楊新超，郭效東，王本瀚，王振華，許鵬，田海港，路小奇，劉明輝，郝文明，婁云霄

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450042）

0 引言

慢性硬膜下積液是腦外科去骨瓣減壓術(shù)后，比較常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-3]。形成的原因可能是術(shù)中打開(kāi)了蛛網(wǎng)膜、軟腦膜，導(dǎo)致術(shù)區(qū)形成了一個(gè)類(lèi)似于單向活瓣的囊，導(dǎo)致腦脊液只流進(jìn)該囊，而無(wú)法流出。使軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜之間出現(xiàn)一腔隙[4-6]。治療方案比較多，有顱骨鉆孔置管引流、改良式擴(kuò)大單孔鉆顱外引流、直切口開(kāi)小骨窗治療、 顱骨鉆單孔置雙管引流并硬膜懸吊治療、單孔錐顱聯(lián)合尿激酶治療、介入栓塞治療等多種治療措施[7-15]，腦室-腹腔分流術(shù)手術(shù)花費(fèi)高，僅分流管就近萬(wàn)元，而更好的可調(diào)壓分流管價(jià)格更高。而我科近期出現(xiàn)的慢性硬膜下積液，用套管針穿刺引流的方法治療了數(shù)例，花費(fèi)極少，并且治療效果較好，可為臨床治療去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)慢性硬膜下積液提供參考意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

由于腦出血、顱腦外傷、大面積腦梗死導(dǎo)致患者腦疝，行手術(shù)治療，去顱骨骨瓣減壓術(shù)恢復(fù)期，行頭顱CT出現(xiàn)慢性硬膜下積液，并且硬膜下積液在術(shù)側(cè)去骨瓣的骨窗周?chē)?/p>

1.2 資料搜集

搜集我院神經(jīng)外科自2019年2月至2021年4月在我院神經(jīng)外科，因腦出血、顱腦外傷、大面積腦梗死，行去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)慢性硬膜下積液患者的臨床資料，包括：①患者的基本資料：性別、年齡；②統(tǒng)計(jì)行套管針穿刺引流術(shù)后患者并發(fā)出血的數(shù)據(jù)、硬膜下積液治療的效果。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者確診為腦出血、顱腦損傷、大面積腦梗死導(dǎo)致患者腦疝而進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中確認(rèn)去骨瓣減壓；②術(shù)后在患者恢復(fù)期，距手術(shù)至少2周后復(fù)查頭顱CT檢查，提示有慢性硬膜下積液位于術(shù)側(cè)，去骨瓣的骨窗周?chē)?，并且是硬膜下積液；③確認(rèn)行套管針穿刺引流治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不明原因的硬膜下積液；②有明確的手術(shù)去骨瓣減壓，但是硬膜下積液不在術(shù)側(cè)，離去骨瓣的骨窗較遠(yuǎn)或?qū)?cè)的；③去骨瓣減壓手術(shù)并發(fā)了硬膜下積液，但是未給予治療、未行套管針穿刺引流。

1.5 穿刺引流步驟

①備頭皮，備換藥盒、套管針（針頭為塑料）、無(wú)菌手套、貼膜、一次性輸血器、引流瓶、彈力繃帶、碘伏、酒精棉球、膠布、5mL注射器；②定位，一般采取平臥位，在去骨瓣的頭皮凸起最低點(diǎn)處；③消毒、洗手，戴無(wú)菌手套，由助手打開(kāi)套管針、貼膜等需要的材料；④在定好的位置上進(jìn)行穿刺，當(dāng)有落空感時(shí)，邊緩緩進(jìn)針，邊退針芯。用注射器回抽查看有無(wú)積液流出，成功后，套管針接一次性輸血器及引流瓶引流；⑤用貼膜固定套管針于頭皮上，敷料包扎固定，可給予彈力繃帶固定。

1.6 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

經(jīng)過(guò)套管針穿刺引流治療，賁古術(shù)后連續(xù)2周復(fù)查頭顱CT檢查（每周復(fù)查一次），慢性硬膜下積液是否再次出現(xiàn)，來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。

治愈：硬膜下積液全部被引流出體外，積液未再次出現(xiàn)。

良好：（50%-75%）的硬膜下積液被引流出體外，積液未再次增多。

有效：（25%-50%）的硬膜下積液被引流出體外，積液未再次增多。

無(wú)效或加重：（少于25%）的硬膜下積液被引流出體外，或者積液被引流出體外，但連續(xù)兩周復(fù)查頭顱CT提示積液再次出現(xiàn)或較穿刺前增多。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)13例患者的年齡及治療效果等各個(gè)指標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理及分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)例數(shù)、率表示，采用c2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05，P＜0.05則表明差異差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者13例，13例患者的平均年齡（43.76±7.16）歲。治愈4例，良好6例，有效1例，無(wú)效2例。以上13例患者，行頭皮穿刺引流后，有2例患者出現(xiàn)皮下少量滲血，經(jīng)過(guò)止血藥物治療后，血腫均吸收。統(tǒng)計(jì)圖如下：

表1 13例慢性硬膜下積液患者行頭皮針穿刺引流治療效果資料[n(%)]

3 病例分享

羅某，男，55歲，河南駐馬店人氏。以“腦出血術(shù)后右側(cè)肢體偏癱1月余”于2021年3月8日轉(zhuǎn)入我院?；颊哂?021年2月7日7:30左右突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，繼之出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)。伴有小便失禁。送往“平輿縣人民醫(yī)院”行頭顱CT檢查：左側(cè)丘腦出血并破入腦室。頭顱CT檢查結(jié)束后約5分鐘患者出現(xiàn)瞳孔散大、呼吸困難。該院急診行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后患者意識(shí)障礙逐漸好轉(zhuǎn)，但復(fù)查頭顱CT提示去骨瓣骨窗處有慢性硬膜下積液。給予行腰大池置管引流，效果不佳，拔除腰大池引流管后，積液增多。為求進(jìn)一步治療，就診我院。入院后3月10日給予復(fù)查頭顱CT提示：左側(cè)額部去骨瓣處硬膜下積液，給予行套管針穿刺引流。術(shù)后1月內(nèi)復(fù)查4次頭顱CT提示慢性硬膜下積液消失，完全引流出體外。

圖1 貼膜、套管針

圖2 輸血器

患者復(fù)查頭顱CT影像學(xué)檢查資料

圖3 患者復(fù)查頭顱CT影像學(xué)檢查資料

4 討論

在臨床神經(jīng)外科的日常工作中，腦出血、顱腦外傷導(dǎo)致患者瞳孔散大，腦疝形成的病例非常常見(jiàn)，病例數(shù)較多。而一旦形成腦疝，在手術(shù)治療的同時(shí)就需要清除血腫、去骨瓣減壓，主要是讓患者能夠度過(guò)后期的腦水腫。可能由于術(shù)中打開(kāi)蛛網(wǎng)膜、軟腦膜，而在去骨瓣之后，水腫期過(guò)后，雙側(cè)的大腦半球顱壓不同，去骨瓣側(cè)壓力低于未去骨瓣側(cè)。導(dǎo)致顱壓低的去骨瓣側(cè)腦脊液過(guò)度流入，在蛛網(wǎng)膜、軟腦膜之間形成了一個(gè)類(lèi)似于單向活瓣的囊，導(dǎo)致腦脊液只流進(jìn)該囊，而無(wú)法流出。嚴(yán)重時(shí)會(huì)將該側(cè)的腦組織嚴(yán)重受壓，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位[1-6]。

臨床上，慢性硬膜下積液的發(fā)生，目前已經(jīng)確認(rèn)是由慢性硬膜下血腫逐漸轉(zhuǎn)變而來(lái)[1-6]。對(duì)于慢性硬膜下積液的治療，方法有阿托伐他汀治療[7,8]、顱骨鉆孔置管引流[8,9]、改良式擴(kuò)大單孔鉆顱外引流[10]、直切口開(kāi)小骨窗治療[11]、 顱骨鉆單孔置雙管引流并硬膜懸吊治療[12]、單孔錐顱聯(lián)合尿激酶治療[13]、介入栓塞治療[14]等多種治療措施。但是此類(lèi)治療措施，創(chuàng)傷大、花費(fèi)高，有些置管引流的治療措施，一部分患者，拔除引流管后，過(guò)一段時(shí)間復(fù)查頭顱CT檢查，硬膜下積液又再次出現(xiàn)，甚至積液量較術(shù)前增多。并且鉆孔引流放置引流管，引流管的放置時(shí)間一般不超過(guò)7天，否則容易繼發(fā)顱內(nèi)感染。有的聯(lián)合尿激酶治療，反而會(huì)繼發(fā)顱內(nèi)血腫；血腫量較多時(shí)，有時(shí)需要開(kāi)顱清除血腫，給患者帶來(lái)的又一次很大的傷害[13]。

套管針穿刺引流的方法，操作簡(jiǎn)單，花費(fèi)少，穿刺成功后用貼膜將套管針貼敷在頭皮上，外面可以用彈力繃帶包扎，定期換藥，套管針穿刺引流幾乎沒(méi)有引起感染。此方法也可使用于一般手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)局部的皮下積液治療。

套管針穿刺引流的原理，個(gè)人分析是：套管針的穿刺置入，可理解為在單向活瓣的囊形成的部位，人為的將囊造孔，將積液通過(guò)該孔流入引流管，進(jìn)而排出體外。套管針外接引流瓶（平時(shí)的輸液瓶，瓶塞不能拔掉，保證引流瓶?jī)?nèi)為負(fù)壓），通過(guò)重力及引流瓶的負(fù)壓吸引作用，將硬膜下積液引流至引流瓶?jī)?nèi)，排出體外。

顱骨鉆孔置管引流、硬腦膜懸吊、手術(shù)剝離等方法，可以理解為將蛛網(wǎng)膜、軟腦膜之間的“單向活瓣的囊”結(jié)構(gòu)破壞，或者將“單向活瓣的囊”剝離，從而讓帽狀腱膜、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜緊密貼合在一起，恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)。該治療方案，臨床報(bào)道有繼發(fā)出血、癲癇的風(fēng)險(xiǎn)[8,9,12,13]。

套管針穿刺置管引流相當(dāng)于在囊的另一處開(kāi)一小口，依靠重力、負(fù)壓吸引的作用，使“單向活瓣的囊”內(nèi)積液持續(xù)外流，借助彈力繃帶給的適當(dāng)?shù)耐饬?，使帽狀腱膜、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜緊密貼合?！皢蜗蚧畎甑哪摇北揪褪怯捎谀X脊液過(guò)多流入而形成，因此囊壁本就是腦膜構(gòu)成。套管針穿刺引流對(duì)該囊破壞小，并且對(duì)正常的腦組織損害也小，術(shù)后繼發(fā)腦內(nèi)血腫、癲癇等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)非常低。

綜上所述，套管針穿刺引流治療慢性硬膜下積液的方案可行，它操作簡(jiǎn)單，治療效果顯著。并且對(duì)正常腦組織損傷小，術(shù)后繼發(fā)腦內(nèi)血腫、癲癇等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也低。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在也有使用內(nèi)鏡治療慢性硬膜下積液的手術(shù)報(bào)道[15,16]。但由于本研究，樣本量有限，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。但是，各位神經(jīng)外科的醫(yī)師可以參考，進(jìn)行治療。