胡東東，李石巖，沈新秀，林小娟

重癥肺炎病人因換氣功能障礙而出現(xiàn)機(jī)體供氧不足，二氧化碳潴留，進(jìn)而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，為臨床常見的急危重癥，多合并呼吸衰竭，病死率較高。機(jī)械通氣可改善換氣功能障礙，恢復(fù)機(jī)體供氧，有創(chuàng)機(jī)械通氣由于創(chuàng)傷性較大，撤機(jī)困難，臨床應(yīng)用受限，而無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）無需建立人工氣道，不會造成機(jī)體損傷，安全性更高。臨床研究表明，NIPPV 可有效糾正慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭癥狀，使住院時(shí)間縮短。但不足之處在于無法有效引流痰液。此外，重癥肺炎病人機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，血運(yùn)不佳，全身抗生素治療效果不理想。有研究指出，支氣管肺泡灌洗可迅速清除支氣管內(nèi)分泌物，并可提高病灶處藥物濃度，抗炎效果確切。本研究中老年重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭病人采用支氣管肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV 治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，選取2017年10月至2019年10月南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭病人67例，其中男39 例，女28 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（

n

=35）與對照組（

n

=32）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合美國感染病學(xué)會（IDSA）2007 年修訂的《重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》中重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60 歲；②均合并基礎(chǔ)疾病，存在明顯的呼吸窘迫；③病人均知曉研究詳情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、休克；③合并惡性腫瘤、肺栓塞、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病；④配合較差者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療

兩組病人止咳化痰、平喘、抗感染治療，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡等。

1.2.2 對照組

采用NIPPV 治療，通氣模式為S/T，頻率設(shè)置為每分鐘12～18 次，吸氣壓力范圍為0.784～1.160 kPa，呼氣壓力范圍為0.392～0.588 kPa，氧流量設(shè)置為5 L/min，持續(xù)時(shí)間為24 h，并根據(jù)病人病情改善情況做適當(dāng)調(diào)整。

1.2.3 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療，肺泡灌洗指征：呼吸困難加重，出現(xiàn)膿性痰且排出困難，床旁胸片示雙肺有滲出病灶，未吸氧時(shí)，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxy?gen，PaO）低于60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（ar?terial partial pressure of carbondioxide，PaCO）超 過50 mmHg，灌洗液為30～37 ℃生理鹽水。開始前病人先行NIPPV吸氧3 min，利多卡因行咽喉噴霧表面麻醉，麻醉后經(jīng)由鼻腔置入電子纖維鏡（PANTAX FB-15V），觀察器官、支氣管內(nèi)黏液，并盡量清除干凈，將支氣管鏡固定于病變部分，分次置入30～37 ℃生理鹽水灌洗液沖洗，可反復(fù)沖洗，充入量以10～20毫升/次為宜，灌洗液總量<100 mL，負(fù)壓回收痰液、灌洗液，回收量>70%，操作過程中密切監(jiān)測血氧飽和度（oxygen saturation，SaO），SaO超過90% 可持續(xù)灌洗，若低于80% 則應(yīng)立即停止治療，拔出纖維鏡，重新接上人工呼吸機(jī)，待SaO重新穩(wěn)定后95% 以上后，繼續(xù)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療。每天進(jìn)行1次，共進(jìn)行3次。病人均完成灌洗。

1.3 觀察指標(biāo)

①血?dú)夥治鲋笜?biāo)：治療前及入院治療24 h 后抽取病人靜脈血3 mL，采用Pirme 型血?dú)夥治鰞x（美國NOVA 公司生產(chǎn)）檢測PaCO、SaO、PaO及氧合指數(shù)（PaO/FiO）水平。

②健康狀況評分：采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic healtheval?uationⅡ，APACHEⅡ），總分為71 分，分值越高健康狀況越差。

③炎性因子：治療前及入院治療24 h 后抽取病人靜脈血2 mL，離心后取血清，置于-50℃冰箱內(nèi)待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（Creactionprotein，CRP）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平，試劑盒購自華美生物工程有限公司，具體操作根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行。

④統(tǒng)計(jì)兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣率、住ICU 時(shí)間及病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組病人性別、年齡、吸煙史及合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。見表1。

表1 老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭67例一般資料比較

2.2 兩組病人血?dú)夥治鲋笜?biāo)與氧合指數(shù)比較

治療前兩組病人血?dú)夥治鲋笜?biāo)與氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。治療后，兩組病人PaCO均降低，觀察組低于對照組，SaO、PaO、PaO/FiO均升高，觀察組高于對照組，組內(nèi)及組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05）。見表2。

表2 老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭67例血?dú)夥治鲋笜?biāo)與氧合指數(shù)比較/± s

2.3 兩組健康狀況評分比較

治療前，兩組病人APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。治療后，兩組病人APACHEⅡ評分均下降，觀察組低于對照組（

P

<0.05）。見表3。

表3 老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭67例健康狀況評分比較/（分，± s）

2.4 兩組病人炎性因子比較

治療前，兩組血清炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。治療后兩組血清CRP、IL-6水平均明顯下降，且觀察組低于對照組，組內(nèi)及組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05）。見表4。

表4 老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭67例炎性因子比較/± s

2.5 兩組病人有創(chuàng)機(jī)械通氣率、住ICU 時(shí)間及病死率比較

觀察組有創(chuàng)機(jī)械通氣率及住ICU時(shí)間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05）。觀察組病死率11.43% 低于對照組18.75%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。見表5。

表5 老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭67例有創(chuàng)機(jī)械通氣率、住ICU時(shí)間及病死率比較

3 討論

重癥肺炎常合并呼吸衰竭、多器官功能不全等并發(fā)癥，患病者多為高齡或合并基礎(chǔ)性疾病，主要采用抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡、器官功能支持等治療，但病死率仍較高。NIPPV 是治療呼吸衰竭的一線方案，主要作用機(jī)制在于呼吸時(shí)給予壓力支持以克服氣道高阻力，呼吸末時(shí)給予呼氣末正壓以擴(kuò)張支氣管，減少呼吸做工，可有效改善通氣障礙。臨床研究發(fā)現(xiàn)，NIPPV 治療老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭雖可在一定程度上降低有創(chuàng)機(jī)械通氣率與病死率，但仍存在加重呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，仍有較高的有創(chuàng)機(jī)械通氣率。老年重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭病人氣道分泌物較多，病人多合并基礎(chǔ)疾病，自我排痰能力下降，NIPPV 無需建立人工氣道，痰液引流不佳，無法有效祛除感染源，易出現(xiàn)肺部感染，加重呼吸衰竭病情。有研究指出，氣道分泌物量是影響NIPPV 失敗的重要危險(xiǎn)因素。NIPPV失敗后再行有創(chuàng)機(jī)械通氣，病人通常耐受性差，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高，使病人遭受額外痛苦，且使醫(yī)療費(fèi)用增加。

支氣管肺泡灌洗借助纖維支氣管鏡進(jìn)入支氣管以下肺段，采用無菌溫?zé)?.9% 氯化鈉注射液進(jìn)行反復(fù)灌洗，能夠有效軟化痰栓，而后采用負(fù)壓引流吸出，可快速、準(zhǔn)確清除支氣管內(nèi)分泌物，緩解呼吸道阻塞癥狀。同時(shí)觀察病灶部位，獲得病變性質(zhì)特點(diǎn)、活動程度，為醫(yī)生診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。支氣管肺泡灌洗需要纖維支氣管鏡、低負(fù)壓吸引器、硅質(zhì)灌洗液收集瓶等器材，是治療肺部感染的感染常用手段，并可對免疫受損、免疫缺陷肺部感染進(jìn)行病原性診斷。支氣管肺泡灌洗可根據(jù)病菌培養(yǎng)結(jié)果在沖洗液中加入抗生素，直接作用于病變處，提高局部藥物濃度，殺菌消炎效果更佳。鄭巖等研究指出，支氣管肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV 在糾正呼吸衰竭癥狀時(shí)效果更顯著。

本研究中老年重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭病人采用支氣管肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV 治療，結(jié)果顯示，觀察組PaCO低于對照組，SaO、PaO、PaO/FiO高于對照組。提示支氣管肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV 可有效改善病人血?dú)夥治鲋笜?biāo)。原因可能在于二者聯(lián)合有效清除氣道內(nèi)分泌物，更有利于二氧化碳排出，從而改善重癥病人氧合狀態(tài)，緩解通氣阻礙。血清CRP、IL-6 為炎性因子，臨床研究表明，呼吸衰竭病人由于機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，血清CRP、IL-6水平顯著升高。細(xì)菌感染是重癥肺炎的最主要病因，可導(dǎo)致氣道水腫，炎性分泌物增多，且無法有效排出。重癥肺炎并呼吸衰竭病人在改善通氣障礙同時(shí)，還應(yīng)注重降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，預(yù)防感染影響肺部血運(yùn)狀態(tài)。 本研究顯示，治療前病人血清CRP、IL-6處于高水平，治療后觀察組血清CRP、IL-6水平均明顯低于對照組。提示支氣管肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV 可減輕機(jī)體嚴(yán)重反應(yīng)。原因可能在于支氣管肺泡灌洗可將堵塞氣道的分泌物清除干凈，消滅感染源，從而減少炎性代謝物吸收，與Ma?gorzata Proboszcz研究結(jié)果具有一致性。

本研究顯示，觀察組APACHEⅡ評分、有創(chuàng)機(jī)械通氣率、住ICU 時(shí)間及病死率均低于對照組。提示支氣管肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV 可改善病人生活質(zhì)量，縮短住ICU 時(shí)間，降低有創(chuàng)機(jī)械通氣率與病死率。本研究中觀察組病死率為11.43%，低于濮雪華等研究的20.70%，高于張潔等研究中的4.80%。原因可能與納入的病人病情嚴(yán)重程度存在差異有關(guān)。由于支氣管鏡置入時(shí)會導(dǎo)致支氣管腔狹窄，因此置入前應(yīng)使病人充分吸氧，以增加SaO濃度。

綜上，老年重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭采用支氣管肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV 治療效果確切，可有效改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，降低有創(chuàng)機(jī)械通氣率，可在一定程度上縮短住ICU時(shí)間，降低病死率。