袁賢赟

（于都縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,江西 贛州 342300）

0 引言

肩胛骨前后都被豐厚的肌肉包繞，形成完整的肌肉保護，一般情況下不易骨折，所以骨折多為嚴重暴力引起。因此，肩胛骨骨折較為少見，約占全身骨折的0.4%-1%。由于為高能量損傷，常合并其他部位的損傷，對于治療的要求比較高[1]。但近年來，由于現(xiàn)代社會各方面的快速發(fā)展，工程建設迅猛發(fā)展和道路交通快速化，也造就了大量高能量損傷患者。同樣，以往少見的肩胛骨骨折也在變成較為多見，且大多為男性青壯年。鑒于現(xiàn)代社會對關(guān)節(jié)功能要求較高，為了提高患者的肩關(guān)節(jié)功能。我院近兩年來采用肩胛骨外側(cè)緣切口輔助內(nèi)側(cè)切口即雙切口入路切開復位鋼板固定肩胛骨體部和頸部骨折的患者，取得不錯效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治的40例肩胛骨體部骨和頸部骨折患者，采用隨機分為A組B兩組，每組各20例。A組雙切口(肩胛骨外側(cè)緣切口輔助內(nèi)側(cè)切口)，年齡19～70歲，平均42.4歲，男16例、女4例；肩胛頸部骨折6例，肩胛骨體部骨折9例，體部并頸部骨折5例；術(shù)前等待時間3.28天；合并傷：鎖骨骨折11例、肋骨骨折12例和肺挫傷10例。B組單切口(Judet入路)，年齡26～68歲，平均43.1歲，男15例、女5例；肩胛骨頸部骨折5例，肩胛骨體部骨折10例，體部并頸部骨折5例；術(shù)前等待時間3.37天；合并傷：鎖骨骨折10例、肋骨骨折11例和肺挫傷并胸腔積液13例。A組和B組的年齡、性別、骨折部位、骨折合并癥比較，差異均差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組雙切口(肩胛骨外側(cè)緣切口輔助內(nèi)側(cè)切口)

肩胛骨外側(cè)緣切口：從肩峰后緣沿肩胛骨外側(cè)緣走行，以肩胛骨外側(cè)骨折為中心取長約4 ～ 8 cm切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離岡下肌與小圓肌間隙并進入骨折處，即可顯露肩胛骨體部及頸部外側(cè)，電刀徹底止血，同時注意保護好小圓肌及肩胛下肌的止點。在手術(shù)操作中注意勿損傷四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)與旋肱后動脈，術(shù)中復位肩胛骨折并用克氏針臨時固定；肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨折輔以內(nèi)側(cè)切口進行，以肩胛骨內(nèi)側(cè)骨折為中心取長約4 ～6 cm切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨折，復位骨折后臨時用克氏針固定，選用合適長度的重建鋼板進行預彎后固定肩胛骨頸部及體部骨折，同時鋼板應置于肩胛骨骨嵴的邊緣，便于固定牢固。固定肩關(guān)節(jié)盂處骨折時，要調(diào)整好螺釘?shù)姆较蚣斑x好螺釘長度，避免螺釘進入關(guān)節(jié)，從而影響關(guān)節(jié)活動；最后沖洗術(shù)口，并依層次縫合傷口，放置引流管。

1.2.2 B組單切口(Judet入路)

切口從肩峰近端開始，沿肩胛岡向內(nèi)側(cè)弧至肩胛骨內(nèi)上角，再轉(zhuǎn)至肩胛骨下角，根據(jù)骨折位置決定弧角大小，切口長度以固定骨折良好為宜，切口呈“L”形。切開皮膚、皮下組織及筋膜后，顯露三角肌后部纖維，并切斷，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)牽開，顯露深層的岡下肌和小圓肌，鈍性分離岡下肌與小圓肌間隙并進入骨折處，即可顯露肩胛岡下方骨折、內(nèi)側(cè)緣體部骨折、肩胛骨頸部骨折等，電刀徹底止血，同時注意保護好小圓肌及肩胛下肌的止點。在手術(shù)操作中注意勿損傷四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)與旋肱后動脈，術(shù)中復位肩胛骨折并用克氏針臨時固定；選取合適長度的重建鋼板進行預彎后固定骨折端，同時鋼板應置于肩胛骨骨嵴的邊緣。固定肩關(guān)節(jié)盂處骨折時，要調(diào)整好螺釘?shù)姆较蚣斑x好螺釘長度，避免螺釘進入關(guān)節(jié)，從而影響關(guān)節(jié)活動；最后沖洗術(shù)口，并依層次縫合傷口，放置引流管。

1.2.3 兩組術(shù)前30min應用抗生素1次預防感染，48h內(nèi)拔除引流管。用吊帶或三角巾懸吊患側(cè)上肢，保護傷肢l～2周后,進行做擺臂功能鍛煉,術(shù)后3周增加輔助鍛煉, 并開始主動鍛煉。

1.3 觀察指標

采集兩組手術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3個月及6個月的肩關(guān)節(jié)功能(Hardegger)評分及術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0版本，計數(shù)資料以率表示，采用c2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量數(shù)據(jù)比較分析

如表1所示，從中我們可以得知A組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于B組(P＜0.05)，由此可見A組手術(shù)時間和術(shù)中出血量優(yōu)于B組。

表1 兩組患者的手術(shù)時間、出血量對比（±s）

注：與B組相比，P＜0.01(n=20)

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2.2 兩組手術(shù)患者的肩關(guān)節(jié)功能對比分析

表2 所示A組患者的疼痛、肌力、日?；顒雍完P(guān)節(jié)活動范圍均顯著改善，效果優(yōu)于B組；肩關(guān)節(jié)Hardegger功能評分均較術(shù)前明顯提高(P＜0.05)；由此可見A組治療效果優(yōu)于B組。

表2 術(shù)后3月、術(shù)后6月兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能對比（±s，分）

表2 術(shù)后3月、術(shù)后6月兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能對比（±s，分）

注：與B組相比，P＜0.05；與術(shù)后3月比較，P＜0.05(n=20)

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比分析

表3 所示A組手術(shù)并發(fā)癥率10.0%較B組的15.0%，差異不具有統(tǒng)計學意義(c2=0.567，P=0.465)；由此可見AB兩組在并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義。

表3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥率對比[n(%)]

3 討論

近年來，因社會高速發(fā)展，高能量損傷也有高速增加，高能量操作引進的肩胛骨骨折也明顯增多，這類肩胛骨骨折采取保守治療后常遺留肩部疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等諸多并發(fā)癥，嚴重影響肩關(guān)節(jié)功能[2-3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學觀念及醫(yī)療技術(shù)的更新，肩胛骨骨折手術(shù)指征不斷擴大，有顯移位的骨折，均傾向于行手術(shù)內(nèi)固定治療，可以減少非手術(shù)治療所引起的肩關(guān)節(jié)外展疼痛、無力等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。所以，目前肩胛骨骨折的主要治療方式就是手術(shù)治療，手術(shù)治療肩胛骨骨折能滿足早期進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的要求，并能減少骨折后并發(fā)癥，使肩關(guān)節(jié)功能得到更好地恢復。

以前常規(guī)肩胛骨骨折手術(shù)切口入路多采用經(jīng)典的Judet入路, 此入路手術(shù)顯露范圍廣，能很好顯露肩胛骨大部分骨折，但因切口太偏內(nèi)側(cè)，對于外側(cè)緣骨折來說手術(shù)創(chuàng)傷大，增加很多不必要的出血和組織損傷，這樣也容易損傷肩胛上神經(jīng)及腋神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。而其他部位骨折則不需要過多的廣泛的剝離。而肩胛骨外側(cè)緣切口顯露簡便直接，手術(shù)野滿意，并可任意向兩端延長，能為復位骨折并置入鋼板提供良好顯露條件，且手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間也短、術(shù)中出血量相對少同時不易損傷血管神經(jīng)等，但該入路不利于顯露肩胛骨內(nèi)側(cè)體部骨折。而我們采用雙切口可以兼顧肩胛骨內(nèi)外側(cè)骨折的目的，也可充分顯露肩胛骨頸并加以復位和固定。術(shù)中不需要廣泛的剝離軟組織，只需在外側(cè)緣外側(cè)切口近端切斷部分三角肌纖維，在岡下肌與小圓肌間隙并進入骨折處，不易傷及血管及肩胛下神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，切斷的三角肌縫合后對肩胛部功能沒有影響；外側(cè)緣切口無法顯露內(nèi)側(cè)緣的局限性可以通過內(nèi)側(cè)輔助切口加以解決。

本研究結(jié)果顯示，采用雙切口入路手術(shù)切開復位內(nèi)固定患者無論是手術(shù)時間還是術(shù)中出血量均低于采用單切口手術(shù)者。可見，雙切口手術(shù)治療肩胛骨骨折具有操作簡便、顯露充分、術(shù)中出血量少的優(yōu)點，該研究與其他臨床研究得出的結(jié)論一致[5]。這與肩胛骨外側(cè)緣切口輔助下對骨折斷端充分暴露，有利于進行復位和內(nèi)固定物置入操作，且無需翻轉(zhuǎn)皮瓣、大面積剝離骨膜有關(guān)[6]。

兩組患者隨訪提示，采用雙切口入路的手術(shù)患者術(shù)后3個月和術(shù)后6個月的肩關(guān)節(jié)功能恢復情況良好，Hardegger功能評分明顯要高于采用單切口。這與肩胛骨外側(cè)緣切口輔助Judet入路手術(shù)創(chuàng)傷更小、更有利于術(shù)后早期進行功能鍛煉有關(guān)[7]。

由此可見，雙切口手術(shù)內(nèi)固定較單切口治療肩胛骨體部和頸部骨折具有術(shù)后恢復快、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復的更好的優(yōu)勢。