Jeroen Swart,Xavier Bigard,Thomas Fladischer,Roger Palfreeman,Helge Riepenhof,Nigel Jones,Neil Heron

運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦震蕩(Sport-related concussion,SRC)是一種常見并且逐漸被大家重視的運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷。在自行車相關(guān)的損傷中,SRC 大約占1%～9%。大多數(shù)研究表明,多次腦震蕩會(huì)對(duì)負(fù)責(zé)記憶和處理速度的腦區(qū)造成神經(jīng)認(rèn)知損傷。不僅如此,腦震蕩的次數(shù)和多次腦震蕩之間的時(shí)間間隔會(huì)增加下次腦震蕩的嚴(yán)重性?；?017年柏林腦震蕩共識(shí)聲明的參考,全球在對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)和團(tuán)隊(duì)運(yùn)動(dòng)中診斷和管理SRC的意識(shí)得到了提高。除此之外,記錄個(gè)人腦震蕩病史是準(zhǔn)確診斷腦震蕩的基礎(chǔ)。

在快節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)(如公路自行車項(xiàng)目)中,疑似SRC 的管理困難已經(jīng)引起了人們的關(guān)注。近期一篇綜述顯示,目前缺乏自行車運(yùn)動(dòng)相關(guān)的SRC 管理共識(shí),且公路自行車項(xiàng)目缺乏省時(shí)有效的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。人們最近提出應(yīng)制定首個(gè)針對(duì)自行車項(xiàng)目的SRC 現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)方案。山地自行車中的馬拉松和越野賽以及場(chǎng)地自行車中的全能賽等自行車運(yùn)動(dòng)對(duì)疑似SRC 病例的管理造成了同樣的困難。

因此,一場(chǎng)嘗試解決該問題并且建立自行車運(yùn)動(dòng)SRC準(zhǔn)則共識(shí)的會(huì)議得以召開。該會(huì)議旨在為不同自行車運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語、定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及重返賽場(chǎng)(return to play,RTP)的標(biāo)準(zhǔn),以加強(qiáng)公路自行車和其他自行車項(xiàng)目精英運(yùn)動(dòng)員對(duì)SRC 的知曉度和敏感度,提升運(yùn)動(dòng)員福祉。

1 會(huì)議背景

自行車運(yùn)動(dòng)中的SRC 共識(shí)會(huì)議于2019年9月在英國哈羅蓋特召開,該會(huì)議邀請(qǐng)了7 名自行車醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家(即本文作者)。

在會(huì)議之前,專家對(duì)以往證據(jù)進(jìn)行了回顧,并結(jié)合他們自身對(duì)自行車相關(guān)SRC 的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)進(jìn)行了匯報(bào)。這些專家在會(huì)議中展示了文獻(xiàn)回顧并就相關(guān)議題進(jìn)行討論。這篇聲明呈現(xiàn)了此次會(huì)議的成果,并且為自行車運(yùn)動(dòng)中SRC的診斷與管理提供了建議。

2 醫(yī)學(xué)相關(guān)考慮

共識(shí)聲明不是臨床實(shí)踐指南或法律護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),不應(yīng)被解釋為這樣。本文件僅為建議,具有一般性,符合醫(yī)療專業(yè)人員的合理做法。建議的方案將隨著公路自行車SRC 流行病學(xué)證據(jù)的發(fā)展和相關(guān)方的反饋而完善。

3 現(xiàn)場(chǎng)SRC 評(píng)估

共識(shí)小組認(rèn)識(shí)到自行車運(yùn)動(dòng)由不同的項(xiàng)目組成。其中一些項(xiàng)目(大多數(shù)場(chǎng)地自行車、BMX 的比賽)具有可以進(jìn)行場(chǎng)邊評(píng)估的環(huán)境,為根據(jù)柏林共識(shí)聲明管理疑似SRC 的病例提供了機(jī)會(huì)。然而,其他項(xiàng)目(公路自行車、山地自行車馬拉松、山地自行車越野和場(chǎng)地自行車全能賽)的場(chǎng)地環(huán)境受限于醫(yī)療保障人員與參賽者之間的接觸困難,或參賽者不能夠中止運(yùn)動(dòng)以進(jìn)行場(chǎng)邊評(píng)估,使得場(chǎng)邊檢測(cè)具有一定難度。這些情況需要有項(xiàng)目特異的方案和指南,以應(yīng)對(duì)這些條件限制,但盡管如此,亦需要改善現(xiàn)有的因SRC 的未被確診而使運(yùn)動(dòng)員繼續(xù)參與運(yùn)動(dòng)的情況,可能導(dǎo)致對(duì)其他參賽者和他本人構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 SRC 識(shí)別

在出現(xiàn)疑似頭部受傷后,需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的初篩評(píng)估,以確定運(yùn)動(dòng)員是否應(yīng)退出比賽,或何時(shí)可以重返賽場(chǎng)。初篩是基于國際橄欖球理事會(huì)采用的精英橄欖球運(yùn)動(dòng)員的腦震蕩管理原則,并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)。

為了應(yīng)對(duì)SRC 短暫的、發(fā)展的或延遲發(fā)作的癥狀,需要采用一系列的臨床評(píng)估優(yōu)化SRC 的診斷。診斷過程包括三個(gè)階段:(1)在可能的腦震蕩事件發(fā)生后立刻進(jìn)行初步檢測(cè);(2)完成當(dāng)日比賽后即刻進(jìn)行再次檢測(cè);(3)初次受傷次日再次檢測(cè).

如果出現(xiàn)任何需要進(jìn)一步評(píng)估的疑似腦震蕩癥狀,對(duì)騎手的評(píng)估將更加頻繁。該方案規(guī)定,任何異常體征或癥狀的出現(xiàn)都可以確認(rèn)SRC 的診斷,并且可以發(fā)生在方案的任何階段,包括兩個(gè)SRC 重新評(píng)估時(shí)間點(diǎn)中的任何一個(gè)。

3.2 頭部撞擊后即刻的初次評(píng)估

專家小組認(rèn)識(shí)到,在公路自行車和山地自行車項(xiàng)目中,參與者可能在賽道上受傷而出現(xiàn)SRC,但此時(shí)醫(yī)療人員卻無法立即出現(xiàn)或隨時(shí)接近參賽者。

遭受創(chuàng)傷性事件導(dǎo)致潛在SRC 的騎手不需要僅由醫(yī)務(wù)人員識(shí)別。在賽事醫(yī)生、隊(duì)醫(yī)、其他車隊(duì)的醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)療專業(yè)人員不在附近的情況下,車隊(duì)主要人員也可識(shí)別出潛在的SRC,并采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)。

3.2.1 立即退賽

醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、車隊(duì)主要人員和其他參賽者應(yīng)提醒參賽者和/或賽事官員注意一個(gè)或多個(gè)立即和永久退賽的特征,如果退賽特征存在,參賽者需要立即和永久退出比賽。國際(如國際自行車聯(lián)盟,The International Cycling Union,UCI)和國內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)將執(zhí)行教育政策,以確保所有賽事官員、參賽者和車隊(duì)人員都了解這些特點(diǎn)。

3.2.2 路邊或場(chǎng)邊檢測(cè)

在沒有出現(xiàn)任何立即和永久退賽特征的情況下,即使運(yùn)動(dòng)員未出現(xiàn)明顯的癥狀和體征,但是因事件的特點(diǎn)可能導(dǎo)致SRC(如頭盔損壞、嚴(yán)重沖擊、騎手對(duì)無線電呼叫沒有反應(yīng)等),賽事官員、裁判、車隊(duì)人員或賽事相關(guān)人員也應(yīng)注意SRC 的可能性。根據(jù)比賽情況,參賽者和隊(duì)醫(yī)或賽事醫(yī)生應(yīng)在路邊或賽道邊執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估。在公路自行車比賽中,如果賽事官方醫(yī)生或參賽者自己的隊(duì)醫(yī)不在或無法及時(shí)取得聯(lián)系,則可以請(qǐng)求其他車隊(duì)的醫(yī)生進(jìn)行路邊評(píng)估。

專家小組認(rèn)識(shí)到,在公路自行車比賽(以及其他山地自行車越野和馬拉松比賽)中,不存在如橄欖球、足球等場(chǎng)上運(yùn)動(dòng)中的“暫?！被驌Q人的機(jī)會(huì)。任何路邊評(píng)估都需要在準(zhǔn)確和恰當(dāng)之間保持平衡,以保障未遭受SRC 的參賽事者能及時(shí)重返比賽而不影響其比賽的權(quán)利。

因此,專家小組認(rèn)識(shí)到評(píng)估需要在當(dāng)前的場(chǎng)地運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的版本上修改。SRC 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的原則包括立即識(shí)別和路邊評(píng)估,如原文圖1所示。任何因SRC 而被評(píng)估的參賽者應(yīng)立即退出比賽,并盡快在醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如果有指示的話)或車隊(duì)的醫(yī)療支持范圍內(nèi)接受經(jīng)過培訓(xùn)的、有資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估。專家小組還建議將所有SRC 事件提交給UCI 醫(yī)療主任(medical@uci.ch),以確保對(duì)傷病管理進(jìn)行充分監(jiān)督并對(duì)騎手的SRC 進(jìn)行長期跟蹤。該規(guī)定意味著國際組織(即UCI)將制定具體的程序。

圖1 現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦震蕩(SRC)檢測(cè),包括立即識(shí)別和路邊檢測(cè)

3.3 再次檢測(cè)和進(jìn)一步評(píng)估

專家小組確認(rèn),柏林腦震蕩共識(shí)提供了對(duì)確診或疑似SRC 進(jìn)行賽后評(píng)估的指南。這份清單包括:

包含全面病史的醫(yī)學(xué)評(píng)估;

包括心理狀態(tài)/認(rèn)知、視覺運(yùn)動(dòng)功能、粗大運(yùn)動(dòng)感知、協(xié)調(diào)、步態(tài)、前庭功能和平衡在內(nèi)的詳細(xì)的神經(jīng)學(xué)檢測(cè);

以及一份是否需要進(jìn)行緊急神經(jīng)影像檢測(cè)以排除更嚴(yán)重的腦損傷的決定。

在SRC 后的第二天再次進(jìn)行檢測(cè),以評(píng)估損傷的進(jìn)展情況,此外,在重返賽場(chǎng)(RTP) 過程中還應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間檢測(cè)。

認(rèn)知功能檢測(cè)是賽后SRC 管理的重要組成部分。專家小組認(rèn)為,計(jì)算機(jī)神經(jīng)認(rèn)知檢測(cè)是常用的,可以幫助診斷和評(píng)估SRC,但不是必需的。這些工具雖然隨時(shí)可用,花費(fèi)時(shí)間也較短,但它們的常規(guī)使用和有效性仍然值得懷疑。此外,損傷后進(jìn)行計(jì)算機(jī)認(rèn)知功能檢測(cè)可以協(xié)助進(jìn)行RTP 決策,尤其是當(dāng)運(yùn)動(dòng)員在RTP 評(píng)估過程早期沒有臨床癥狀時(shí)。

專家小組的意見是,在基線或賽季前評(píng)估中使用運(yùn)動(dòng)腦震蕩檢測(cè)工具5 (Sports Concussion Assessment Tool 5,SCAT 5) 和計(jì)算機(jī)認(rèn)知評(píng)估工具有助于為臨床SRC 檢測(cè)的整體解釋添加有用的信息,并應(yīng)在精英/專業(yè)水平比賽中推薦或強(qiáng)制執(zhí)行。

專家組還認(rèn)識(shí)到,新方法(如使用移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行眼部測(cè)試)很有前景,可以作為快速、準(zhǔn)確的SRC 診斷工具使用。前庭/眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙通常與腦震蕩有關(guān)。前庭—眼運(yùn)動(dòng)篩查(Vestibular Ocular Motor Screening,VOMS) 等特定工具可用于在路邊檢測(cè)前庭功能障礙,盡管該測(cè)試依賴于自我報(bào)告的癥狀,容易受到主觀影響。頭部碰撞傳感器提供自動(dòng)可實(shí)時(shí)查看的線性和旋轉(zhuǎn)加速度數(shù)據(jù)。然而,在腦震蕩起源處記錄了大范圍的線性力和旋轉(zhuǎn)力,表明損傷起源處的閾值力有顯著變化。這些設(shè)備在SRC 診斷中的應(yīng)用仍在評(píng)估中,它們的使用遵循全球性的SRC 指南,如柏林共識(shí)的任何特定更新。

4 重返賽場(chǎng)

根據(jù)柏林共識(shí),該專家小組一致同意,在SRC 急性期(24～48 h)短暫休息后,應(yīng)鼓勵(lì)患者逐漸增加體力活動(dòng),但同時(shí)應(yīng)低于使他們的認(rèn)知和身體癥狀加重的閾值(加重或引起癥狀的運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知負(fù)荷)。這段恢復(fù)期的持續(xù)時(shí)間取決于初次損傷的嚴(yán)重程度和運(yùn)動(dòng)員的個(gè)體特征。在此恢復(fù)過程中可以進(jìn)行心理、頸椎和前庭康復(fù)等干預(yù)措施,可能有利于大腦功能的恢復(fù)。

癥狀消失后,運(yùn)動(dòng)員可以在逐步康復(fù)過程中重返賽場(chǎng)。在自行車運(yùn)動(dòng)中,這種康復(fù)過程需要特定的運(yùn)動(dòng)方式。從遭受SRC 到再次參加比賽的最短間隔為1 周。該專家小組同意,青年運(yùn)動(dòng)員在RTP 之前應(yīng)至少進(jìn)行為期2 周的恢復(fù)。

5 結(jié)論

我們希望本文將在不同的自行車項(xiàng)目中制定和引入自行車相關(guān)SRC 的評(píng)估和管理方案。我們鼓勵(lì)參與自行車運(yùn)動(dòng)的人們加入討論,以修改SRC 方案并助力運(yùn)動(dòng)員健康。應(yīng)定期審查這些方案,以確保方案提供了一種基于循證的方法,符合不斷發(fā)展的基于證據(jù)的SRC 的評(píng)估和管理。

參考文獻(xiàn)略。