陳興奎，林顯虹，駱眾星，雷勵團(tuán)

（1.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院，廣東 深圳 518107；2.東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523080）

0 引言

主動脈夾層（AD,Aortic Dissection）是最常見的急性主動脈綜合征，其發(fā)病兇險，患者死亡率高[1-3],本病少見，發(fā)病率只有(5-10) /1000000每年，高峰年齡50～70歲，據(jù)報道急性主動脈夾層患者約在未抵達(dá)醫(yī)院、住院期間、以及在之后10年的死亡率分別為20%、30%、20%[4]。另有報道提示急性Debakey Ⅲ型AD未經(jīng)治療時急性期的死亡率為25%，而5年生存率僅有5%[5]。1994年Dake首先報道了應(yīng)用血管內(nèi)支架治療胸主動脈瘤。其主要原理是通過股動脈置入覆膜支架，封閉夾層首要破口，隔絕真腔與假腔的溝通，使得假腔內(nèi)的血流減少或消失、流速降低、腔內(nèi)壓力降低，誘發(fā)血栓形成，從而防止主動脈繼續(xù)擴張甚至破裂，同時真腔內(nèi)血壓增大，腔徑擴大，分支血流可以得到重新灌注，疾病得到治療。然而，隨著該技術(shù)應(yīng)用于臨床，主動脈覆膜支架不斷地更新完善，但是隨之也出現(xiàn)了許多并發(fā)癥，例如支架移位、內(nèi)漏、轉(zhuǎn)化為Stanford A 型主動脈夾層、持續(xù)假腔壓力增大、假腔擴大破裂等。而CTA是主動脈夾層早期診斷的首選影像學(xué)檢查方法，CTA在主動脈夾層TEAVR術(shù)后評估中也起到重要作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年1月至今在康華醫(yī)院接受胸腹主動脈TEVER術(shù)的急慢性Debakey Ⅲ型主動脈夾層患者30例，患者有不同程度的突發(fā)胸背痛、腹痛劇烈疼痛主訴入院，其中男性24例，女性6例；年齡為35-65歲，平均年齡50歲，30例均成功在DSA下植入覆膜內(nèi)支架。30例以2枚支架封堵近端破口，另2例分別植入2枚支架封堵近端破口及遠(yuǎn)端破口。

1.2 主動脈CTA檢查

所有患者入院后接受了主動脈CTA檢查以作術(shù)前評估,TEVAR術(shù)后（2±1）個月復(fù)查主動脈CTA以評估主動脈術(shù)后恢復(fù)情況。主動脈CTA掃描均遵循以下統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范.

1.2.1 檢查方法

采用東芝320排CT，掃描參數(shù)選擇管電壓120KV，管電流250mA，層厚2.0mm，重建層厚2.0mm，螺距1mm，0.5s/r。掃描體位均采用橫軸位，在定位像上確定掃描范圍，其中例進(jìn)行胸廓入口至隔平面掃描，例進(jìn)行隔平面至恥骨聯(lián)合水平面掃描，例進(jìn)行胸廓入口至恥骨聯(lián)合水平掃描。其中例患者進(jìn)行重復(fù)CT檢查。對比劑使用優(yōu)維顯100mL，采用高壓注射器自肘靜脈給藥，流速為4.5mL/s。

1.2.2 圖像重建方法

采集數(shù)據(jù)2mm層厚，1.25mm重建間隔重建后，傳至Vitrea工作站，全部圖像分別采用曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影（MIP）表面遮蓋成像（SSD）容積重建(VR)和三維重建等重建方法對圖像進(jìn)行重建,然后連同原始掃描圖像一并傳輸?shù)接跋駥W(xué)工作。

1.3 主動脈各參數(shù)測量方法

由 2 位負(fù)責(zé) CTA 診斷的主任醫(yī)師共同觀察分析患者的CTA 圖像， 包括軸面原始圖像和三維圖像，確定支架的形態(tài)、位置、個數(shù)、對假腔的封閉情況，以及有無內(nèi)漏及其他并發(fā)癥，并評價內(nèi)漏類型、部位和內(nèi)漏量，支架遠(yuǎn)端假腔的情況、主動脈重要分支血管的流暢度。

1.4 TEVAR手術(shù)方法

術(shù)前予絕對臥床休息，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，控制血壓心率、保持大便通暢等。非急診手術(shù)者給予維持水電解質(zhì)平衡、改善內(nèi)臟功能等處理。手術(shù)時，采用全麻，所有病例術(shù)中均先行DSA（采用GE數(shù)字平板血管造影機）以帶黃金刻度標(biāo)記的豬尾行主動脈造影，確定真假腔關(guān)系、破口的位置、夾層的撕裂范圍（尤其注意有無影響到升主動脈）、對于累及左鎖骨下動脈的行三分支血管造影，明確是否左椎優(yōu)勢，各大分支血管血供情況。記錄夾層破口至左鎖骨下動脈開口的位置、無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈前的主動脈直徑。入路首選改良Seldinger穿刺法+縫合器，其次髂股動脈剖開術(shù)（血管條件不佳時使用），通過股動脈沿超硬導(dǎo)絲輸送帶膜血管，當(dāng)支架帶膜部分前緣到達(dá)預(yù)定釋放區(qū)近端時，控制心率血壓，將收縮壓降至小于90mmHg時，停呼吸，釋放支架，發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏時可予球囊擴張，需封閉左頸總或左鎖骨下時可置入另一短支架(CUFF)治療。最后再次行主動脈造影評估手術(shù)效果，明確有無支架扭曲、反轉(zhuǎn)、支架移位、內(nèi)漏及分支血管血供改變等情況。

2 結(jié)果

30例中動脈夾層患者CTA顯示破口共計40個，其中單個破口25例（圖A），多個破口5例，位置分別位于；左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)弓降部（10個），降主動脈（19）（圖B），腹主動脈（10），髂總動脈（1個）(圖C)，撕裂的內(nèi)膜片21個，DSA則分別顯示為31個和1個。

圖1 2013年5月21日

圖2 2015年9月16日

CT和DSA顯示破口大小為2.4-39.2mm，平均（910.61+7.38）mm,六 頸 長 度 為16.1-48.5mm，平 均（26.92+20.35）mm，主動脈各主要分支血管與真假腔的關(guān)系二者顯示一致，CTA平均使用對比劑85mL，而DSA平均每例使用對比劑200ML，對腔內(nèi)植入支架的測量包括（破口近端正常主動脈直徑、破口與左右冠狀動脈開口及左鎖骨下動脈的距離、破口的大小、破口遠(yuǎn)端真假腔的直徑）CTA與DSA基本一致。

30例TEVAR術(shù)后復(fù)查中，1例術(shù)后復(fù)查造影提示鎖骨下動脈及后方仍有破口，支架后移，遂予主動脈COOK ZTEG-2PT-40-162直管型覆膜支架（壓閉左頸總）+左頸總動脈Fluency 8*60mm覆膜支架第二次手術(shù)左側(cè)頸動脈通暢，左側(cè)鎖骨下動脈壓閉，仍可見對比劑外滲,用Coda 10.0-35-120-40球囊擴張主動脈支架狹窄處后，對比劑外滲減慢，主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后影響長期結(jié)果的最常見因素是內(nèi)漏[6]，是指腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后從各種途徑繼續(xù)有血液反流入夾層假腔的現(xiàn)象[7]。術(shù)后每年復(fù)查一次大動脈CTA提示仍有I型內(nèi)漏,主2015年9月1日，復(fù)查大動脈CTA提示內(nèi)漏與之前未見明顯變化（見圖1、圖2）;1例患者內(nèi)漏量重，術(shù)中未予處理。

3 結(jié)論

CTA對主動脈夾層診斷的敏感性為83%～100%，特異性為90%～100%，而且具有掃描速度快、分辨率高、范圍大等優(yōu)點。強大的后處理功能，可以為主動脈夾層術(shù)式的選擇、術(shù)后的隨訪提供詳細(xì)的資料，因而大部分主動脈夾層采取此方法進(jìn)行診斷及隨訪[8]。CTA血管成像不僅能夠明確主動脈夾層的診斷與分型，更重要的是能夠提供高質(zhì)量的圖像顯示細(xì)節(jié)和精確的數(shù)據(jù)結(jié)果，指導(dǎo)TEVAR術(shù)的支架選擇、術(shù)中方案確定、術(shù)中支架順利放送及術(shù)后隨訪觀察，其價值優(yōu)于DSA,應(yīng)作為主動脈夾層術(shù)前診斷術(shù)后療效評估的首選檢查方法。