邱宇飛，王建剛，岳隆基，朱健

甲狀腺手術(shù)采用頸部過伸位，術(shù)區(qū)迷走神經(jīng)豐富，牽拉明顯，且具有女性和不吸煙者居多的人群特點(diǎn)，研究表明甲狀腺手術(shù)惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率達(dá)60%～76%。作為日間手術(shù)病人的第二大并發(fā)癥，PONV不僅嚴(yán)重降低了病人的術(shù)后滿意度，也延長了病人的住院時(shí)間。隨著日間甲狀腺手術(shù)的開展，如何尋找一種高效經(jīng)濟(jì)安全的方法預(yù)防日間甲狀腺手術(shù)PONV 的發(fā)生對麻醉醫(yī)師提出了更高的要求。針刺療法是一種療效確切，價(jià)格低廉且副反應(yīng)少的非藥物療法，在臨床上的應(yīng)用也日漸廣泛。其對PONV 的防治效果也越來越多地被醫(yī)學(xué)界肯定。然而經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合藥物預(yù)防日間甲狀腺切除術(shù)后PONV 的研究報(bào)道尚少。本研究旨在探討經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合托烷司瓊、地塞米松對日間甲狀腺切除術(shù)PONV的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月至2019 年4 月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院擬行甲狀腺切除術(shù)的日間手術(shù)病人80 例，年齡范圍為18～60 歲，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為18.5～23.9 kg/m，手術(shù)時(shí)間≤2.5 h，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40 例，對照組為托烷司瓊加地塞米松組，觀察組為經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合托烷司瓊、地塞米松組。兩組病人的基礎(chǔ)資料（年齡、性別、BMI和手術(shù)時(shí)間等）與原發(fā)病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。病人知情同意，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行甲狀腺切除術(shù)的日間手術(shù)病人，無心肺功能不全，肝腎功能不全，無血糖異常，女性、不吸煙、有PONV 史或暈動病、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥4 個(gè)危險(xiǎn)因素中滿足2 個(gè)及以上的病人（滿足2～3 個(gè)危險(xiǎn)因素為中危病人，滿足4 個(gè)危險(xiǎn)因素為高危病人）。排除標(biāo)準(zhǔn)：潛在的Q-T間期延長病人或Q-T 間期延長的病人；術(shù)前有惡心嘔吐或術(shù)前24 h 內(nèi)使用過止吐藥及鎮(zhèn)痛藥物治療的病人，眩暈病及頸椎病病人，長期服用鎮(zhèn)痛藥者，妊娠、高血壓2級及以上的病人，腦血管疾病、吸毒者、精神疾病病人，及存在藥物過敏者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 麻醉方法

病人入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。2 L/min 面罩持續(xù)給氧。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，待滿足插管要求后行氣管插管術(shù)。采用丙泊酚+瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。BIS 維持在40～60。每隔30 min 追加順式阿曲庫銨2.5 mg，呼末二氧化碳保持在35～45 mmHg。采用復(fù)方氯化鈉（500 毫升/袋）8～10 mL?kg?h進(jìn)行補(bǔ)液。術(shù)中不給予其他輔助藥，所有病人均使用氟比洛芬酯100 mg術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 治療方法

兩組病人均在麻醉誘導(dǎo)前給予地塞米松8 mg，手術(shù)結(jié)束20 min 前給予托烷司瓊2 mg。觀察組：選擇兩側(cè)的合谷穴（合谷穴位于手背第二掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處，囑病人左右手虎口交叉相對，右手拇指在上左手拇指在下，右手大拇指下壓處為左手合谷穴，右側(cè)同理）和內(nèi)關(guān)穴（內(nèi)關(guān)穴位于前臂前區(qū)，腕掌側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，囑病人將右手中指示指無名指并攏，一端放在左手遠(yuǎn)端腕橫紋上，另一端正中間肌腱內(nèi)為左手內(nèi)關(guān)穴，右側(cè)同理），酒精棉球擦拭后黏貼電極片。雙側(cè)正極都附著在穴位上，負(fù)極旁開穴位2～3 cm。采用華佗牌SDZ-Ⅱ電子針刺儀于麻醉誘導(dǎo)前30 min 應(yīng)用電流強(qiáng)度為6～9 mA，頻率為2/100 Hz 的疏密波進(jìn)行電刺激，病人主訴穴位處有酸麻脹感為刺激有效標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)結(jié)束停止刺激，摘除電極片。對照組：術(shù)前在病人雙側(cè)合谷穴和內(nèi)關(guān)穴部位酒精棉球擦拭后黏貼電極片，但不予刺激，手術(shù)結(jié)束后摘除電極片。以上操作采用隨機(jī)雙盲法且均有一名麻醉醫(yī)生獨(dú)立完成。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后24 h 內(nèi)PONV 的發(fā)生率，測定術(shù)前（觀察組電刺激前，對照組麻醉誘導(dǎo)前）和術(shù)后24 h 血清5-羥色胺（5-HT）濃度，術(shù)前及術(shù)后12 h 血漿胃動素（MTL）的濃度，術(shù)后24 h 疼痛視覺模擬量表（VAS）和布魯格曼舒適度量表（BCS）舒適度評分，病人48 h 出院率，記錄兩組術(shù)后除了PONV 外的其他不良反應(yīng)如：頭痛、便秘、腹瀉、血糖異常等。術(shù)后的隨訪情況采用隨機(jī)雙盲法，且由一名未參與實(shí)驗(yàn)過程的麻醉醫(yī)生獨(dú)立完成，此麻醉醫(yī)生對術(shù)后隨訪內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄且對各個(gè)觀測指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。評分細(xì)則：世界衛(wèi)生組織的PONV4級評分標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)術(shù)后惡心程度，0分：無惡心、干嘔；1分：輕微惡心、腹部不適，但無嘔吐；2分：惡心明顯，但無內(nèi)容物吐出；3分：嚴(yán)重的嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出且非藥物難以控制，1～3 分定義為術(shù)后有PONV 發(fā)生。VAS：0 分為無痛，10 分為劇痛。BCS 舒適度評分：0 分為持續(xù)疼痛；1 分為安靜時(shí)無痛，在深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2 分為平臥安靜時(shí)無痛，在深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)也無痛；4分為咳嗽時(shí)也無痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)長、ASA 分級、發(fā)生PONV 的中高危病人例數(shù)比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05），見表1。

表1 行甲狀腺切除術(shù)的日間手術(shù)病人80例一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)PONV 發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=5.541，

P

=0.019），見表2。

表2 行甲狀腺切除術(shù)的日間手術(shù)病人80例術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐（PONV）程度與發(fā)生率比較

2.3 兩組術(shù)后24 hVAS 疼痛評分、BCS 評分比較

術(shù)后24 h VAS 評分觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.001），BCS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.002），見表3。

表3 行甲狀腺切除術(shù)的日間手術(shù)病人80例術(shù)后24 h疼痛視覺模擬量表（VAS）和布魯格曼舒適度量表（BCS）評分比較/（分，± s）

2.4 兩組血清5-HT 濃度比較

兩組術(shù)前血清5-HT 濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.455），兩組術(shù)后24 h 5-HT濃度低于術(shù)前，觀察組術(shù)后24 h血清5-HT濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.001）。見表4。

表4 行甲狀腺切除術(shù)的日間手術(shù)病人80例血清5-羥色胺（5-HT）濃度比較/（ng/L，± s）

2.5 兩組血漿MTL 濃度比較

兩組術(shù)前血漿MTL濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.394），兩組術(shù)后12 h血漿MTL 濃度高于術(shù)前，觀察組術(shù)后12 h 血漿MTL濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.001）。見表5。

表5 行甲狀腺切除術(shù)的日間手術(shù)病人80例血漿胃動素（MTL）濃度的比較/（pg/mL，± s）

2.6 兩組術(shù)后48 h 其他不良反應(yīng)發(fā)生率和出院率比較

兩組病人48 h 內(nèi)其他不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.105，

P

=0.745），見表6。

表6 行甲狀腺切除術(shù)的日間手術(shù)病人80例術(shù)后48 h其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組48 h 出院率95.0%（38/40）明顯高于對照組77.5%（31/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=5.165，

P

=0.023）。

3 討論

本研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合托烷司瓊、地塞米松與單純使用托烷司瓊和地塞米松相比，PONV 的發(fā)生率明顯降低，術(shù)后疼痛明顯減輕，舒適度明顯增高。術(shù)后24 h 血清5-HT 濃度明顯降低。術(shù)后12 h MTL濃度升高程度低。高藝凡研究表明電刺激合谷穴和內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合靜脈注射托烷司瓊組與單獨(dú)靜脈給予托烷司瓊組相比，可進(jìn)一步減少婦科腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，減少藥物不良反應(yīng)，這與本研究穴位刺激聯(lián)合藥物組較單獨(dú)應(yīng)用藥物組，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低的研究結(jié)果是一致的。林江海等研究表明穴位埋線于內(nèi)關(guān)穴和足三里穴，聯(lián)合靜脈注射地塞米松和阿扎司瓊能有效預(yù)防甲狀腺切除術(shù)后急性期和延遲期惡心嘔吐的發(fā)生，這與本研究的研究結(jié)果也是一致，但本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激療法，相比較來說更無創(chuàng)，對于操作人員的要求更低，針刺效果差異性更小。

甲狀腺手術(shù)采用頸部過伸位，使椎動脈扭曲受壓，血流量減少，供血不足，易導(dǎo)致腦干缺血，嘔吐中樞位于化學(xué)觸發(fā)帶（CTZ）和孤束核（NTS）的上方（即第四腦室的腹側(cè)后部區(qū)域），接受CTZ 的神經(jīng)傳導(dǎo)信號，同時(shí)也接受前庭系統(tǒng)、皮質(zhì)中樞和胃腸迷走神經(jīng)系統(tǒng)的刺激。而嘔吐中樞對缺血異常敏感，易發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐。引起惡心嘔吐的遞質(zhì)有很多，其中最為重要的神經(jīng)遞質(zhì)是5-HT。目前預(yù)防惡心嘔吐的主要方式是使用藥物，托烷司瓊選擇性拮抗外周神經(jīng)元突觸前5-HT受體從而抑制嘔吐。地塞米松抗惡心嘔吐作用的機(jī)制目前仍不明確，但其預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐效果顯著，作用時(shí)間可長達(dá)6～12 h，成人給予地塞米松8 mg，不僅可以減少惡心嘔吐，而且可以減輕疼痛、倦怠，改善病人恢復(fù)質(zhì)量。且聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥，然而藥物種類的增多可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。TAES 的基本原理與電針類似，在穴位處施以一定頻率的電刺激，達(dá)到針灸效果，其優(yōu)點(diǎn)是易操作、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，對不同病人治療差異性小。中醫(yī)理論對人體穴位做了詳細(xì)的闡述，人體內(nèi)關(guān)穴在十二正經(jīng)中屬手厥陰心包經(jīng)，具有寧心安神、理氣止痛的功效，在臨床中常用于呃逆、胃痛和嘔吐的治療。人體合谷穴在十二正經(jīng)中屬手陽明大腸經(jīng)，具有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活經(jīng)、清熱解表的功效，在臨床中常用于調(diào)理腸胃、寬中理氣。TAES 是通過刺激去甲腎上腺素能纖維來調(diào)整血清中內(nèi)源阿片類物質(zhì)和5-HT 的傳遞來實(shí)現(xiàn)止吐的效果。研究表明內(nèi)關(guān)穴對于消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等均有調(diào)節(jié)作用，還可直接作用于延髓嘔吐中樞從而抑制惡心嘔吐的發(fā)生。MTL 是人體內(nèi)胃腸道分泌的一種激素，可以興奮胃腸道蠕動，而MTL 過多則可能引起惡心嘔吐的發(fā)生。甲狀腺術(shù)區(qū)迷走神經(jīng)豐富，且牽拉明顯，很可能刺激了MTL 的分泌，使MTL 分泌增加。本次研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激組術(shù)后12 h MTL 的分泌增加量較非刺激組低。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合藥物預(yù)防日間甲狀腺手術(shù)PONV 的作用是明確的，這種祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西醫(yī)藥物結(jié)合的經(jīng)典療法，為日間手術(shù)病人預(yù)防PONV 提供了一種高效經(jīng)濟(jì)安全的方案，值得在臨床上推廣應(yīng)用。由于PONV 的影響因素較多，本實(shí)驗(yàn)在手術(shù)方式、麻醉方法、術(shù)中補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)中輔助用藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面都加以規(guī)范，力求實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合托烷司瓊、地塞米松能有效降低日間甲狀腺切除術(shù)PONV 的發(fā)生率，減緩病人術(shù)后疼痛，提高舒適度，減少病人的延遲出院率，并不增加術(shù)后不良反應(yīng)。其預(yù)防PONV 可能與降低血清5-HT和抑制血漿MTL過多分泌有關(guān)。