜爛/剝脫）更為嚴(yán)重，CPIS分?jǐn)?shù)明顯增高，提示該組患兒病情更嚴(yán)重。這可能與ADV共感染后延長(zhǎng)了病原菌清除時(shí)間，加重?fù)p傷了宿主的免疫反應(yīng)有關(guān)。Zhou等［11］研究顯示MPP合并ADV感染患兒年齡小，容易進(jìn)展為更嚴(yán)重的MPP，與本研究結(jié)果一致；而Zhao等［12］報(bào)道與單純MPP相比，MPP混合病毒感染患兒的臨床表現(xiàn)與疾病的嚴(yán)重程度并無(wú)差異，可能原因?yàn)楸菊n題研究的是混合單一的ADV感染，ADV較其他病毒對(duì)機(jī)體的侵襲性更強(qiáng)。然而我們?cè)诜瓮獠l(fā)癥、胸腔積液發(fā)生率等方面并未發(fā)現(xiàn)兩組存在顯著差異。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本研究發(fā)現(xiàn)與單純MPP組比較，MPP合并ADV組患兒LDH值升高。LDH作為一種酶參與糖酵解，廣泛存在于各組織細(xì)胞中，炎癥反應(yīng)時(shí)LDH可從細(xì)胞內(nèi)入血，可為臨床病情評(píng)價(jià)提供依據(jù)［13］。但WBC、CRP、D-二聚體水平，以及ALT升高比例與單純MPP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明MPP合并ADV在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查方面與單純MPP組相比并無(wú)顯著特異性，與Gao等［14］文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。另外兩組MP-DNA復(fù)制倍數(shù)及MP耐藥基因陽(yáng)性比例在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明MP復(fù)制倍數(shù)及耐藥基因存在與否并不是合并ADV等混合感染的因素。

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥是治療兒童MPP的首選藥物，所以本研究所有MPP患兒均使用了阿奇霉素治療。對(duì)起病急、進(jìn)展迅速、病情重的MPP患兒，理論上均有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指征。本研究并未發(fā)現(xiàn)單純MPP組與混合組間的激素使用率上存在差異。本研究所有患兒均進(jìn)行了纖維支氣管鏡灌洗治療，合并ADV感染組患兒鏡下出現(xiàn)氣道黏膜糜爛、剝脫等嚴(yán)重病變比例較單純MPP組更高，與文獻(xiàn)報(bào)道［15］一致。另外，因?yàn)镸PP合并ADV組CPIS分?jǐn)?shù)明顯增高，重癥病例增多，所以需要氧療的病例比例明顯增加，本研究MPP合并ADV組近一半患兒需要氧療，其中2例患兒使用了NCPAP進(jìn)行治療，與Gao等［14］文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。黃浩等［16］對(duì)75例兒童重癥ADV肺炎的研究顯示，65例（87%）出現(xiàn)明顯呼吸困難，18例（24%）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。此外，國(guó)內(nèi)外均有由ADV引起的重癥肺炎危重病例需要體外膜肺氧合治療的報(bào)道［17］。本研究中MPP合并ADV感染組發(fā)生呼吸困難的比例近50%，低于黃浩等［16］研究報(bào)道且無(wú)一例病例需要有創(chuàng)機(jī)械通氣，這可能與早期及時(shí)的氧療和NCPAP使用有關(guān)。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，建議臨床醫(yī)生應(yīng)注意合并ADV感染的可能性，及早進(jìn)行氧療及對(duì)癥處理。

綜上所述，與單純MPP相比，MPP混合ADV感染兒童發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，治療需要氧療比例更高。