楊潔清，任俊羽，李宏菊

（云南玉溪市人民醫(yī)院 病理科，云南 玉溪 653100）

1 病例

患者，女，38 歲，病案號523323。患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛就診?；颊?0 余天以來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無心悸、胸悶、呼吸困難。查：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸形及蠕動波，無上腹部異常波動，中下腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕。腸鳴音4 次/分，未聞及血管雜音及振水音。肝上界分別在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線上5、7、10 肋間，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝臟于右肋下2cm 可及腫大，質(zhì)中，邊界清，有輕壓痛。肝頸靜脈回流征陰性，膽囊、脾、雙腎未觸及，雙側(cè)上中輸尿管點無壓痛，膀胱未觸及。腫瘤標志物：CEA 0.97 ug/L，AFP 4.99 ug/L，CA19-9 3.9 U/ml，NSE 8.61 ug/L。 乙 肝： HBsAb： 0.00 mIU/mL；HBeAb：0.664 PEIU/mL：HBcAb>>3.900 PEIU/mL。血常規(guī)正常；腎功、血脂、GLU 正常；肝功能示：TBIL：29.8 umol/L；DBIL：10.2 umol/L，ALT：95 IU/L，AST：89 IU/L。腹部彩超：左肝厚7.4cm，右葉斜厚徑12cm，實質(zhì)回聲增粗，不均，見較多邊界模糊的小結(jié)節(jié)樣回聲，于右前葉及部分左內(nèi)葉見6.0×5.4cm 的實質(zhì)不均質(zhì)中低回聲塊，邊界清楚，輪廓規(guī)整。腹部CT：1、肝左內(nèi)葉巨塊型肝癌并肝內(nèi)多發(fā)播散轉(zhuǎn)移灶；2、肝硬化；3、膽囊炎；4、貧血影像表現(xiàn)；臨床以“肝左內(nèi)葉巨塊型肝癌”行穿刺活檢。穿刺送檢標本約0.4cm×0.2cm 灰白組織兩條，鏡下：瘤細胞部分呈上皮樣，胞漿豐富，紅染，其間見大小不等的血管腔，見圖1，2。免疫組化標記CD31（+），見圖3、F8（+），見圖4，AFP （-）、Cga（-）、Sy（-）、EMA（-）、CD34（-）、HMB45（-）、CD45（-）、CK（-）、Ki67（10%+）。網(wǎng)織纖維染色：小血管腔被網(wǎng)織纖維環(huán)繞。病理診斷：（肝） 上皮樣血管內(nèi)皮瘤。

圖1 HE 10×10

圖2 HE 10×40

圖3 CD31(+) 10×10

圖4 F8（+） 10×40

2 討論

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE） 是一種罕見的惡性血管源性腫瘤，發(fā)病率小于0.1/100000[1]。女性患者約占60%，比男性患者更常見，平均發(fā)病年齡47 歲（范圍12～86歲）[2]。臨床上患者會出現(xiàn)全身癥狀，如疲勞不適、厭食，惡心和嘔吐以及體重減輕。腹痛也是一種癥狀，體檢時常發(fā)現(xiàn)肝腫大。其他表現(xiàn)包括肝衰竭、黃疸、巴德-吉利亞（Budd-chiari）綜合征和門靜脈高壓癥。少數(shù)患者沒有癥狀，故有時腫瘤為偶然發(fā)現(xiàn)。

該病的病因和發(fā)病機制未知，有人認為以口服避孕藥以及氯乙烯有關(guān)；Demetris 等人提出了可能源自沿內(nèi)皮細胞和樹突狀細胞途徑分化的原始網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的假說；還有病例報告描述了與肝硬化和結(jié)節(jié)再生性增生（nodular regenerative hyperplasia，NRH） 相關(guān)[3]。

診斷：肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤通常為周圍型、多灶性，累及肝雙葉，從直徑幾毫米至10 厘米以上不等，質(zhì)硬、棕褐色砂礫樣，邊界不清，與血管肉瘤相似。HE 染色顯示：腫瘤細胞呈短索狀，部分細胞呈上皮樣，胞漿豐富，嗜酸，部分細胞不規(guī)則，多角形，細胞核增大空泡狀。而對于粗針肝活檢標本或在伴有廣泛肝硬化的病例診斷中腫瘤細胞內(nèi)皮細胞標志物免疫組化染色CD34、CD31 呈強陽性。而其他如Vonwillebrand 因子在腫瘤細胞漿和腫瘤性血管腔陽性。D2-40 抗體所標記的Podoplanin 也呈陽性，而CK 則有約15%陽性。超微結(jié)構(gòu)檢查可見魏貝爾-帕拉德（Weibel-Palade） 小體，與其他血管源性腫瘤相同[3]。

鑒別診斷：首先應(yīng)與血管源性其他腫瘤鑒別：如血管肉瘤，血管肉瘤由明顯異型的梭形細胞組成，是一種更具破壞性的腫瘤，匯管區(qū)通常被破壞消失。而上皮樣血管內(nèi)皮瘤異型性較小，匯管區(qū)一般完好。另外其他如血管瘤界限清楚且細胞無異型。再有與腺癌鑒別如周圍型膽管上皮癌、轉(zhuǎn)移性腺癌等鑒別，需借助免疫組化標記如內(nèi)皮細胞標志物（CD34 和CD31）：上皮樣血管內(nèi)皮瘤陽性，而腺癌則陰性。最后還應(yīng)與非腫瘤性的病變鑒別如與肝反應(yīng)性或修復性病變鑒別，這主要通過細胞有無異型，是否侵潤等加以鑒別。

治療與預(yù)后：肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種生物學行為不確定的惡性腫瘤。約1/4 的病例發(fā)生轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移的部位是淋巴結(jié)、肺和網(wǎng)膜，但患者可以存活多年?？傮w生存期優(yōu)于血管肉瘤，但其病程不可預(yù)測。據(jù)報道，肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤5年生存率為43%～76%[2]。出現(xiàn)臨床癥狀的患者預(yù)后可能較差[4]。腫瘤細胞豐富與不良預(yù)后相關(guān)，而其他組織學特征則沒有顯著地相關(guān)性，如肝被膜侵潤，核分裂像和核非典型性[2]。對于治療沒有一致的指南，雖然據(jù)報道存在肝外轉(zhuǎn)移灶的患者經(jīng)導管動脈栓塞治療可能優(yōu)于手術(shù)治療，但這些患者通常預(yù)后較差。而對于肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤手術(shù)切除、肝移植、放射治療和化療都已獲得不同程度的成功[3]。