徐敏，李興旺，高修銀，盧海龍，楊紫旋，楊榮禮

糖尿病腎功能受損是以腎小球濾過率降低、出現(xiàn)大量蛋白尿為顯著特征，早期治療效果佳，一旦出現(xiàn)明顯蛋白尿，預(yù)示著病情進入不可逆轉(zhuǎn)的階段。而老年人身體功能差，腎臟功能更易遭到破壞，約有20% 的老年2型糖尿?。═2DM）病人會出現(xiàn)腎臟功能異常。尿微量白蛋白預(yù)測早期糖尿病腎病（DN）已得到認可。有研究指出，視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）水平與DN 的發(fā)生機制存在相關(guān)性，能夠有效反映腎功能損傷。炎性因子及氧化應(yīng)激在DN 的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，而中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）是一種穩(wěn)定性高的炎癥指標(biāo)，且臨床易獲取、成本低。β2 微球蛋白（β2-MG）是反映腎小管損傷的敏感指標(biāo)，胱抑素C（Csy-C）只能經(jīng)腎小球濾過的方式來清除，用來評判腎功能敏感度、特異度較高。糖化血紅蛋白（HbA1c）增高也是引起T2DM 病人腎臟損害的重要因素。本研究通過檢測β2-MG、RBP、TGF-β1、NLR、Cys-C、HbA1c 水平，探討其在老年T2DM 病人中早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害的可行性，為老年T2DM 合并腎功能不全的早期診斷和臨床治療提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科及內(nèi)分泌科2018 年5 月至2020 年5 月收治住院的老年T2DM病人，納入標(biāo)準：（1）均滿足ADA2020 年提出的糖尿病診斷依據(jù)和分型標(biāo)準；（2）年齡≥65 歲；（3）血液學(xué)資料齊全。排除標(biāo)準：（1）近1 月內(nèi)出現(xiàn)過高滲性昏迷（HNDC）、酮癥酸中毒（DKA）、低血糖等嚴重并發(fā)癥；（2）伴有嚴重免疫系統(tǒng)性疾??；（3）應(yīng)用類固醇類及抗抑郁等特殊藥物；（4）白細胞計數(shù)>10×10/L 或<4×10/L，N/L 倒置。將搜集到的154 例老年T2DM 按照尿微量白蛋白水平分為三組，A 組：尿微量白蛋白小于30 mg/L；B組：尿微量白蛋白30～300 mg/L；C 組：尿微量白蛋白大于300 mg/L。選取51 例健康體檢者作為對照組，四組研究者的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。為了避免糖尿病的各種分型對本次研究結(jié)果的影響，所選取的老年糖尿病病人均屬于2型糖尿病。本研究方案中，所有樣本的收集與處理已征得病人或其近親屬的知情同意簽字，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

記錄四組病人的年齡、性別、身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。每組病人空腹12 h 后，清晨安靜狀態(tài)下由同一護理人員抽取肘靜脈血3 mL，經(jīng)快速離心后，測定β2-MG、RBP、TGF-β 1、NLR、Cys-C、HbA1c 的水平。采用免疫比濁法（羅氏Cobas8000 全自動生化分析儀）檢測β2-MG、RBP、HbA1c，試劑均采用羅氏原裝試劑；檢測TGFβ1 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA 法），Cys-C 采用免疫比濁法（羅氏Cobas8000 全自動生化分析儀），試劑由萬泰生物科技提供，嚴格按照說明進行操作；血常規(guī)檢測采用Sysmex XN-10B2 全自動血細胞分析儀，計算NLR；四組病人均取其清潔中段尿5 mL混勻，離心后收集上清液采用散射比濁法（BNⅡ全自動蛋白分析儀），選用西門子原裝試劑檢測尿微量白蛋白。使用魚躍牌電子血壓計測量四組病人的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），測3次取平均值。

1.3 糖尿病的診斷標(biāo)準

依據(jù)2020 年美國糖尿病協(xié)會提出的標(biāo)準，即空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dL），或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL），或糖化血紅蛋白≥6.5%，如果隨機血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL），且伴有高血糖或高血糖危象的典型癥狀，也可以診斷為糖尿病。

2 結(jié)果

2.1 四組病人一般資料比較

四組病人的病程、收縮壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

<0.05），隨著病程的延長，老年T2DM 引起的尿微量白蛋白隨之增多。且腎功能損害加重，收縮壓也呈現(xiàn)出上升趨勢。但四組BMI、性別、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05），見表1。

表1 老年2型糖尿病154例與健康對照51例一般資料的比較

2.2 四組病人β2-MG、RBP、TGF-β1、NLR、Cys-C及HbA1c水平比較

四組病人β2-MG、RBP、TGF-β 1、NLR、Cys-C 及HbA1c 水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著尿微量白蛋白的增加，各指標(biāo)水平隨之上升。經(jīng)過兩兩對比發(fā)現(xiàn)，糖尿病各組的β2-MG、TGF-β1、NLR、HbA1c 水平均高于對照組（

P

<0.05），B 組與C 組的β2-MG、RBP、NLR、Cys-C 水平均高于A 組（

P

<0.05）；C 組的β2-MG、RBP、TGF-β1、Cys-C水平均高于B組（

P

<0.05），見表2。

表2 老年2型糖尿病154例與健康對照51例β2微球蛋白（β2-MG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、胱抑素C（Cys-C）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平比較/± s

2.3 β2-MG、RBP、TGF-β1、Cys-C、HbA1c、NLR水平及聯(lián)合檢測對老年T2DM 尿微量白蛋白的價值評價

以尿微量白蛋白>30 mg/L作為出現(xiàn)微量白蛋白尿的標(biāo)準，以是否存在微量白蛋白尿作為狀態(tài)變量，各觀察指標(biāo)水平作為檢測變量，應(yīng)用ROC 曲線分析診斷效能。各指標(biāo)單獨檢測尿微量白蛋白時，RBP 的曲線下面積最大（0.916）；RBP 診斷敏感度最高（94.79%）；CysC 診斷特異度最高（87.54 %）。各指標(biāo)聯(lián)合診斷尿微量白蛋白時的敏感度、特異度顯著提高，分別達98.16%、92.85%，AUC 為0.984。β2-MG、RBP、TGF-β1、NLR、Cys-C、HbA1c 診斷糖尿病腎損害的截斷值分別為3.31 mg/L、63.22 mg/L、72.69 μg/L、2.31、1.15 mg/L、7.5%，見表3。

表3 β2微球蛋白（β2-MG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、胱抑素C（Cys-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平及聯(lián)合檢測對老年T2DM尿微量白蛋白的價值評價

2.4 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果

Pearson 相關(guān)分析表明，β2-MG、RBP、TGF-β1、NLR、Cys-C、HbA1c 與U-mAlb 均呈正相關(guān)關(guān)系（

r

=0.684、0.766、0.692、0.643、0.747、0.656，

P

<0.01），見表4。

表4 β2微球蛋白（β2-MG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、胱抑素C（Cys-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）與尿微量白蛋白的Pearson相關(guān)分析

3 討論

T2DM 是一種以血糖升高為特征的慢性代謝性疾病，體內(nèi)的高糖狀態(tài)長期刺激人體多個器官，導(dǎo)致功能異常，其中以腎臟的破壞最為突出。DN 與血糖代謝、腎臟血流動力學(xué)異常等因素密切相關(guān)。在糖尿病腎損害的早期，病情進展較慢，且由于腎臟自身的代償性作用，臨床無特異性癥狀，隨著糖尿病病程延長，腎臟損害加重，出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿等癥狀，甚至走向腎衰竭。而老年T2DM 病人臨床癥狀不明顯，容易出現(xiàn)漏診和誤診，且老年人體質(zhì)衰弱，多病共存，腎功能減退速度更快，確診時往往已喪失治療的最佳時期。因此，及時診斷并治療是干預(yù)老年DN 的關(guān)鍵，同時也是病情控制效果的重要取決因素。敏感性和特異性較高的腎功能評價指標(biāo)對于及早發(fā)現(xiàn)和治療老年T2DM的腎損害具有重要意義。

尿微量白蛋白屬于低分子量蛋白質(zhì)，主要反映腎小球的病理改變，有助于判斷老年T2DM 早期腎臟損害。正常條件下，只有少量尿微量白蛋白能通過腎小球濾過膜，老年T2DM 病人高血糖水平可破壞腎小球基底膜，促使大量基質(zhì)沉積在系膜區(qū)、基底膜，腎小球基底膜增厚，不再排斥帶有負電荷的蛋白質(zhì)，白蛋白分子進入尿液。因此，尿液中存在微量白蛋白則提示了腎小球的早期病變。對于老年病人來說，測定尿微量白蛋白對DN 的早期診斷、早期治療意義重大。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著尿微量白蛋白的不斷增加，β 2-MG、RBP、TGF-β1、NLR、Cys-C、HbA1c 水平逐漸增高（

P

<0.01），提示上述指標(biāo)在一定程度上能夠反映腎損害的嚴重程度。本文將實驗組按照尿微量白蛋白水平分為三組，尿微量白蛋白小于30 mg/L為A 組，30～300 mg/L 為B 組，大于300 mg/L 為C 組，以健康體檢者作為對照組。分析以上6項指標(biāo)在四組中的水平，結(jié)果顯示，糖尿病各組的β2-MG、TGFβ1、NLR、HbA1c 水平均高于健康對照組（

P

<0.05），表明其均可作為診斷糖尿病腎損害的敏感指標(biāo)，有助于DN 的診斷。B 組與C 組的β2-MG、RBP、NLR、Cys-C 水平均高于A 組（

P

<0.05），C 組的β2-MG、RBP、TGF-β1、Cys-C水平均高于B組（

P

<0.05），表明上述指標(biāo)能夠有效評估DN 進展程度。其中，β2-MG、RBP、Cys-C與DN的病情進展密切相關(guān)，其水平越高，腎功能損害越重，可作為評估老年糖尿病引起腎功能不全的理想生化指標(biāo)。進一步地，以尿微量白蛋白>30 mg/L 作為出現(xiàn)微量白蛋白尿的標(biāo)準，按照約登指數(shù)最高的界值確定β2-MG、RBP、TGF-β 1、NLR、Cys-C、HbA1c 的敏感度及特異度。發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)聯(lián)合檢測時，敏感度和特異度均得到明顯提高。聯(lián)合運用各指標(biāo)診斷老年T2DM 腎功能損害的準確性優(yōu)于單獨檢測，診斷效能顯著提升。運用ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，β2-MG、RBP、TGF-β 1、Cys-C、HbA1c、NLR 診斷老年T2DM 腎損傷的曲線下面積分別為0.825、0.916、0.873、0.678、0.890、0.823；單獨檢測時，RBP 診斷糖尿病腎功能損傷的ROC 曲線下面積最大，提示了單獨檢測時血清RBP的診斷效能最高。聯(lián)合各指標(biāo)診斷糖尿病腎損害的ROC 曲線下面積為0.984，明顯高于各指標(biāo)單獨診斷的面積，說明聯(lián)合以上指標(biāo)檢測能夠明顯提高老年T2DM 腎損害診斷率。這可能是由于單獨檢測時，這些指標(biāo)易受其他因素的干擾，具有局限性，聯(lián)合檢測可排除相關(guān)疾病及用藥等因素對其影響，從而提高檢測的準確性。此外，β2-MG、RBP、TGF-β1、NLR、Cys-C、HbA1c 診斷糖尿病腎損害的截斷值分別為3.31 mg/L、63.22 mg/L、72.69 μg/L、2.31、1.15 mg/L、7.5%。老年T2DM 的以上檢測指標(biāo)若超過相應(yīng)截斷值，則預(yù)示著可能存在糖尿病腎損害，臨床上需要采取治療措施。Pearson 相關(guān)分析表明，β2-MG、RBP、TGF-β1、NLR、Cys-C、HbA1c 與尿微量白蛋白均呈正相關(guān)關(guān)系（

r

=0.684、0.766、0.692、0.643、0.747、0.656，

P

<0.01），RBP 的相關(guān)系數(shù)最大，表明RBP 與尿微量白蛋白聯(lián)系最密切，診斷T2DM 腎臟損傷價值較高。本研究尚有一定的不足之處：（1）入組病例數(shù)相對較少，納入人群均位于徐州及其周邊地區(qū)，還需要擴大樣本量，必要時可開展多中心研究來進一步驗證。（2）由于存在個體差異，且腎功能損害受到體內(nèi)多重因素影響，在糖尿病病程中，這些檢測指標(biāo)值處于波動水平，一次的檢測值只能反映當(dāng)時身體狀態(tài)下的水平，上述的臨界值并不是避免老年T2DM 發(fā)生腎損害的絕對界值，概率

P

值也并非老年T2DM 發(fā)生腎功能損害可能性的絕對概率，僅為預(yù)防和延緩糖尿病腎損害發(fā)生的一個參考值。

綜上，檢測老年T2DM 的β2-MG、RBP、TGF-β1、NLR、Cys-C、HbA1c 水平，有助于病人早期腎臟功能損害的診斷和治療?；诒狙芯織l件下，該研究結(jié)果具有一定的臨床意義，能夠為臨床實踐提供參考價值。對于老年T2DM 人群，聯(lián)合觀察以上指標(biāo)，監(jiān)測腎功能，以便于早期合理控制血糖，避免或延緩腎功能損害的發(fā)生。