尹素芳，張強，王海波，申向輝，王輝，孟艷枝，侯曉英

眼缺血綜合征是頸動脈阻塞或狹窄引起眼部血液灌注減少導致的眼缺血綜合征，易發(fā)于老年人。主要全身危險因素包括動脈性高血壓、高血脂、動脈硬化、糖尿病等，主要局部危險因素為頸動脈狹窄。眼科保守治療，如局部藥物點眼、全身應用改善微循環(huán)或抗血栓藥物等治療效果差，且眼科局部治療無法從根本上改善眼部缺血。近年來，外科手術(shù)治療逐漸引起人們的廣泛關(guān)注。文獻研究發(fā)現(xiàn)頸動脈血管重建術(shù)適用于眼缺血綜合征臨床治療，但對術(shù)后各項指標研究內(nèi)容較少。因此，本研究采用頸動脈支架術(shù)（CAS）治療頸內(nèi)動脈狹窄≥70%的眼缺血綜合征病人，并從球后血管血流動力學、血清VEGF水平、血清EPO水平等多角度出發(fā)，分析了頸動脈血管重建術(shù)應用于治療眼缺血綜合征的效果，以期為相關(guān)眼科疾病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2018年11月邯鄲市中心醫(yī)院收治的經(jīng)眼動脈及頸動脈多普勒超聲、及眼底熒光素血管造影檢查確診為眼缺血綜合征病人32例（32只眼），男性19例，女性13例，年齡范圍53～71歲，年齡（69.31±8.37）歲，體質(zhì)量范圍47～81 kg，體質(zhì)量（62.36±13.92）kg。按隨機數(shù)字表法將上述病人分為對照組與觀察組，各16例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05）。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）所有病人均符合單眼一過性黑朦及眼缺血綜合征診斷標準；（2）經(jīng)彩色多普勒超聲、頸動脈磁共振血管造影（MRA）及頸動脈X 線數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）檢查確診為頸動脈狹窄；（3）符合頸動脈支架成形術(shù)手術(shù)指征，患眼側(cè)頸動脈狹窄程度≥70%；（4）病人同意接受介入手術(shù)，且可耐受頸動脈血管成形及支架植入手術(shù)。排除標準：（1）合并顱內(nèi)血管畸形或顱內(nèi)出血，無合適血管入路者；（2）合并缺血性腦病導致的嚴重神經(jīng)功能障礙；（3）合并因其他因素如心臟瓣膜病、急性心肌梗死導致的頸動脈狹窄；（4）合并過敏體質(zhì)及嚴重腎臟疾病不能進行MRA 及眼底熒光血管造影等檢查者；（5）合并接受過其他眼底手術(shù)治療的病人；（6）合并屈光間質(zhì)混濁影響眼底觀察治療的病人。研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過（批號201711360）。

1.3 手術(shù)方法

對照組病人給予眼科保守治療。對照組中所有病人給予馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（廣東宏盈科技有限公司，批號H20133308，批次20170608）、滴眼，一次1 滴，一日1～2 次，布林佐胺滴眼液（比利時s.a. ALCON-COUVREUR n.v，注冊證號H20130806）點眼治療，滴眼，一次1 滴，一日1～2次，眼壓高于30 mmHg 的病人同時口服醋甲唑胺片（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司，批號H20083760，批次20170357），每次25 mg，2 次/天；對于黃斑水腫及視網(wǎng)膜無灌注區(qū)病人給予全視網(wǎng)膜光凝（PRP）治療，若藥物及PRP 治療后眼壓仍高于30 mmHg，則給予睫狀體光凝或冷凝治療；常規(guī)口服阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，批號J20130129，批次2016000305）每次10 mg，1 次/天，晚餐時服用；阿司匹林腸溶片（神威藥業(yè)集團有限公司，批號H13023716，批次20170133）每次100 mg，1次/天。

觀察組病人給予CAS 治療，對穿刺部位（一側(cè)腹股溝區(qū)）進行常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，采用Seld?inger 法穿刺，置入血管鞘，導絲引導下使導管進入頸動脈并通過血管鞘，導管頭端靠近頸動脈狹窄的近端。為防止狹窄處脫落的血栓流入腦內(nèi)，將保護傘沿微導絲穿過頸動脈狹窄部位，釋放于頸動脈狹窄段最遠端。若狹窄嚴重，應進行狹窄處預擴。沿微導絲將小球囊放置于狹窄處，采用壓力泵擴張，退出球囊，沿微導絲將適當尺寸的頸動脈支架置于狹窄處，再次全腦血管造影提示血管狹窄基本糾正（不要求完全打開狹窄處），退出支架輸送系統(tǒng)；若狹窄仍較重，沿微導絲將稍大一些的球囊置于支架后的頸動脈狹窄處，重復以上操作，退出保護傘及導管系統(tǒng)。確認病人無不適癥狀后，拔出血管鞘，加壓包扎穿刺點，觀察病情。同時，觀察組病人均給予眼科保守治療，方法同對照組。

1.4 觀察指標

（1）采用荷蘭Philips 公司生產(chǎn)的IU22 型彩色多普勒儀檢測病人眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈血流頻譜。病人取平臥位，輕閉雙眼，探頭頻率設為10 mHz，輕置于上眼瞼處，探尋眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈，測量調(diào)整最佳取樣容積大小，夾角最小，測量眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈的收縮期血流峰值流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）及阻力指數(shù)（RI）。（2）分別于治療前及治療6 個月后抽取病人晨起空腹肘靜脈血5 mL，檢測兩組病人血清VEGF、EPO、白細胞介素-6（IL-6）水平。（3）比較兩組病人治療前及治療后6個月眼壓和最佳矯正視力變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0分析。獨立數(shù)值驗證方差齊性后，進行

t

檢驗，整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF 系數(shù)法。

P

<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前及治療后6 個月兩組病人血清VEGF、EPO、IL-6水平比較

與治療前比較，治療后6個月兩組病人的血清VEGF、IL-6 水平均降低（

P

<0.05）；與治療后6 個月對照組比較，治療后6 個月觀察組病人的血清VEGF、IL-6 水平較低（

P

<0.05）；而治療前與治療后6 個月兩組病人的EPO 水平比較，均差異無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05），見表1。

表1 治療前及治療后6個月兩組眼缺血綜合征病人血清VEGF、EPO、IL-6水平比較/± s

2.2 兩組病人治療前后血流參數(shù)比較

與治療前比較，治療后1 周及6 個月，兩組眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈的PSV、EDV 均高于治療前，RI 均降低（

P

<0.05）；與治療后1周對照組比較，治療后1周觀察組病人眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈的PSV、EDV較高，RI較低（

P

<0.05）；治療后6 個月，兩組病人的眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈的PSV、EDV 及RI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05）。見表2。

表2 兩組眼缺血綜合征病人治療前后血流參數(shù)比較/± s

2.3 治療前及治療后6個月兩組病人眼壓和最佳矯正視力比較

與治療前比較，治療后6個月兩組病人的眼壓降低、最佳矯正視力水平升高，（

P

<0.05）；與治療后6個月對照組比較，治療后6個月觀察組病人的眼壓較低，最佳矯正視力水平較高（

P

<0.05），見表3。

表3 治療前及治療后6個月兩組眼缺血綜合征病人眼壓和最佳矯正視力比較/± s

3 討論

頸動脈狹窄是導致缺血性腦病、缺血性眼病的重要因素，由頸動脈狹窄導致的眼缺血性眼病，臨床表現(xiàn)復雜，包括早期一過性黑朦、眼球疼痛、特征性眼眶等。慢性缺血性眼病晚期會出現(xiàn)視網(wǎng)膜中周部點狀出血、靜脈擴張、絮狀斑等臨床癥狀，常合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等其他可導致眼部缺血的疾病，從而掩蓋眼缺血綜合征的臨床表現(xiàn)，造成該病診斷困難。大多數(shù)病人確診時已為晚期，錯過最佳治療時機。隨著我國生活水平的提高，頸動脈狹窄引起的眼缺血性疾病的發(fā)病率也逐漸增加。CAS作為治療頸動脈狹窄的一種成熟的手術(shù)方式，對頸動脈狹窄導致的缺血性眼病的治療具有重要地位。已有研究證明，CAS能明顯改善病人眼部血流，促進使功能恢復。Esteban等研究了1例缺血性眼病病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用CAS治療后2個月，病人一過性黑朦癥狀消失，眼底缺血體征好轉(zhuǎn)。Altinbas等研究表明，CAS可提高頸內(nèi)動脈狹窄嚴重的眼缺血綜合征病人的眼動脈血流及顱內(nèi)動脈血供。

本研究采用CAS治療頸動脈狹窄程度≥70%的眼缺血綜合征病人，結(jié)果顯示，治療后1周，觀察組病人的眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈的血流參數(shù)改善效果優(yōu)于對照組；而治療后6個月兩組病人的血流參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。在視功能恢復方面，治療后6個月兩組病人的眼壓均得到降低、最佳矯正視力得到改善，但觀察組改善效果過由于對照組。提示CAS較眼科保守治療更能快速改善頸內(nèi)動脈狹窄癥狀，改善眼部血液循環(huán)，降低病人眼壓，提高視力。原因在于采用CAS治療頸內(nèi)動脈狹窄的眼缺血綜合征病人可直接改善病人頸動脈狹窄情況，從根本上消除病因，為眼部血液循環(huán)障礙導致的視功能損害的恢復贏得時機，對促進病人視功能的快速恢復具有重要意義。

VEGF 是刺激血管形成一種的血管增殖性因子，具有增加血管滲透性，維持血管內(nèi)皮細胞活性，促進新生血管形成等重要作用，在眼缺血綜合征的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用；EPO 可促進新生血管形成，在紅細胞的生成中具有重要作用；IL-6主要由血管內(nèi)皮細胞和T淋巴細胞分泌，具有促進血管再生和炎癥作用。本研究結(jié)果顯示，治療后6個月，兩組病人的血清VEGF、IL-6 水平均降低，且觀察組效果顯著，治療前后兩組病人EPO 水平均無明顯變化。提示CAS 能有效改善病人血清VEGF、IL-6 水平。而上述觀察組病人眼壓降低，視力提高均較對照組顯著可能與CAS 可使血清中VEGF 及IL-6水平有效降低有關(guān)。

綜上所述，頸動脈血管重建術(shù)可改善眼缺血綜合征病人球后血管血流動力，降低血清中VEGF，而對血清中EPO水平無影響。本研究尚存在一些不足之處：樣本量少，尚需要大樣本的臨床研究進一步證實；本研究對收集病例的隨訪時間為6個月，只觀察了短期眼缺血綜合征病人經(jīng)CAS 治療后的臨床效果，術(shù)后長期療效及相關(guān)指標尚需進一步觀察。