陳存存，陳志祥，閆曉剛，車勇

（新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院胸外中心，新疆 烏魯木齊830000）

0 引言

胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）是20世紀(jì)90年代以來胸外科領(lǐng)域最受關(guān)注的新技術(shù)之一，已被廣泛地應(yīng)用到胸部疾病的診療中[1]。結(jié)核性包裹性胸膜炎嚴(yán)重影響患者的呼吸，增加患者的痛苦和治療費(fèi)用。目前，結(jié)核性包裹性胸膜炎多采取抗結(jié)核治療的同時(shí)分次抽水，并向胸腔內(nèi)注入尿激酶溶解分隔。此方法反復(fù)胸腔穿刺抽液，每次不易抽盡，不僅增加患者痛苦，且具有治療時(shí)間長和形成包裹性膿胸幾率高等缺點(diǎn)[2-4]。VATS具有創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)肺功能損傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，較開胸胸膜剝脫術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，已被應(yīng)用于包裹性胸膜炎的手術(shù)治療[3,5]。目前國內(nèi)外常規(guī)采用單操作孔（兩孔）胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)，隨著單孔胸腔鏡技術(shù)的成熟發(fā)展及進(jìn)一步減輕病痛、快速康復(fù)需求的日益增加，更加微創(chuàng)化的純單孔胸腔鏡下胸膜剝脫術(shù)已勢(shì)在必行，以真正實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)理念。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2020年9月至2022年02月在新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院胸外中心住院治療的結(jié)核性包裹性胸膜炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾規(guī)律抗結(jié)核治療至少3個(gè)月；②初次發(fā)現(xiàn)且胸部B超提示胸膜增厚，纖維索條分隔包裹，無法定位引流的胸腔積液，且經(jīng)胸部CT或DR片證實(shí)胸膜纖維板增厚、包裹，內(nèi)科治療效果欠佳，需要經(jīng)手術(shù)剝脫去除病灶；③無手術(shù)禁忌證；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非結(jié)核性胸膜炎急性胸膜炎癥期（Ⅰ期）；②慢性膿胸胸膜纖維板明顯增厚，胸廓塌陷、肋間隙明顯狹窄；③考慮胸部其他臟器破裂（食道、支氣管胸膜瘺，肺膿腫）；④考慮來源于其他臟器惡性腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移的包裹；⑤心肺功能差無法耐受手術(shù)麻醉。

1.2 分組及手術(shù)方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分配至對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采用單操作孔（兩孔）VATS胸膜剝脫術(shù)，試驗(yàn)組采用純單孔VATS胸膜剝脫術(shù)。對(duì)照組根據(jù)術(shù)前常規(guī)胸部選擇的手術(shù)入路、切口（腋中線與第7、8肋骨相交處肋骨上緣切口為觀察孔（1.0cm），包裹腔范圍中間偏上選取切口（≤3cm））。試驗(yàn)組設(shè)計(jì)單孔VATS胸腔鏡常規(guī)切口（≤3cm）( 增厚胸膜纖維板常導(dǎo)致肋間隙變窄，膈肌上抬，切口選擇中心偏下的肋間更有利于暴露) ，在肋骨上緣入胸，不切除肋骨，打開手術(shù)操作間隙后，置入切口保護(hù)套進(jìn)行剝脫程序。兩組均采用胸腔鏡為輔助，剝除增厚纖維板，消滅殘腔，改善肺功能，不切除肺結(jié)核病灶。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后帶管時(shí)間（天）、術(shù)后24h引流量（mL）、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analog Scale，VAS）、手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)后住院時(shí)間（天）、術(shù)后并發(fā)癥（局限性殘腔、胸腔積液、切口感染、出血、肺無法復(fù)張）及術(shù)后2周肺功能[肺活力量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%），一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%），每分鐘通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定在雙尾P=0.05。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行描述，并采用獨(dú)立成組樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行單組間比較；計(jì)數(shù)資料通過百分比或率（%）進(jìn)行描述，采用Chi-square檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究收集64例結(jié)核性包裹性胸膜炎患者，包括39例 男 性 患 者 和25例 女 性 患 者，年 齡 范 圍13～50歲，平均（29.62±12.47）歲，發(fā)病時(shí)間21～32天。隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=32）和對(duì)照組（n=32）。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、發(fā)病時(shí)間、部位、是否合并肺結(jié)核及術(shù)前肺功能方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具備組間可比性（表1）。

2.2 術(shù)后療效

試驗(yàn)組與對(duì)照組均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，且在術(shù)后24h引流量（mL）和手術(shù)時(shí)間（min）方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組術(shù)后帶管時(shí)間（天）、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分法（Visual Analog Scale，VAS）和術(shù)后住院時(shí)間（天）均顯著低于對(duì)照組（表2）。

2.3 術(shù)后肺功能

試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后2周肺功能均顯著低于術(shù)前，且試驗(yàn)組術(shù)后2周肺功能顯著高于對(duì)照組術(shù)后2周肺功能（表3）。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組基線資料比較

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后療效比較結(jié)果

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前術(shù)后肺功能的比較(±s)

注：FVC：肺活力量，F(xiàn)VC%：FVC占預(yù)計(jì)值百分比，F(xiàn)EV1：一秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1%：FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比，MVV：每分鐘通氣量；*：P＜0.05，vs術(shù)前；＃P＜0.05，vs試驗(yàn)組術(shù)后2周

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3 討論

結(jié)核性胸膜炎是指人體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的炎癥性病變，包括滲出、充血、增生、壞死和纖維化等，主要由結(jié)核桿菌對(duì)胸膜的直接侵犯引起。國際上將結(jié)核性胸膜炎歸為肺外結(jié)核，位列第二位[6]。在發(fā)展中國家，結(jié)核感染是引起胸腔積液的最常見原因[7]。臨床上按結(jié)核性胸膜炎的病理過程，將其分為三期，即滲出期、纖維素期和機(jī)化期。在纖維素期，由于胸腔滲液中含有大量蛋白凝固，沉淀形成的纖維分隔及條索，形成包裹性積液。此期治療的關(guān)鍵是去除纖維隔膜和條索，引流出胸腔積液。若診斷和治療不及時(shí)，治療不正確或結(jié)核菌對(duì)抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥，最終引起胸膜肥厚或形成慢性結(jié)核性包裹性膿胸，嚴(yán)重影響患者呼吸，需要手術(shù)治療，增加患者的痛苦和治療費(fèi)用。

結(jié)核性胸膜炎的內(nèi)科治療主要采取全身抗結(jié)核，同時(shí)向胸腔內(nèi)注入尿激酶后反復(fù)抽胸腔積液。這種方法適用于胸膜粘連輕者，但對(duì)已形成分隔包裹，且包裹性積液內(nèi)存在大量纖維素樣粘連，不易抽出胸水者，效果不佳。因此，開放性手術(shù)仍是胸膜明顯增厚、病程較長、肋間隙變窄、胸廓塌陷之局限性結(jié)核性膿胸患者治療的首選[2,8,9]。

對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的治療而言，VATS能利用電凝鉤、活檢鉗解除胸膜肥厚、胸膜粘連、纖維包裹、干酪壞死組織和纖維分隔等，從而完全吸出胸腔積液。此外，分離臟壁層胸膜表面的纖維條索有利于其表面淋巴管和毛細(xì)血管的通暢，從而顯著增強(qiáng)胸膜的再吸收能力，減少胸腔積液的生成，并促進(jìn)患者肺的盡早復(fù)張，顯著降低患者的肺功能損害[10]。劉福升等[11]對(duì)112例內(nèi)科反復(fù)穿刺及置管引流不暢的早期結(jié)核性包裹性胸腔積液患者進(jìn)行了VATS輔助治療，隨訪9～12月顯示VATS安全有效。唐文等[3]采用單操作孔胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)對(duì)21例結(jié)核性包裹性膿胸患者進(jìn)行了手術(shù)治療，隨訪3～12月顯示患者無胸廓畸形發(fā)生、肺功能恢復(fù)情況良好。王樹偉等[5]采用VATS對(duì)86例包裹性胸膜炎患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：相較于開胸手術(shù)者，VATS能顯著促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)。隨著單孔胸腔鏡技術(shù)的不斷成熟發(fā)展，單孔肺葉、肺段切除也已經(jīng)成熟，針對(duì)日益增加的進(jìn)一步減輕病痛、快速康復(fù)的需求，更加微創(chuàng)化的純單孔胸腔鏡下胸膜剝脫術(shù)已勢(shì)在必行。本研究采用純單孔VATS胸膜剝脫術(shù)治療結(jié)核性包裹性胸膜炎，結(jié)果顯示相較于單操作孔VATS胸膜剝脫術(shù)，其能減少術(shù)后帶管時(shí)間和術(shù)后24小時(shí)引流量，減輕術(shù)后疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后住院時(shí)間，并且無明顯術(shù)后并發(fā)癥。因此，純單孔VATS胸膜剝脫術(shù)治療結(jié)核性包裹性胸膜炎安全有效，值得臨床推廣。