黃 玲，余友敏，周 智

（云南醫(yī)藥健康職業(yè)技術學院，云南 昆明 650000）

骨科手術患者常在術中留置靜脈鎮(zhèn)痛泵以減輕手術后病人的疼痛、避免因疼痛引起機體一系列的病理生理變化，尤其對于老年患者來說，疼痛刺激還可能導致一些基礎疾病的加重。但由于全麻術中用藥及鎮(zhèn)痛泵中所用藥物對膀胱神經(jīng)、肌肉等功能有一定影響，傳統(tǒng)護理觀念中通常是在鎮(zhèn)痛泵不再使用后再進行導尿管拔除。但導尿管留置時間過長一方面增加了患者不適，另一方面也增加尿路感染風險，隨著近年加速康復外科理念的提出和優(yōu)質(zhì)護理、人性醫(yī)療的要求提升，大家對全麻術后何時拔導尿管也開展了很多研究。本文對骨科全麻術后患者應用靜脈鎮(zhèn)痛泵早期拔除導尿管進行了臨床觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第920 醫(yī)院2020年4月-2020年6月之間的骨科手術患者共計73 例，術中所有患者采用全身麻醉，術后使用的靜脈鎮(zhèn)痛泵型號為DDB-300，泵入的藥物為布托啡諾10mg、舒芬太尼70ug+ 右美托咪定70ug、地塞米松10mg，輸注速度4mL/h，持續(xù)給藥；為病人留置的尿管材質(zhì)為乳膠尿管，一次性氣囊充水10mL。排除術前存在截癱、重度前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱等本身存在排尿障礙的患者，及術后發(fā)生意識障礙、急性手術并發(fā)癥等危重癥患者，其余患者以床號末位單雙號隨機的方法分成組1 和組2，組1 共計38 例，男20 例、女18例，年齡23～83 歲；組2 共計35 例，男22 例、女13 例，年齡21～79 歲；2 組患者在性別、年齡、病種、術式等方面具有可比性（P>0.05），見表1。

1.2 方法

2 組患者術前均由責任護士進行留置靜脈鎮(zhèn)痛泵和留置尿管護理宣教，術后麻醉復蘇后送回骨科病房，嚴格按照全麻術后護理干預，護士按時巡視病房時對患者進行術后宣教。組1 于術后第2d 早晨8 點護士床旁查房時進行膀胱充盈訓練，訓練2 次，第3 次膀胱充盈后即拔導尿管。組2在術后第3d 由麻醉科醫(yī)生撤除鎮(zhèn)痛泵后夾閉尿管，進行膀胱充盈訓練，訓練2 次，第3 次膀胱充盈后拔導尿管。所有患者均提前做好尿潴留應急預案。記錄拔尿管后2 組所有患者的初次排尿時間、排尿感覺、出現(xiàn)尿潴留的人數(shù)及尿路感染的人數(shù)。排尿時的感覺根據(jù)臨床經(jīng)驗劃分為“正常、不適”兩種：“正常”即排尿時無明顯不適，無需誘導即可自主排尿；“不適”即排尿時有疼痛，可忍受或不能忍受，可自主排尿或誘導排尿。尿潴留指膀胱明顯充盈，但尿液不能自然、充分的排出[1]，誘導排尿失敗。尿路感染以衛(wèi)生部2010年頒布的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》[2]中關于“導尿管相關尿路感染”為標準進行診斷。

1.3 統(tǒng)計方法

運用SPSS19.0 軟件對所收集的數(shù)據(jù)進行分析。選用不同的檢驗方法，先檢驗計量資料的正態(tài)性，符合的用t檢驗，不符合的用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術后留置導尿管時間及拔管后初次排尿時間對比，見表2。

表2 導尿管留置時間及拔管后初次排尿時間對比

組1 術后留置導尿管時間較組2 顯著縮短（P＜0.05）；2 組術后患者拔導尿管后初次排尿時間差異不顯著（P＞0.05）。

2.2 拔管后初次排尿時感覺、尿潴留人數(shù)及尿路感染人數(shù)對比，見表3。

表3 拔管后初次排尿感覺、尿潴留人數(shù)、尿路感染人數(shù)對比［n（%）］

2 組患者導尿管拔出后初次排尿出現(xiàn)不適癥狀及尿潴留人數(shù)、尿路感染人數(shù)無顯著區(qū)別（P＞0.05）。

3 結(jié)論

本研究顯示，骨科全麻術后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者在術后早期（12～24h 內(nèi)） 仍然留置鎮(zhèn)痛泵時即可拔除導尿管，拔管前進行膀胱充盈訓練能夠較好地避免拔除導尿管后發(fā)生排尿困難甚至尿潴留，而早期拔除導尿管可能有利于減少導管相關性尿路感染的發(fā)生。

4 討論

4.1 全麻及靜脈鎮(zhèn)痛泵的應用對尿潴留的影響

全麻手術時因為藥物的作用患者肌肉松弛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制[3]，排尿反射受到影響。但全麻對膀胱括約肌、逼尿肌的影響恢復較快，麻醉復蘇、肌松作用消失后就不會對排尿功能有太大影響[4]。術后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵的止痛的藥物為阿片類麻醉藥，由于阿片類麻醉藥對膀胱平滑肌和括約肌的作用，可能會引起尿潴留，因此過去病人通常在手術后第3d 不使用鎮(zhèn)痛泵后再拔導尿管。但也有資料顯示鎮(zhèn)痛泵引起尿潴留與藥物配制、手術部位、患者個體因素等都有關系[5]。而從此次觀察的結(jié)果也可看出，在帶泵期間對患者進行膀胱充盈訓練后早期拔除導尿管是可行的，組1 只有1例老年男性患者出現(xiàn)了尿潴留的情況，占比極低，不具有統(tǒng)計學上的價值。

4.2 早期拔管有利提高患者舒適度

導尿操作為侵入性操作，必然會給病人帶來異物感和刺激感，雖然隨著導尿管材質(zhì)的更新，其舒適性都相對較高，但大多數(shù)患者在留置導尿管期間仍然感到不適。本次研究中2 組患者均在術后麻醉復蘇后、術后當天護士交班、術后當天醫(yī)生查房時提出過拔除導尿管的訴求；另一方面大多數(shù)患者在尿管留置期間怕拉扯管道不愿進行床上肢體活動，而對于骨科下肢手術患者來說，麻醉蘇醒后不及時進行功能訓練，必然會導致肢體腫脹、發(fā)麻、疼痛，甚至下肢深靜脈血栓的形成。而早期拔除導尿管后病人可以在床上盡早進行下肢功能訓練，促進血液循環(huán)，減輕腫脹、疼痛、對減少術后患者腿部靜脈血栓的發(fā)生也有一定意義。

4.3 早期拔管對尿路感染風險的影響

留置導尿管過程中由于置管人員操作熟練程度不同、患者配合情況和尿管材質(zhì)差異等都可能給尿道粘膜帶來一定的損傷，增加感染的風險。對于預防這一行為相關的尿路感染，盡早識別具有高危因素的患者是關鍵[6]。有研究表明[7-8]，尿管留置時間的長短，與可能產(chǎn)生尿路感染的機率有關。在本臨床觀察中，組1 無尿路感染病例，組2有3 例尿路感染，雖然2 組數(shù)據(jù)對比差異無顯著性，但考慮本研究病例總數(shù)較少，可能存在誤差。相關的一些指南[2]中所指出了導尿管維護方面的一些危險因素，其中之一就是尿管留置時間。因此盡量縮短導尿管在人體的時間對預防或減少尿路感染是具有積極意義的。