彭信刊，黃蓉霞，張廣斌，戴錦春

（昆明市婦幼保健院 婦科，云南 昆明 650031）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA），又稱Asherman 綜合征，是由于宮腔內(nèi)膜受損后形成宮腔部分或全部粘連的現(xiàn)象，90%以上系刮宮損傷子宮內(nèi)膜所致，其它原因包括子宮內(nèi)膜結(jié)核，子宮血管的結(jié)扎、栓塞以及盆腔放射治療等[1]。其主要的癥狀是：月經(jīng)減少及閉經(jīng)，周期性腹痛，流產(chǎn)及不孕。對(duì)于要求生育的宮腔粘連患者，則需對(duì)其進(jìn)行宮腔粘連的分離，目前主要采用宮腔鏡下對(duì)粘連進(jìn)行鈍性及電刀分離，但是宮腔粘連術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率達(dá)3.1%～23.5%，中度粘連復(fù)發(fā)率約20%，重度粘連復(fù)發(fā)率可達(dá)50%[2]。在宮腔粘連術(shù)后給予患者大劑量的雌激素可促進(jìn)內(nèi)膜的生長(zhǎng)，但是在一些患者中其生長(zhǎng)情況也并不理想，尤其是中度及重度宮腔粘連患者中，盡管恢復(fù)了宮腔正常形態(tài)，但是內(nèi)膜的生長(zhǎng)可能并不理想，這可能是由于缺乏功能性的內(nèi)膜組織，或由于子宮肌層纖維化影響性激素到內(nèi)膜組織轉(zhuǎn)運(yùn)，因此在內(nèi)膜血運(yùn)障礙的情況下，給予大劑量的雌激素也不能促進(jìn)內(nèi)膜的生長(zhǎng)。盆底肌神經(jīng)肌肉電刺激，通過電流作用起到刺激子宮血管平滑肌收縮和松弛，增加盆底、陰道、子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液供應(yīng)，增加組織營(yíng)養(yǎng)，加速組織修復(fù)和生理功能恢復(fù)的作用，且在一些對(duì)薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者治療的研究中，發(fā)現(xiàn)盆底電刺激治療能增加子宮內(nèi)膜厚度且能明顯改善子宮內(nèi)膜血流灌注情況。故本研究從臨床觀察入手，探討宮腔粘連術(shù)后采用盆底電刺激輔助治療后的妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

2017年1月-2018年12月在昆明市婦幼保健院診治住院治療的宮腔粘連患者120 人，排除手術(shù)禁忌癥后，行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后按美國(guó)不孕癥協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分為輕度粘連、中度粘連及重度粘連3 組。中度及重度粘連組術(shù)后放置Foley 球囊于宮腔，術(shù)后7d 后取出。

注：美國(guó)不孕癥協(xié)會(huì)宮腔粘連分度：

粘連累積范圍：小于1/3，評(píng)1 分，達(dá)1/3 至2/3 時(shí)，評(píng)2 分，大于2/3，評(píng)3 分；粘連組織：菲薄，評(píng)1 分，部分菲薄部分致密，評(píng)2 分，致密，評(píng)4 分；月經(jīng)量：無改變，評(píng)0 分，減少，評(píng)2 分，出現(xiàn)閉經(jīng)，評(píng)4 分?？偡郑?-4 分為輕度粘連，5-8 分為中度粘連，9-12 分為重度粘連。

1.2 分組及治療方案

分組：輕度粘連組60 人，中度及重度粘連組60 人，按手術(shù)時(shí)間先后給各組患者編號(hào)，奇數(shù)組納入A 組，即觀察組，偶數(shù)組納入B 組，即對(duì)照組，A 組及B 組各有60 人，A 組進(jìn)行術(shù)后盆底電刺激治療+口服雌激素治療，B 組只進(jìn)行口服雌激素治療。

治療方案：A 組：盆底電刺激+ 口服雌激素治療，治療療程為3 個(gè)月，經(jīng)期停止治療。B 組：口服雌激素治療，治療療程3 個(gè)月。

電刺激治療方式：術(shù)后第1d 開始治療，第一個(gè)周期只采用外周電極（兩側(cè)腹股溝和腰骶部），第二個(gè)周期及第三個(gè)周期采用外周及陰道電極，頻率40Hz，脈寬250μs，每次治療時(shí)間30min。隔天1 次，經(jīng)期停止治療。

口服雌激素：戊酸雌二醇片，2mg，口服，2次/d，月經(jīng)第一個(gè)周期術(shù)后第1d 開始服用至月經(jīng)來潮停藥，第二及第三個(gè)周期于月經(jīng)第5d 開始服藥，共連續(xù)服用藥物21d。治療3 個(gè)月結(jié)束后，于第3 個(gè)月經(jīng)干凈3～7d 行宮腔鏡檢查術(shù)，復(fù)查宮腔恢復(fù)情況。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

患者術(shù)前及術(shù)后的月經(jīng)改變情況，月經(jīng)前1～2d 的內(nèi)膜厚度及患者的妊娠率及分娩率的統(tǒng)計(jì)，粘連復(fù)發(fā)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)采用SPSS17.0 軟件包，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2 組共有17 名患者由于宮腔粘連復(fù)發(fā)及主觀月經(jīng)量沒有增多而退出隨訪，其中7 例為A 組患者，10 例為B 組患者，見表1。

表1 2組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比［n（%）］

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，其中術(shù)后1年內(nèi)妊娠率及足月分娩率觀察組優(yōu)于對(duì)照組，粘連復(fù)發(fā)比率觀察組低于對(duì)照組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

計(jì)劃妊娠前宮腔操作史的患者日益增多，故宮腔粘連導(dǎo)致不孕的問題日益突出，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection ofadhesions，TCRA） 目前已成為宮腔粘連最主要的治療方法，避免了既往治療性刮宮的盲目性和不徹底。TCRA手術(shù)方式主要有機(jī)械性宮腔鏡手術(shù)和能源性宮腔鏡手術(shù)。機(jī)械性手術(shù)是在宮腔鏡直視下用分離剪鈍性或銳性分離粘連，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷較小或者基本無損傷，減少創(chuàng)面滲出，不易形成瘢痕組織，有利于后期子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，其缺點(diǎn)是止血困難，主要適用于輕度粘連。但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是一個(gè)亟待解決的問題?，F(xiàn)如今預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)的方式很多，例如干細(xì)胞移植，羊膜制品及其他屏障方法，都有一定的效果，但都存在一定的弊端，比如干細(xì)胞并不是所有醫(yī)院能進(jìn)行，且治療過程繁瑣、昂貴，干細(xì)胞及羊膜制品作為異物，仍有造成感染的風(fēng)險(xiǎn)等等。盆底電刺激治療通過電流作用起到刺激子宮血管平滑肌收縮和松弛，增加盆底、陰道、子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液供應(yīng)，增加組織營(yíng)養(yǎng)，加速組織修復(fù)和生理功能恢復(fù)的作用，國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道盆底神經(jīng)肌肉電刺激能改善子宮動(dòng)脈血流灌注，增加子宮內(nèi)膜厚度，并且具有喚醒損傷的盆底神經(jīng)，恢復(fù)盆底功能的作用[3-4]。在本研究中，2 組患者主觀月經(jīng)增加比例及術(shù)后內(nèi)膜厚度沒有差別，說明兩種方法均對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)有效，在沒有電刺激治療下，單純的雌激素于宮腔粘連術(shù)后仍可有效的提高患者的內(nèi)膜厚度；但與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后粘連復(fù)發(fā)比例下降，且最后的妊娠率及足月分娩率均優(yōu)于對(duì)照組，說明盆底電刺激治療不但能促進(jìn)宮腔鏡粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)及預(yù)防復(fù)發(fā)，且能提高子宮內(nèi)膜的容受性，最終提高良好的妊娠結(jié)局。國(guó)外已有關(guān)于子宮內(nèi)膜血流、血管化指數(shù)在評(píng)估內(nèi)膜容受性中的價(jià)值研究，子宮內(nèi)膜厚度、血流與妊娠相關(guān)，內(nèi)膜較厚、血流豐富者妊娠率高[5]。而子宮內(nèi)膜血流的減少可導(dǎo)致內(nèi)膜容受性受損[6]。

通過盆底電刺激治療，整個(gè)盆底的肌肉及器官血流供應(yīng)均增加，是否也導(dǎo)致卵巢血供增加，從而提高卵巢的功能，在本研究中并沒有闡述，因?yàn)槁殉补δ艹思缲?fù)女性正常的繁衍外，還關(guān)乎女性整個(gè)生育期乃至絕經(jīng)后的健康及生活質(zhì)量，所以評(píng)估系統(tǒng)較為復(fù)雜，本研究就沒有進(jìn)一步的展開。