田蘭蘭，蔣玲玲，盧金秋

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000 )

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）：經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈置入，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈[1]。PICC留置時間長，7天至1年，減少了不必要的頻繁靜脈穿刺給患者帶來的疼痛，能夠有效保護靜脈,提高患者的生活質(zhì)量[2]。雖然PICC的穿刺成功率在使用MST后明顯提高[3]，但臨床上仍有置管失敗的可能[4-5]。本研究通過對 1 例穿刺針無回血成功置入PICC導管病例進行介紹，旨在為以后PICC操作過程中出現(xiàn)的特殊狀況提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，47歲，2020年11月27日因排大便習慣及性狀改變5+年，確診乙狀結(jié)腸癌（pT4aN0M0 ⅡB期）術(shù)后1+月，CapeOx方案（奧沙利鉑+卡培他濱）化療1周期后20+天入院，入院后完善相關(guān)檢查，體溫：36.7℃，脈搏：80次/分，呼吸：19次/分，收縮壓：116mmHg，舒張壓：89mmHg，身高：155cm，體重：56kg。實驗室檢查：白細胞4.30×109/L,紅細胞4.09×1012/L，血小板 122×109/L,血紅蛋白 139 g/L。擬繼續(xù)行5周期CapeOx方案化療。

2 治療與護理

2.1 靜脈通路旳選擇

藥物因素 奧沙利鉑（OXA）作為第三代鉑類抗腫瘤藥物，是治療大腸癌的基石藥物[6]。鉑類藥物與周圍神經(jīng)的親和力很高[7]，有較高的神經(jīng)毒性。因此，腫瘤患者在使用OXA治療過程中常表現(xiàn)為感覺遲鈍、感覺異常，遇冷加重；嚴重者喪失感覺，嚴重影響其功能[8]。臨床研究顯示，OXA經(jīng)PICC輸注可以使患者外周神經(jīng)毒性的發(fā)生率顯著降低[9]。PICC可以直接將藥物輸注在中心靜脈內(nèi)，中心靜脈具有血流速度快、血流量大等特點，可以加溫冷液體、迅速稀釋藥物，明顯減輕藥物對周圍神經(jīng)及血管的損傷，減少藥物的局部副反應(yīng)[10]。

治療因素 患者治療周期長，還需行5周期化療。PICC可作為遠期治療的血管通路，有效保護外周靜脈，減少反復穿刺給患者帶來的痛苦和不適，避免患者因無法進行外周靜脈穿刺而錯過治療最佳時機。

經(jīng)主管醫(yī)生與責任護士共同制定靜脈治療方案為：PICC。

2.2 操作前準備

主管醫(yī)生下達置管醫(yī)囑，操作者給予患者及家屬PICC宣教、心理指導并簽署知情同意書。行DIC篩檢，結(jié)果示：凝血酶時間 17.00 s,血漿D-二聚體 1.44 Ug/mL，可予以置管。

2.3 操作方法

依據(jù)衛(wèi)生部2016版《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，PICC穿刺部位為上臂中段1/3及以上靜脈，導管/靜脈直徑大?。╰he catheter to vein ratio,C/V）應(yīng)小于45%[11]。本例置管操作過程如下：

①評估患者，置管前穿刺點測量 患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展90°，超聲引導下評估血管走向，在上臂中段1/3 及以上選擇合適的靜脈待穿刺點，確定穿刺部位，并做好標記，測量肘橫紋上10 cm處臂圍，預測置管長度（預穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后垂直向下反折至第三肋間[12]）。 ②穿刺前消毒、布置無菌區(qū)域、預充導管 操作者洗手穿無菌衣、戴無菌手套，對需置管側(cè)手臂整臂消毒，采用最大無菌屏障法鋪巾。用肝素鈉生理鹽水預沖導管和配件，濕潤導絲，浸泡導管。③安放B超、扎壓脈帶 安放無菌探頭和無菌罩，用橡皮圈固定。在穿刺點上方扎止血帶，讓靜脈快速充盈。④靜脈穿刺 去除針套，B超引導下進行穿刺，未見回血，調(diào)整進針角度和深度后仍未見回血，如圖1。B超顯示：針尖位于血管正中，如圖2。囑患者反復握拳，助手重新系緊壓脈帶后見緩慢極少量回血，血液未漫過穿刺針針柄。經(jīng)操作者、助手及在場靜療小組觀察討論后，操作者嘗試送入導絲，一次性成功，送入過程順利，撤出穿刺針。 ⑤局麻 抽取利多卡因1mL于穿刺點周圍進行皮下局部麻醉。⑥ 鈍性分離部分研究顯示[13]：鈍性分離法可以減輕患者術(shù)中疼痛、出血量、及淋巴液滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。先用血管鞘內(nèi)鞘經(jīng)導絲順血管方向進入血管，將血管內(nèi)鞘向穿刺點四周搖動，使周圍皮膚、組織松弛。將血管內(nèi)鞘退出，套上血管外鞘后再次經(jīng)導絲沿血管方向進入血管。 ⑦送管 撤出導絲和血管內(nèi)鞘，將導管自血管外鞘緩慢勻速送入血管至預測長度。在ECG引導下調(diào)整導管長度，初步確定導管尖端位置在上腔靜脈內(nèi),心電圖示：P波的波幅達到QRS波群最高峰的50%-80%[14]，如圖3。撤出血管外鞘及支撐導絲。⑧固定導管 外露5cm修剪導管，安裝連接器套件，并沖封管。靜脈穿刺點處用無菌小方紗覆蓋并用無菌透明敷料無張力覆蓋固定并包扎。⑨確認定位、記錄 給予X線檢查，確認導管尖端的具體位置，將置管長度、置管型號、類型、編號等詳細記錄。⑩置管后宣教 完成置管后，對患者予置管后宣教。24 h內(nèi)更換無菌貼膜，觀察穿刺點有無滲血滲液，置管附近皮膚是否有紅腫。之后予每周換藥一次。

圖1

圖2

圖3

2.4 護理方法

PICC置入后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：穿刺點滲血、感染、靜脈炎、血栓、導管堵塞、脫出等。①導管維護 定時行導管維護，每7d一次。測量記錄臂圍及置管的長度，出現(xiàn)皮膚瘙癢或發(fā)現(xiàn)無菌敷貼松動、污染時，及時更換。②穿刺點滲血 囑患者置管側(cè)上肢暫時減少活動[15],穿刺點用無菌小方紗壓迫，再用無菌透明敷貼覆蓋，彈力繃帶加壓固定。2h后去除彈力繃帶，觀察是否有效。③預防感染 嚴格按照無菌技術(shù)進行PICC維護[16]。注意觀察患者穿刺側(cè)手臂是否有發(fā)紅、腫脹以及發(fā)熱等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)感染，要拔出導管，剪下尖端送至細菌培養(yǎng)，按醫(yī)囑給予抗生素治療。出現(xiàn)皮膚瘙癢或發(fā)現(xiàn)無菌敷貼松動、污染時，及時行導管維護。④預防機械性靜脈炎 教會患者PICC康復操：置管側(cè)關(guān)節(jié)屈伸運動[17]，熱敷上臂，20～30分/次，4次/天，可有效預防靜脈炎。若患者已經(jīng)出現(xiàn)了機械性靜脈炎，根據(jù)醫(yī)囑，使用喜遼妥外擦[18]。若仍未見改善，行血管B超排查血栓。⑤預防血栓、防止堵管教會患者握球運動[19],囑患者每日做多飲水，早晚用溫水泡手泡腳，促進體內(nèi)血液循環(huán)。定時測量臂圍，仔細詢問患者手臂是否有疼痛感和腫脹感，抽回血時若有阻塞感，需要及時排查血管B超，患者確診后，按照醫(yī)囑給予尿激酶溶栓治療。⑥導管脫出 評估導管是否完整脫出。若為部分脫出，且導管位于血管中，檢查導管是否通暢。如通暢則修剪多余導管后，消毒，無菌敷貼固定導管，通過X線確認導管尖端位置，據(jù)結(jié)果定使用時長；如導管不通暢，立即拔除導管后壓迫止血包扎。若為全部脫出，檢查脫出導管是否完整，如脫出導管完整，壓迫止血包扎；如脫出導管不完整，行胸片檢查體內(nèi)是否有導管殘留，必要時予血管B超檢查，介入室取出殘留導管。

2.5 操作結(jié)果

患者臂圍：25.5cm，PICC置入長度：45cm，胸片顯示：PICC管尖端約平胸8椎體下緣水平。至患者第二周期化療結(jié)束出院，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3 討論

3.1 穿刺針無回血原因分析

①心理因素 患者因患病長期輸液,反復穿刺，疼痛閾值將低。穿刺時患者因過分緊張引起交感神經(jīng)興奮，導致血管管腔變窄，穿刺針不易見回血[20]。②血管因素 化療藥物的不良反應(yīng)導致局部血管硬化、彈性差，不易見回血[21]。③環(huán)境因素 冬季室溫低，患者血管平滑肌緊張收縮致血管變細，穿刺針不容易見回血。④患者因素 患者患病后活動量減少，飲水量少，血液粘稠，不易回血。⑤操作因素 穿刺針針尖貼緊血管內(nèi)壁，形成了針頭假阻塞現(xiàn)象；壓脈帶彈力不足、滑，系緊后易自動松解，至血管壓力不足，不易回血。⑥其他因素患者的個體差異、血管畸形等。

3.2 穿刺針無回血時處理方法

①調(diào)整穿刺角度、深度及針尖方向；②增加血管壓力 囑患者反復握拳，重系壓脈帶或加大系壓脈帶的力度；③空針回抽 穿刺針連接注射器，采用手握注射器持針法，可通過空針回抽隨時檢查是否有回血,以提高穿刺成功率[22]。④B超探查 通過B超探查，確定針尖位置是否在血管內(nèi)。

3.3 經(jīng)驗與教訓

①簽署置管同意書，做好置管前評估，謹慎選擇穿刺靜脈。②穿刺成功是置管成功的重要方面，檢查針頭是否在血管內(nèi)要注意分析具體情況，不單以有無回血為標準。③注意操作前評估 如遇已有靜脈穿刺回血緩慢經(jīng)歷的患者，可采用手握注射器持針法。④操作者在置管過程中不可暴力送管，如遇阻力可采取回撤支撐導絲1cm -2cm再送管或邊推水邊送管[23]。⑤將MDT模式應(yīng)用于靜脈治療治療中，從而提高靜脈治療質(zhì)量。

4 小結(jié)

PICC是目前臨床需長期靜脈治療患者常選用的靜脈治療途徑之一，作為一名臨床護士，應(yīng)熟練掌握其穿刺技巧患者具有個體差異，我們應(yīng)以患者為中心，部分患者具有血液灌注差、流速慢等特殊性，穿刺成功后可能沒有回血，評估穿刺是否成功要分析具體情況，不單純以有無回血來判斷。臨床工作中應(yīng)注意總結(jié)經(jīng)驗，收集案例，查閱文獻，了解不同特殊情況下采用的相應(yīng)解決方法。避免因為未正確判斷而導致穿刺失敗，增加患者的痛苦。