謝嘉怡，黃海溶，王太成，林云珠峰，金旺

（1.海南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，海南 ?？?570100；2.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州510000；3.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科，海南 ?？?570100）

0 引言

胰腺癌(pancreatic cancer, PC)是惡性消化道腫瘤之一,發(fā)病率持續(xù)上升， 5年生存率低于8%[1]。預(yù)計(jì)到2030年,胰腺癌將成為惡性腫瘤中的第2位致死原因[2]。目前,胰腺癌臨床實(shí)踐指南推薦胰腺癌最有效方法為外科手術(shù)切除,但大多數(shù)胰腺癌患者早期癥狀不典型 ,中位生存期僅為6～9個(gè)月[3]。本研究基于電子病歷收集海南省?？谑?所三甲醫(yī)院近9年不可切除胰腺癌患者臨床資料，并隨訪了解海南地區(qū)不可切除胰腺癌患者生存情況及其預(yù)后因素，為臨床采取有效治療措施，延長(zhǎng)患者生存期提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)及資料來源、對(duì)象

本研究基于電子病歷采集歷史性資料并前瞻性隨訪研究。收集2010年1月至2019年8月在海南醫(yī)學(xué)院第一、第二附屬醫(yī)院及海南省人民醫(yī)院具有電子病歷（EMR）出院診斷為胰腺癌且為晚期不可切除胰腺癌的患者。所有患者均以實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)。患者均有較為完整的病歷資料、隨訪信息和終點(diǎn)狀態(tài)。排除重要臨床資料缺失和非初次入院的重復(fù)病例。

1.2 資料收集內(nèi)容

根據(jù)自行設(shè)計(jì)的Excel表格收集整理患者的基本情況、入院后血常規(guī)、生化檢查、腫瘤標(biāo)志物、病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等臨床資料，其中血液檢查以及生化檢查指標(biāo)以患者初次入院檢查為準(zhǔn)。NLR為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。經(jīng)患者知情同意，電話隨訪患者出院后的生存情況。2020年2月1日作為本次研究截止隨訪日期，每位患者至少隨訪5個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0軟件整理分析數(shù)據(jù)。繪制ROC曲線確定最佳NLR截點(diǎn)，采用Kaplan-Meier法估計(jì)總體生存率并用 log-rank法比較組間生存率差異，COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型用于預(yù)后因素分析。計(jì)算中位生存時(shí)間mOS(median overall survival)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共收集了155例患者資料，有效142例，有效率為91.6%。其中男性77例，女性65例?；颊吣挲g范圍為30～90歲。截止隨訪時(shí)，142例患者中死于該疾病有138例（97.2%），4例（2.8%）存 活。中 位 生 存 期 為5個(gè) 月，0.5、1、2、3及5年 生 存 率 分 別 為41.20%（80/142）、20.5%（114/142）、8.1%（130/142）、2.2%（136/142）、0（0/142）。

2.2 NLR截點(diǎn)值

根據(jù)ROC曲線計(jì)算可得，當(dāng)靈敏度=0.464，特異度=0.75時(shí)，約登指數(shù)最大，此時(shí)NLR=4.325。取NLR=4.325為本研究預(yù)后分析分組時(shí)的截點(diǎn)值。NLR＜4.325組患者73例（51.4%），NLR≥4.325組患者69例（48.6%）。

2.3 患者生存率分析

經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，患者是否化療、是否肝或肺轉(zhuǎn)移，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及淋巴細(xì)胞百分比正常與否、NLR值是否低于4.325的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 影響患者生存預(yù)后因素分析

COX回歸單因素分析結(jié)果顯示：年齡大小、是否化療治療、有無肝或肺轉(zhuǎn)移、NLR值的高低、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比是不可切除胰腺癌患者預(yù)后的影響因素。進(jìn)一步進(jìn)行COX回歸多因素分析， 結(jié)果顯示：化療比未化療治療者死亡風(fēng)險(xiǎn)HR=0.440（95%CI：0.278～0.698）；有肝或肺轉(zhuǎn)移的比無肝或肺轉(zhuǎn)移的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)HR=1.636（95%CI：1.158～2.026）；NLR值 高 的 死 亡 風(fēng) 險(xiǎn)HR=1.427（95%CI：1.058～2.231）。結(jié)果見表2。

表1 142例不可切除胰腺癌患者生存率分析[n(%)]

3 討論

近年來[4]針對(duì)不可切除的胰腺癌患者研究表明, 自然生存期僅3-4個(gè)月, 如接受放療其OS可延長(zhǎng)至5-6個(gè)月,化療OS可延長(zhǎng)至10-14個(gè)月, 如采取放化療綜合治療則OS可延長(zhǎng)至16-17個(gè)月[5]。本研究結(jié)果也顯示化療比非化療生存率高。在不可切除晚期胰腺癌的綜合治療中, 化療占據(jù)著非常重要的地位, 在緩解疼痛、改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期方面具有一定的幫助[6]。

有研究發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤可以通過血液、淋巴系統(tǒng)等方式轉(zhuǎn)移到其他器官[7]。本研究所收集到的病例中，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移、肺臟轉(zhuǎn)移占比較大。結(jié)果顯示，有肝或肺轉(zhuǎn)移患者的生存期較無肝或肺轉(zhuǎn)移者短，預(yù)后較差，是胰腺癌患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有胰腺癌預(yù)后研究發(fā)現(xiàn), 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胰腺癌患者預(yù)后的最重要的因素[8-10]。本研究結(jié)果顯示，是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與不可切除胰腺癌患者的預(yù)后生存率無關(guān)，可能因選擇研究對(duì)象的個(gè)體性差異以及選擇偏倚有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

表2 影響患者生存的COX回歸因素分析

CA199是目前PC診斷中最重要的標(biāo)志物[11],有研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)PC患者血清中CA199、CEA、CA125、CA242這四項(xiàng)指標(biāo)診斷PC的敏感性與特異性分別為87.69%、91.54%[12]。

NLR是是重要的炎癥指標(biāo)之一, 在一定程度上反映機(jī)體促腫瘤的炎癥反應(yīng)與抗腫瘤免疫狀態(tài)的關(guān)系, 其穩(wěn)定性較高,即使改變了影響白細(xì)胞亞型的生理、病理及物理因素,NLR仍能保持穩(wěn)定[13]。本研究經(jīng)COX多因素回歸分析顯示，高NLR值是不可切除胰腺癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，針對(duì)不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌，在治療上主張化療，提示關(guān)注NLR對(duì)預(yù)后的影響，進(jìn)一步研究其作用機(jī)制，為制定有效的防治措施，延長(zhǎng)患者生存期提供依據(jù)。