郭菁，王強(qiáng)

( 1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000; 2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000)

0 引言

肥胖作為心腦血管疾病的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，早在2016年就被美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)定義為一種慢性疾病。根據(jù)我國(guó)最新發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020）年》顯示：我國(guó)成年居民超重肥胖超過(guò)50%，6-17歲的兒童青少年接近20%，6歲以下的兒童達(dá)到10%[1]。由此可見(jiàn)，肥胖的患病率上升速度之快，流行率之高。隨著人們對(duì)美的追求及健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的人開(kāi)始選擇減肥，運(yùn)動(dòng)、節(jié)食等傳統(tǒng)的減肥方法起效慢，難以堅(jiān)持，減肥藥作為一種新興的減肥方法，備受年輕人的喜愛(ài)，市面上的各類減肥藥就是在這樣的環(huán)境下應(yīng)運(yùn)而生。然而，我們?cè)陉P(guān)注減肥藥效果的同時(shí)還需警惕減肥藥可能對(duì)健康帶來(lái)的不利影響，現(xiàn)分享一服用減肥藥后出現(xiàn)低顱壓的病例，以期引起廣大民眾對(duì)減肥藥安全性的警覺(jué)。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者為33歲的青年女性，因“體位改變相關(guān)性頭痛8天，加重1天”入院。8天前（2020.08.19）患者出現(xiàn)體位性頭痛，以全頭部疼痛為主，坐位、立位時(shí)加重，平躺時(shí)頭痛稍減輕，體位改變時(shí)稍感頭暈，惡心、欲吐及頸部不適，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予“牽引、熱敷、按摩”（具體不詳）后疼痛無(wú)明顯緩解，并逐漸加重伴活動(dòng)受限，后予“超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯”治療后上述癥狀稍緩解。1天前（2020.08.26）患者感上述癥狀加重，伴惡心、嘔吐、汗出，視物旋轉(zhuǎn)，直立位時(shí)尤甚，無(wú)發(fā)熱，無(wú)噴射性嘔吐，無(wú)精神行為異常，無(wú)認(rèn)知功能減退，無(wú)癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙，無(wú)頸部外傷史，無(wú)共濟(jì)失調(diào)、視力障礙等癥，精神納眠差，大便干結(jié)難解，2-3天/次，小便可。就診于我院疼痛科，以“頭痛原因？”收入院治療。既往史無(wú)特殊。入院查體：BP 118/83mmHg，神志清楚，心肺腹無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦神經(jīng)正常；四肢肌力、肌張力正常；生理反射存在，病理征未引出；頸強(qiáng)，克氏征、布氏征（-）；VAS評(píng)分：8分。當(dāng)日下午，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后考慮為：頭痛原因：1）低顱壓頭痛？2）腦炎？，遂由疼痛科轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

入院查生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶70U/L（參考值0-42U/L），γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶88U/L（參考值7-45U/L），膽堿酯酶12015U/L（參考值4000-11700U/L），低密度脂蛋白膽固醇4.77mmol/L（參考值0-3.36mmol/L）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.29×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.77×1012/L。D-二聚體4.14mg/L FEU。CRP、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子回示：免疫球蛋白G16.28g/L，補(bǔ)體C3 1.68g/L,C4 0.44g/L。骨代謝標(biāo)志物回示：25-羥基維生素D10.53ng/mL,甲狀旁腺未見(jiàn)異常。血沉回示：紅細(xì)胞沉降率45mm/h。肝炎標(biāo)志物、凝血象、甲狀腺功能+抗體、腫瘤標(biāo)志物、ANCA、自身抗體未見(jiàn)異常。促腎上腺皮質(zhì)激素回示：促腎上腺皮質(zhì)激素6.14pg/L,皮質(zhì)醇未見(jiàn)明顯異常。顱腦+胸部CT：（1）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，建議結(jié)合完善甲狀旁腺功能檢查。（2）胸部CT掃描未見(jiàn)異常。顱腦+頸椎MRI：（1）邊緣性腦炎？請(qǐng)結(jié)合臨床病史及自身免疫學(xué)檢查；（2）腦白質(zhì)深部散在少許缺血灶；3、頸椎退行性病變。頭顱特殊磁共振平掃+增強(qiáng)（顳葉、海馬）+DWI回示（圖1）：（1）腦膜強(qiáng)化，考慮低顱壓綜合征，請(qǐng)結(jié)合臨床除外腰穿術(shù)后改變。（2）頭顱MRA及MRV未見(jiàn)異常。盆腔螺旋+下腹部CT示：雙側(cè)附件區(qū)囊性占位，余無(wú)特殊。胸椎、腰椎MRI示：L4、L5、S1間盤(pán)變性、膨出并纖維環(huán)破裂。腦電圖示：清醒及睡眠狀態(tài)正常范圍腦電圖。行腰椎穿刺術(shù)，見(jiàn)稍混濁透明腦脊液液體流出，流速緩慢，連接測(cè)壓管，未測(cè)出腦壓；術(shù)后腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞數(shù)20×106/L（參考值0-8×106/L）；腦脊液生化：腦脊液乳酸脫氫酶49U/L（參考值0-40U/L），腦脊液蛋白0.79g/L（參考值0.15-0.45g/L）。腦脊液抗酸染色：陰性；腦脊液墨汁染色未檢出新型隱球菌；腦脊液培養(yǎng)：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.3 診斷及治療

轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科后，追問(wèn)病史，患者訴自行服用減肥藥（具體不詳）1+月，?？撇轶w：頸抵抗二橫指，余同前。結(jié)合患者病史特點(diǎn)，考慮為低顱壓綜合征，治療以大量補(bǔ)液、擴(kuò)容為主，予18AA-V復(fù)方氨基酸注射液250mL靜滴補(bǔ)充蛋白質(zhì)，復(fù)方氯化鈉注射液500mL、復(fù)方氯化鈉注射液1000mL靜滴補(bǔ)液，并囑患者平臥位，減少直立活動(dòng)。病程中追問(wèn)患者病史，訴長(zhǎng)期服用某種減肥藥及復(fù)合維生素，現(xiàn)已停服維生素1月余，考慮維生素缺乏，予0.9%氯化鈉注射液500mL+維生素C注射液0.5g+注射用維生素B6 100mg靜滴補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素治療。維持每日總?cè)肓?000mL以上。因患者骨代謝標(biāo)志物提示維生素D不足，故予維生素D2注射液肌肉注射補(bǔ)充維生素D，促進(jìn)鈣吸收。共治療10天，出院情況：坐立位時(shí)頭痛癥狀較入院明顯減輕，可維持?jǐn)?shù)小時(shí)左右，可自行下床站立行走數(shù)小時(shí)，活動(dòng)時(shí)無(wú)頭痛，活動(dòng)后需平躺休息，無(wú)惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)精神行為異常，無(wú)認(rèn)知功能下降，無(wú)癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等癥，精神納眠可，二便調(diào)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，對(duì)答切題，言語(yǔ)流利，大腦高級(jí)皮層功能正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球各項(xiàng)活動(dòng)可，示齒鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，軟腭上抬可，懸雍垂居中，咽反射存在，余顱神經(jīng)（-）。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出，感覺(jué)檢查未見(jiàn)異常。出院時(shí)，囑患者清淡飲食，適度運(yùn)動(dòng)；加強(qiáng)液體量的攝入，保證腦容量灌注；出院后停止服用不知名減肥藥，避免疾病再次復(fù)發(fā)。出院后隨訪半年，患者未再出現(xiàn)頭痛癥狀，生活、工作均已回歸正常。

圖1 患者頭顱特殊磁共振平掃+增強(qiáng)（顳葉、海馬）+DWI

2 討論

低顱壓綜合征（intracranial hypotension syndrome，IHS）是一種臨床相對(duì)少見(jiàn)的以直立位頭痛、側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力低于60mmH2O為典型表現(xiàn)的一組臨床綜合征。1938年由德國(guó)學(xué)者Schltenbrand 首次報(bào)道,近年來(lái)以直立位頭痛的典型臨床表現(xiàn)的IHS逐漸引起了人們的注意。臨床上很多種情況都可能引起低顱壓綜合征，主要與下丘腦功能失調(diào),脈絡(luò)膜血管舒縮功能紊亂,腦脊液分泌障礙、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收過(guò)度等原因有關(guān)[2]。IHS按發(fā)生原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性低顱壓發(fā)病機(jī)制尚未清楚，但有研究表明，它主要與自發(fā)性腦脊液漏有關(guān)[3-4]，主要發(fā)生在頸段和胸段，腦脊液泄露速度超過(guò)腦脊液的生成速度，造成腦體積的損失。繼發(fā)性低顱壓綜合征常繼發(fā)于腰穿術(shù)后、顱腦外傷、顱腦手術(shù)、糖尿病昏迷、重癥感染、脫水、休克、腦膜腦炎、尿毒癥等[5]，此外還有因腦積水脊髓抽液試驗(yàn)后出現(xiàn)低顱壓樣綜合征[6]及因脊膜膨出抽液導(dǎo)致ISH的報(bào)道[7]。本文旨在從服用減肥藥后引起低血容量導(dǎo)致IHS的角度來(lái)探討繼發(fā)性低顱壓綜合征。

本例患者表現(xiàn)為長(zhǎng)期服用減肥藥后逐漸出現(xiàn)以體位改變相關(guān)性頭痛，坐位、立位時(shí)頭痛加重，平躺時(shí)頭痛稍減輕，伴頭暈、惡心嘔吐以及項(xiàng)強(qiáng)等不適，查體：頸抵抗二橫指，腰穿腦脊液壓力測(cè)不出，頭顱特殊磁共振平掃+增強(qiáng)+DWI示:帶狀腦膜強(qiáng)化和腦組織向下移。結(jié)合患者以上癥狀、體征及影像學(xué)檢查，定位在腦膜、顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)，定性考慮：低顱壓綜合征。這與國(guó)際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)提供IHS診斷相符。經(jīng)絕對(duì)臥床休息，大量補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量等保守治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。值得注意的是，ISH的影像學(xué)表現(xiàn)具有特異性，文獻(xiàn)報(bào)道[8]，腦磁共振成像是診斷IHS最敏感的檢查，73%的患者發(fā)現(xiàn)彌漫性硬腦膜強(qiáng)化。低顱壓時(shí)，硬腦膜血管出現(xiàn)擴(kuò)張，且通透性增加，致使對(duì)比劑較容易在硬腦膜的微血管和硬腦膜間質(zhì)聚集，行MRI增強(qiáng)檢查時(shí)可見(jiàn)幕上硬腦膜及小腦幕呈現(xiàn)彌漫的對(duì)稱性強(qiáng)化改變[9-10]，與其他引起腦膜強(qiáng)化的疾病不同，此種強(qiáng)化表現(xiàn)為可逆性，可隨疾病好轉(zhuǎn)而完全消失[11]。IHS的治療方案包括大量補(bǔ)液等保守治療，硬膜外血補(bǔ)片(EBP)和手術(shù)[12]。結(jié)合患者病史特點(diǎn)，排除其他可引起低顱壓綜合征的原因后，考慮患者ISH為減肥藥使用不當(dāng)所致。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，市面上的減肥藥大部分都含有瀉藥成分，它是通過(guò)增加腸道水分、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、軟化分辨或潤(rùn)滑腸道等方式來(lái)促進(jìn)排便的[13]。瀉藥的種類有很多，主要有潤(rùn)滑性瀉藥、大便軟化劑、纖維類、容積性瀉藥、刺激性瀉藥及滲透性瀉藥。其中，滲透性瀉藥過(guò)度使用可引起體內(nèi)水和電解質(zhì)的紊亂[14]，導(dǎo)致機(jī)體丟失大量水分，嚴(yán)重者會(huì)造成人體脫水，進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液生成不足，繼發(fā)低顱壓綜合征。本例患者好在就醫(yī)及時(shí)，入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史，明確診斷后，采取積極治療收到，才沒(méi)有造成更加嚴(yán)重的后果。這提醒廣大民眾用藥需謹(jǐn)慎，在不知情的情況下，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥，一旦發(fā)現(xiàn)身體有任何不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，查明原因，防止更嚴(yán)重的情況發(fā)生。

綜上所述, 本例患者的診治過(guò)程警示人們?cè)谧非蠼】岛兔赖耐瑫r(shí)，也要遵循科學(xué)的方法，切不可盲目吃藥。同時(shí)也提醒我們臨床工作者，利用高科技檢查手段去明確疾病在臨床工作中固然重要，但切莫忽略了詢問(wèn)病史、體格檢查這些最基本的手段，一些經(jīng)常被忽視的細(xì)節(jié)，往往決定著疾病的診療效果。此例低顱壓綜合征的患者就因積極詢問(wèn)病史，尋找病因,早期明確診斷、積極治療才能獲得如此良好的療效。