張春陽，劉素珍，孫晶

帕金森病（Parkinson's disease，PD）為臨床多見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，中老年為高發(fā)群體，且隨著年齡增長其患病率呈升高趨勢。臨床病人主要病理特點為多巴胺能水平下降、黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元漸進性缺失等，表現(xiàn)出姿勢異常、行動緩慢、肌肉僵直和靜止性震顫等典型的運動癥狀。相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，國內(nèi)65 歲以上PD 患病率約為1 700/10 萬，每年發(fā)病率在（10～18）/10 萬左右。PD病人通常在發(fā)病數(shù)年后工作能力逐步喪失，現(xiàn)已成為影響中老人生命與生活質(zhì)量的主要問題。當(dāng)前臨床對PD 治療主要干預(yù)策略為藥物治療，其中左旋多巴類藥物為最有效、最基本藥物，但長期服用毒副影響明顯，服用數(shù)年后半數(shù)以上病人會出現(xiàn)運動并發(fā)癥，這也是當(dāng)前對PD 治療難點之一。相關(guān)研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練能夠使PD 病人運動癥狀顯著改善，降低藥物毒副影響及對藥物依賴性。因此，本研究旨在分析綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴對PD病人運動功能障礙影響，為臨床病人治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2018 年1 月至2019 年5 月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院接受治療的PD 病人86 例，按數(shù)字表法分為對照組（43 例）與觀察組（43 例），兩組病人臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05），有可比性，見表1。

表1 帕金森病86例臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍為55～80 歲；②改良Hoehn-Yahr（H-Y）分級1～3 級；③均為原發(fā)性PD，符合英國帕金森病協(xié)會制定診斷標(biāo)準(zhǔn)；④病人或近親屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)有起搏器等植入裝置者；②合并嚴(yán)重腎、心、肝、肺及血液系統(tǒng)等疾病者；③既往有癲癇病史；④由于顱內(nèi)炎癥、腦外傷、腦血管病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的繼發(fā)性PD；⑤合并嚴(yán)重認知障礙或精神分裂癥等精神異常者；⑥正接受治療且病情改善者；⑦長時間服用神經(jīng)治療類藥物者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 研究方法

對照組服用美多巴（規(guī)格：0.25 g×40 片，上海羅氏制藥有限公司，批號H10930198），每次0.25 g，每天3 次，持續(xù)服用14 周，若病人合并糖尿病或高血壓等常規(guī)服用降糖或降壓等藥物。觀察組在上述基礎(chǔ)上采用綜合康復(fù)訓(xùn)練：（1）提高凝視穩(wěn)定練習(xí)：病人鼻前30 cm 放置寫有文字視靶，緊盯視靶字跡，且頭部行左右、前后移動。（2）提高活動穩(wěn)定力練習(xí)：病人處于坐位時行前彎腰拾物、轉(zhuǎn)肩，睜眼至閉眼由坐到站，病人站立時兩手互擲小球，移動時睜閉眼上下臺階、上下坡等。（3）提升本體及前庭感覺控制練習(xí)：病人睜眼站立時直視墻上小視靶，分開兩腳，兩腳足底支撐面逐步降低，依次進行兩腳分開、合并及腳跟踮起等動作，從間隙閉眼慢慢增加閉眼時間，由地板過渡至不同的物體表面練習(xí)，兩手展開緊靠身體并在胸前交叉。（4）面部肌肉控制與步行練習(xí)：采用拍打、按摩或刺激等方式緩解肌強直狀態(tài)、加速肌肉松弛，幫助病人由被動練習(xí)過度至主動練習(xí)；步行訓(xùn)練為動態(tài)條件，可經(jīng)扭頭、完成二次任務(wù)、在行走方向上有不可預(yù)測的變化等狀況來進行，也可采用平衡訓(xùn)練儀等設(shè)備增加步行練習(xí)。（5）生活自理能力練習(xí)：包含如廁、坐-站轉(zhuǎn)換、脫穿衣服、洗臉及刷牙等生活能力，另外針對其病情可輔助行記憶力和言語練習(xí)。（6）全身關(guān)節(jié)訓(xùn)練：包含腰椎、肩、頸椎、肘、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)等，還可采用彈力帶行肌力練習(xí)，每次1 h，每天1次，持續(xù)訓(xùn)練14周?？祻?fù)前對病人心率檢測，若病人心率>100 次/分鐘，則訓(xùn)練暫緩；病人訓(xùn)練時關(guān)注其情緒波動及時對其心理疏導(dǎo)，運動量及強度需適中避免出現(xiàn)不適感。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療前后采用統(tǒng)一帕金森病綜合評定量表（UPDRS）評估病人療效情況，該量表包含運動能力、日常生活活動及行為與情緒三個方面，病人得分越低則說明說明功能越好。（2）改良Ashworth 量表評估病人肌張力改變情況，肌張力狀態(tài)分為0、1、1+、2、3及4級，分別計0分、1分1.5分、2分、3 分和4 分，0 級為無肌張力增加，1 級為輕度增加肌張力，受累部位被動屈伸，關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）之末發(fā)生突然卡住而后釋放或出現(xiàn)最小阻力；1+級為輕度增加肌張力，被動屈伸，在ROM 后50% 范圍突然發(fā)生卡住，繼續(xù)將ROM 檢查到底時，始終有小阻力；2 級明顯增加肌張力，經(jīng)ROM 大部分時，阻力顯著增大，但受累部位仍易移動；3 級嚴(yán)重增大肌張力，行ROM 檢查時有困難；4 級為僵直，受累部位無法屈伸；中文版生活質(zhì)量評價量表（SF-36）對其生活質(zhì)量評估，病人得分越高則說明其生活質(zhì)量越好。（3）評估病人運動癥狀情況：Berg 平衡量表和簡易上肢功能檢查（STEF）對病人下肢平衡和上肢協(xié)調(diào)能力評估，其得分越高說明下肢平衡、上肢協(xié)調(diào)能力越好。運動功能越好；10 m 折返試驗，檢測病人起身后行走10 m，轉(zhuǎn)身折返行走10 m并坐下所需時間。（4）治療前及治療后采集病人空腹靜脈血5 mL，ELISA 法檢測血清丙二醛（MDA）、過氧化脂質(zhì)（LPO）及α-突觸核蛋白（α-SYN）含量。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后UPDRS評分改變情況

治療后兩組病人UPDRS評分較治療前降低，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

<0.05），見表2。

表2 帕金森病86例治療前后帕金森病綜合評定量表（UPDRS）評分比較/（分，± s）

2.2 兩組治療前后肌張力及生活質(zhì)量評分改變情況

治療后兩組病人SF-36 評分較治療前升高，肌張力評分較治療前降低；且觀察組SF-36 評分高于對照組，肌張力評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

<0.05），見表3。

表3 帕金森病86例治療前后肌張力及生活質(zhì)量評價量表（SF-36）評分比較/（分，± s）

2.3 兩組治療前后運動癥狀改善狀況

治療后兩組病人Berg評分、STEF評分較治療前升高，10s折返跑時間較治療前降低；且觀察組Berg 評分、STEF 評分高于對照組，10m折返跑時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

<0.05），見表4。

表4 帕金森病86例治療前后運動癥狀改善比較/± s

2.4 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)含量改變情況

治療后觀察組血清MDA、LPO 及α-SYN 含量較治療前、對照組降低（

P

<0.05），見表5。

表5 帕金森病86例治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)含量比較/± s

3 討論

近些年來，隨著社會人口老齡化不斷加劇，臨床退行性疾病發(fā)病率逐年升高，病人發(fā)病因素和機體修復(fù)性減弱、功能減退等有關(guān)，此類疾病主要特征為病情遷移和治療難度大，對中老人生活和健康帶來了嚴(yán)重影響。目前臨床對PD 治療方式包含心理治療、康復(fù)治療及藥物治療等，而多種方式聯(lián)合治療可促進機體大腦黑質(zhì)中多巴胺能神經(jīng)元釋放與合成，使其臨床癥狀改善。美多巴為治療PD 常用藥物之一，主要成分為芐絲肼與左旋多巴，可有效補充多巴胺，但病人長時間服用則會導(dǎo)致精神癥狀、異動癥及癥狀波動等不良反應(yīng)。所以，臨床在對PD 病人進行藥物治療同時多聯(lián)合康復(fù)運動，可使其臨床癥狀更好緩解，還能夠降低藥物的不良反應(yīng)。運動療法可增加關(guān)節(jié)活動度，降低肌肉張力，改善運動功能。本文研究顯示，治療后兩組病人UPDRS評分較治療前降低，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組療法對PD病人均有效果，但康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴效果優(yōu)于單一藥物治療。

關(guān)于PD 病人的康復(fù)訓(xùn)練形式多樣，包含訓(xùn)練操、漸進性抗阻訓(xùn)練、作業(yè)療法、運動策略訓(xùn)練和強化康復(fù)治療等，其中康復(fù)訓(xùn)練主要作用為使病人運動功能改善，還能夠預(yù)防藥物引發(fā)的并發(fā)癥，且對病情延緩也有一定作用。有研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練治療機制和保護PD 病人病理狀況下的線粒體功能有聯(lián)系，且和大腦中特定區(qū)域腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達有關(guān)，康復(fù)療法還能夠使膠質(zhì)蛋白和鈣結(jié)合蛋白等腦受損標(biāo)志物表達降低?？祻?fù)療法作為PD治療輔助方式，有易于推廣、費用低廉等優(yōu)勢，但關(guān)于不同康復(fù)訓(xùn)練依然需更多的研究。本研究對病人采用綜合康復(fù)訓(xùn)練主要包含兩個方面，一是適應(yīng)性練習(xí)：經(jīng)前庭反射完成，使病人頭部運動時物體在視網(wǎng)膜成像滑動減少，可維持視覺的穩(wěn)定性。適應(yīng)性練習(xí)能夠使病人眩暈或者頭暈等癥狀改善，還可降低其運動幻覺，改善步行能力及平衡功能。二是平衡與步行練習(xí)：利用本體、視覺和前庭覺功能，改善病人步行、平衡、姿勢控制與日常生活功能。本文研究顯示，治療后兩組病人Berg 評分、STEF評分較治療前升高，10 m折返跑時間較治療前降低；且觀察組Berg 評分、STEF 評分高于對照組，10 m 折返跑時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴對病人運動癥狀改善效果優(yōu)于對照組，病人行康復(fù)練習(xí)時可形成大量本體神經(jīng)沖動刺激，使機體中樞神經(jīng)調(diào)控加強，對大腦皮質(zhì)功能重建有利，還可預(yù)防關(guān)節(jié)強直，促進肢體的血液循環(huán)，故病人運動癥狀改善更明顯。肌張力變化為臨床PD 病人典型癥狀之一，也是治療的難點，本文研究顯示，治療后兩組病人SF-36 評分較治療前升高，肌張力評分較治療前降低；且觀察組SF-36 評分高于對照組，肌張力評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴可顯著改善病人肌張力狀況，提高其生活質(zhì)量。研究顯示，氧化應(yīng)激經(jīng)各種路徑導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元的凋亡與變性，氧化應(yīng)激為PD 主要發(fā)病機制之一。α-SYN 為存在于神經(jīng)元細胞質(zhì)突觸前蛋白，可能和神經(jīng)元的形成、發(fā)育、突觸功能的保持和抗凋亡等有聯(lián)系。正常狀況下，血清LPO 含量非常低，病理影響下，脂質(zhì)過氧化反應(yīng)可使LPO 含量上升，進而損傷細胞和細胞膜的功能與結(jié)構(gòu)。MDA 為脂質(zhì)過氧化最主要代謝產(chǎn)物，MDA 含量高低可反映機體脂質(zhì)過氧化程度，對細胞受損程度間接反映。本文研究顯示，治療后觀察組血清MDA、LPO 及α-SYN 含量較治療前、對照組降低，說明綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴可降低機體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，促進病人病情轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴可有效改善PD病人肌張力與運動癥狀，提高病人生活質(zhì)量。