李彥鵬,何園園

（昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明 650228）

0 引言

先天性膽總管囊腫又稱膽總管擴(kuò)張癥，是小兒較常見的一種先天性異常[1]。目前，對于其治療，手術(shù)是唯一可靠的治療方法[2]。近年來，隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS)理念在臨床實(shí)踐中的深入貫徹, 并伴隨腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，小兒膽總管囊腫根治術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)已成為主流[3]。為了進(jìn)一步保證ERAS理念在小兒腹腔鏡手術(shù)中安全有效的實(shí)施，圍術(shù)期的臨床護(hù)理已成為ERAS工作中的一個重要組成部分。常規(guī)護(hù)理模式只是以患兒為中心，只考慮到了患兒個體，而沒有考慮到家庭在其疾病康復(fù)中的重要作用，且出院后無法做到持續(xù)性的護(hù)理干預(yù)，導(dǎo)致整體護(hù)理滿意度低。而以家庭為中心護(hù)理（Family-Centered Care，F(xiàn)CC）是一種認(rèn)可與尊重家庭在有特殊健康需求的小兒中所起的關(guān)鍵作用，支持家庭各自承擔(dān)獨(dú)特的護(hù)理角色，對監(jiān)護(hù)者與護(hù)理專家在提供各層次護(hù)理中一視同仁的護(hù)理模式[4,5]。FCC已在相關(guān)科室護(hù)理中廣泛開展，并取得了良好的效果[6-8]，但在小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)應(yīng)用研究報(bào)道較少。本研究將FCC模式應(yīng)用于小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)的護(hù)理中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年05月至2021年04月在本院行小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)128例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～12歲;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;經(jīng)超聲、腹腔鏡、磁共振等檢查確診；符合《腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)操作指南（2017版）》的手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：近一周出現(xiàn)上呼吸道感染者；凝血功能異常者；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；不能耐受氣腹者；合并精神疾病不合作者。將128例患兒根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組：各64例。對照組，男36例，女28例；患兒年齡2～10歲，平均(5.5±1.7)歲；手術(shù)時間（3.0-5.8）h，平均(4.3±0.7)h。研究組，男38例，女26例；患兒年齡2～10歲，平均(5.9±1.3)歲；手術(shù)時間（3.1-5.7）h，平均 (4.4±0.7)h。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)性護(hù)理。入院后向患兒家屬介紹手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，同時回答相關(guān)疑問。告知患兒家屬嚴(yán)格遵守麻醉禁食禁飲的規(guī)定。通過溫柔的話語或做游戲的形式給予患兒心理疏導(dǎo)，鼓勵患兒，從而增強(qiáng)患兒克服恐懼的信心。術(shù)后給予患兒術(shù)后飲食和下床活動指導(dǎo)，觀察患兒傷口引流情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，及時處理并發(fā)癥。

研究組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理模式。（1）制定以家庭為中心的護(hù)理計(jì)劃：首先，評估患兒家屬的接受水平，了解患兒及家屬之間不同的心理狀態(tài)，生活習(xí)慣和家庭背景，其次，采用我院自制腹腔鏡下膽總管囊腫主要照顧者護(hù)理知曉度調(diào)查表進(jìn)行一對一的交流和評估，最后，由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一收集并制定個體化以家庭為中心的護(hù)理計(jì)劃；（2）建立良好的護(hù)患關(guān)系：相信護(hù)患之間可以建立彼此信任的關(guān)系，重視家庭參與護(hù)理的重要性，尊重患兒及家屬的人格、信仰和文化，充分理解患兒的疾病行為和情緒反應(yīng)。在護(hù)理過程中，以人文關(guān)懷的態(tài)度給患兒及家屬切實(shí)的幫助；（3）術(shù)前護(hù)理：講解膽總管囊腫疾病相關(guān)知識，具體的手術(shù)流程,可能發(fā)生的麻醉風(fēng)險以及相關(guān)并發(fā)癥，告知家屬膽總管囊腫疾病的潛在危害以及手術(shù)的必要性等，并介紹腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，鼓勵患兒及家屬表達(dá)其意愿和擔(dān)心，使其主動配合護(hù)理人員的護(hù)理工作；（4）術(shù)后護(hù)理：患兒術(shù)畢完全蘇醒后由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士送回病房，與病房護(hù)士做好交接工作，同時指導(dǎo)患兒家屬做好床旁的密切觀察。應(yīng)告知患兒家屬多與患兒溝通，以保證患兒意識清醒。未清醒患兒，去枕平臥，防止舌后墜發(fā)生。患兒術(shù)中經(jīng)歷長時間的氣腹，二氧化碳容易彌散入血液，影響呼吸，注意觀察呼吸節(jié)律和頻率。患兒由于手術(shù)及麻醉的原因，術(shù)后容易出現(xiàn)低體溫，注意保暖。由患兒及家屬積極參與共同商定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，詳細(xì)講解鎮(zhèn)痛方案的注意事項(xiàng)，不良反應(yīng)以及鎮(zhèn)痛過程中如何評估疼痛和自控鎮(zhèn)痛給藥。同時嚴(yán)密監(jiān)測鎮(zhèn)痛副作用，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，并倡導(dǎo)家長采用非藥物療法減輕患兒疼痛，包括聽音樂、玩游戲、心理安撫、轉(zhuǎn)移注意力、催眠療法、意象引導(dǎo)及生物反饋等手段。條件允許情況下鼓勵患兒早期下床活動和早期進(jìn)食；（5）出院后護(hù)理：保證患兒情緒穩(wěn)定，起居規(guī)律，盡量減少劇烈運(yùn)動或腹部過度用力的活動。保證手術(shù)部位清潔，避免手術(shù)部位沾水，以防切口部位感染。出院后進(jìn)行電話隨訪和定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前焦慮，麻醉誘導(dǎo)依從程度和麻醉蘇醒期躁動評估：采用改良耶魯術(shù)前焦慮評分量表(m-YPAS)來評價患兒術(shù)前焦慮水平，總分值范圍為21-100分，分值在21-30之間表示患兒無明顯焦慮,分值＞30表示兒童焦慮明顯。采用麻醉誘導(dǎo)期依從評分表(ICC)評估患兒麻醉誘導(dǎo)依從程度，總分范圍0-10分,0分為誘導(dǎo)順利,沒有表現(xiàn)出任何不合作的行為;10分為誘導(dǎo)失敗,即患兒完全被動,依從程度非常差。采用小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED）評估小兒蘇醒即刻的躁動程度,總分為 20 分,超過10分定義為躁動。

②術(shù)后疼痛評估：采用兒童疼痛評估量表（FLACC）評分法評估患兒術(shù)后2h（T1）、6h（T6）、12h(T3)和24h（T4）的疼痛程度,總評最低分?jǐn)?shù)為0 分,最高為10分,得分越高,疼痛越明顯。

③術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組術(shù)后下床活動時間、首次進(jìn)食時間、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組m-YPAS，ICC和PAED評分比較

研 究 組m-YPAS，ICC和PAED評 分 均 比 對 照 組低，（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)FLACC評分比較

研究組不同時間點(diǎn)T1、T2、T3、T4的FLACC評分均低于對照組，（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后首次進(jìn)食時間，下床活動時間，術(shù)后住院時間比對照組短，（P＜0.05），研究組術(shù)后并發(fā)癥反應(yīng)發(fā)生率為7.81%，顯著低于對照組的28.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05），見表3。

表1 兩組m-YPAS，ICC和PAED評分比較[分，（±s）]

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表2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)FLACC評分比較[分，（±s）]

表2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)FLACC評分比較[分，（±s）]

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表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療膽總管囊腫手術(shù)愈加成熟[9]。

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)不僅創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，且術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少[10,11]。但小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)具有其自身特點(diǎn)或不足：①由于患兒的不配合和自我表達(dá)能力差，會造成術(shù)前的宣教困難，術(shù)前小兒容易產(chǎn)生緊張焦慮情緒；②小兒解剖生理發(fā)育相對不完善，對長時間的氣腹和手術(shù)操作耐受力差；③小兒體內(nèi)與藥物代謝有關(guān)的肝酶系統(tǒng)發(fā)育不全，同時，合并先天性膽總管囊腫的患兒肝功能本身就存在一定程度的受損，均會影響麻醉藥物的代謝，造成藥物蓄積。如何進(jìn)一步加速腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)患兒的術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患兒享受更加舒適化醫(yī)療服務(wù)，除了早期診斷及選擇合適的手術(shù)時機(jī)外，圍術(shù)期間護(hù)理作用的重要性也日益突出。其中，采取FCC的護(hù)理模式可以通過患兒、家庭成員及專業(yè)人員之間的合作進(jìn)一步優(yōu)化整個護(hù)理過程，共同促進(jìn)患兒術(shù)后快速康復(fù)。

小兒面對陌生的麻醉和手術(shù)，患兒和家長均會產(chǎn)生不同程度的焦慮和緊張,嚴(yán)重者還會影響患兒術(shù)后行為的改變和手術(shù)預(yù)后[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組入室時m-YPAS評分，ICC評分和PAED評分均比對照組低(P＜0.05),這一結(jié)果表明FCC可有效降低患兒術(shù)前焦慮，增加患兒麻醉誘導(dǎo)依存度，從而進(jìn)一步減少麻醉蘇醒期躁動。分析原因是由于FCC模式不僅關(guān)注患兒個體的心理狀況，而且更加關(guān)注到家屬在小兒圍術(shù)期護(hù)理中所起的重要作用。FCC可最大限度地滿足患兒的生理及心理需求，從而緩解患兒對術(shù)前麻醉和手術(shù)的恐懼，提高患兒耐受力同時，進(jìn)一步促進(jìn)患兒負(fù)面心理情緒的改善。

盡管腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛程度明顯低于開腹手術(shù)，但術(shù)后早期，患者仍可經(jīng)歷明顯的疼痛過程[13]。尤其是小兒對疼痛刺激的反應(yīng)較成年人更強(qiáng)烈,過度的應(yīng)激反應(yīng)引起其生理和心理紊亂,嚴(yán)重影響患兒術(shù)后的康復(fù)和生活質(zhì)量[14]。本研究顯示研究組術(shù)后各時間點(diǎn)的FLACC疼痛評分均低于對照組(P＜0.05),表明FCC模式更有利于患兒術(shù)后止痛，這主要是由于以家庭為中心的護(hù)理模式可以做到個體化鎮(zhèn)痛，通過術(shù)前健康宣講，讓患兒及家屬對于麻醉和手術(shù)過程有一定的認(rèn)知，且術(shù)前的訓(xùn)練指導(dǎo)可促使患兒保持全身放松的狀態(tài)，同時鼓勵患兒家屬采用的非藥物療法可進(jìn)一步減輕患兒的術(shù)后疼痛。

本次研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后首次進(jìn)食時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間和手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。說明以家庭為中心護(hù)理模式在小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)護(hù)理中具有良好的效果，不僅可以減少術(shù)后手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且還可以有加速患兒術(shù)后快速康復(fù)。分析原因：FCC是以建立患兒、家庭和照顧者之間的良好關(guān)系為基礎(chǔ)，并強(qiáng)調(diào)三者間的協(xié)作，不僅可以顯著提高臨床護(hù)理工作的靈活性，而且還可以充分發(fā)揮患兒家屬的主觀能動性，尤其是對于不具備表達(dá)能力的小兒，患兒家屬所扮演角色更是不可或缺，更有利于患兒的整體護(hù)理，從而加速患兒康復(fù)。這與王鳳南等[15]的研究相一致。

綜上所述，腹腔鏡下先天性膽總管囊腫根治術(shù)的患兒實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理模式，能夠減輕患兒入室時焦慮水平，優(yōu)化患兒麻醉誘導(dǎo)時的配合度，減少患兒蘇醒期躁動程度和術(shù)后疼痛水平，同時減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而加速患兒術(shù)后康復(fù)。