張春陽(yáng)，劉素珍，孫晶

帕金森病（Parkinson's disease，PD）為臨床多見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，中老年為高發(fā)群體，且隨著年齡增長(zhǎng)其患病率呈升高趨勢(shì)。臨床病人主要病理特點(diǎn)為多巴胺能水平下降、黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元漸進(jìn)性缺失等，表現(xiàn)出姿勢(shì)異常、行動(dòng)緩慢、肌肉僵直和靜止性震顫等典型的運(yùn)動(dòng)癥狀。相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，國(guó)內(nèi)65 歲以上PD 患病率約為1 700/10 萬(wàn)，每年發(fā)病率在（10～18）/10 萬(wàn)左右。PD病人通常在發(fā)病數(shù)年后工作能力逐步喪失，現(xiàn)已成為影響中老人生命與生活質(zhì)量的主要問(wèn)題。當(dāng)前臨床對(duì)PD 治療主要干預(yù)策略為藥物治療，其中左旋多巴類(lèi)藥物為最有效、最基本藥物，但長(zhǎng)期服用毒副影響明顯，服用數(shù)年后半數(shù)以上病人會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，這也是當(dāng)前對(duì)PD 治療難點(diǎn)之一。相關(guān)研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練能夠使PD 病人運(yùn)動(dòng)癥狀顯著改善，降低藥物毒副影響及對(duì)藥物依賴性。因此，本研究旨在分析綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴對(duì)PD病人運(yùn)動(dòng)功能障礙影響，為臨床病人治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2018 年1 月至2019 年5 月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院接受治療的PD 病人86 例，按數(shù)字表法分為對(duì)照組（43 例）與觀察組（43 例），兩組病人臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

表1 帕金森病86例臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍為55～80 歲；②改良Hoehn-Yahr（H-Y）分級(jí)1～3 級(jí)；③均為原發(fā)性PD，符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)；④病人或近親屬知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)有起搏器等植入裝置者；②合并嚴(yán)重腎、心、肝、肺及血液系統(tǒng)等疾病者；③既往有癲癇病史；④由于顱內(nèi)炎癥、腦外傷、腦血管病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的繼發(fā)性PD；⑤合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神分裂癥等精神異常者；⑥正接受治療且病情改善者；⑦長(zhǎng)時(shí)間服用神經(jīng)治療類(lèi)藥物者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 研究方法

對(duì)照組服用美多巴（規(guī)格：0.25 g×40 片，上海羅氏制藥有限公司，批號(hào)H10930198），每次0.25 g，每天3 次，持續(xù)服用14 周，若病人合并糖尿病或高血壓等常規(guī)服用降糖或降壓等藥物。觀察組在上述基礎(chǔ)上采用綜合康復(fù)訓(xùn)練：（1）提高凝視穩(wěn)定練習(xí)：病人鼻前30 cm 放置寫(xiě)有文字視靶，緊盯視靶字跡，且頭部行左右、前后移動(dòng)。（2）提高活動(dòng)穩(wěn)定力練習(xí)：病人處于坐位時(shí)行前彎腰拾物、轉(zhuǎn)肩，睜眼至閉眼由坐到站，病人站立時(shí)兩手互擲小球，移動(dòng)時(shí)睜閉眼上下臺(tái)階、上下坡等。（3）提升本體及前庭感覺(jué)控制練習(xí)：病人睜眼站立時(shí)直視墻上小視靶，分開(kāi)兩腳，兩腳足底支撐面逐步降低，依次進(jìn)行兩腳分開(kāi)、合并及腳跟踮起等動(dòng)作，從間隙閉眼慢慢增加閉眼時(shí)間，由地板過(guò)渡至不同的物體表面練習(xí)，兩手展開(kāi)緊靠身體并在胸前交叉。（4）面部肌肉控制與步行練習(xí)：采用拍打、按摩或刺激等方式緩解肌強(qiáng)直狀態(tài)、加速肌肉松弛，幫助病人由被動(dòng)練習(xí)過(guò)度至主動(dòng)練習(xí)；步行訓(xùn)練為動(dòng)態(tài)條件，可經(jīng)扭頭、完成二次任務(wù)、在行走方向上有不可預(yù)測(cè)的變化等狀況來(lái)進(jìn)行，也可采用平衡訓(xùn)練儀等設(shè)備增加步行練習(xí)。（5）生活自理能力練習(xí)：包含如廁、坐-站轉(zhuǎn)換、脫穿衣服、洗臉及刷牙等生活能力，另外針對(duì)其病情可輔助行記憶力和言語(yǔ)練習(xí)。（6）全身關(guān)節(jié)訓(xùn)練：包含腰椎、肩、頸椎、肘、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)等，還可采用彈力帶行肌力練習(xí)，每次1 h，每天1次，持續(xù)訓(xùn)練14周?？祻?fù)前對(duì)病人心率檢測(cè)，若病人心率>100 次/分鐘，則訓(xùn)練暫緩；病人訓(xùn)練時(shí)關(guān)注其情緒波動(dòng)及時(shí)對(duì)其心理疏導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)量及強(qiáng)度需適中避免出現(xiàn)不適感。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療前后采用統(tǒng)一帕金森病綜合評(píng)定量表（UPDRS）評(píng)估病人療效情況，該量表包含運(yùn)動(dòng)能力、日常生活活動(dòng)及行為與情緒三個(gè)方面，病人得分越低則說(shuō)明說(shuō)明功能越好。（2）改良Ashworth 量表評(píng)估病人肌張力改變情況，肌張力狀態(tài)分為0、1、1+、2、3及4級(jí)，分別計(jì)0分、1分1.5分、2分、3 分和4 分，0 級(jí)為無(wú)肌張力增加，1 級(jí)為輕度增加肌張力，受累部位被動(dòng)屈伸，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）之末發(fā)生突然卡住而后釋放或出現(xiàn)最小阻力；1+級(jí)為輕度增加肌張力，被動(dòng)屈伸，在ROM 后50% 范圍突然發(fā)生卡住，繼續(xù)將ROM 檢查到底時(shí)，始終有小阻力；2 級(jí)明顯增加肌張力，經(jīng)ROM 大部分時(shí)，阻力顯著增大，但受累部位仍易移動(dòng)；3 級(jí)嚴(yán)重增大肌張力，行ROM 檢查時(shí)有困難；4 級(jí)為僵直，受累部位無(wú)法屈伸；中文版生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）對(duì)其生活質(zhì)量評(píng)估，病人得分越高則說(shuō)明其生活質(zhì)量越好。（3）評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)癥狀情況：Berg 平衡量表和簡(jiǎn)易上肢功能檢查（STEF）對(duì)病人下肢平衡和上肢協(xié)調(diào)能力評(píng)估，其得分越高說(shuō)明下肢平衡、上肢協(xié)調(diào)能力越好。運(yùn)動(dòng)功能越好；10 m 折返試驗(yàn)，檢測(cè)病人起身后行走10 m，轉(zhuǎn)身折返行走10 m并坐下所需時(shí)間。（4）治療前及治療后采集病人空腹靜脈血5 mL，ELISA 法檢測(cè)血清丙二醛（MDA）、過(guò)氧化脂質(zhì)（LPO）及α-突觸核蛋白（α-SYN）含量。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后UPDRS評(píng)分改變情況

治療后兩組病人UPDRS評(píng)分較治療前降低，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05），見(jiàn)表2。

表2 帕金森病86例治療前后帕金森病綜合評(píng)定量表（UPDRS）評(píng)分比較/（分，± s）

2.2 兩組治療前后肌張力及生活質(zhì)量評(píng)分改變情況

治療后兩組病人SF-36 評(píng)分較治療前升高，肌張力評(píng)分較治療前降低；且觀察組SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，肌張力評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05），見(jiàn)表3。

表3 帕金森病86例治療前后肌張力及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）評(píng)分比較/（分，± s）

2.3 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)癥狀改善狀況

治療后兩組病人Berg評(píng)分、STEF評(píng)分較治療前升高，10s折返跑時(shí)間較治療前降低；且觀察組Berg 評(píng)分、STEF 評(píng)分高于對(duì)照組，10m折返跑時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05），見(jiàn)表4。

表4 帕金森病86例治療前后運(yùn)動(dòng)癥狀改善比較/± s

2.4 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)含量改變情況

治療后觀察組血清MDA、LPO 及α-SYN 含量較治療前、對(duì)照組降低（

P

<0.05），見(jiàn)表5。

表5 帕金森病86例治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)含量比較/± s

3 討論

近些年來(lái)，隨著社會(huì)人口老齡化不斷加劇，臨床退行性疾病發(fā)病率逐年升高，病人發(fā)病因素和機(jī)體修復(fù)性減弱、功能減退等有關(guān)，此類(lèi)疾病主要特征為病情遷移和治療難度大，對(duì)中老人生活和健康帶來(lái)了嚴(yán)重影響。目前臨床對(duì)PD 治療方式包含心理治療、康復(fù)治療及藥物治療等，而多種方式聯(lián)合治療可促進(jìn)機(jī)體大腦黑質(zhì)中多巴胺能神經(jīng)元釋放與合成，使其臨床癥狀改善。美多巴為治療PD 常用藥物之一，主要成分為芐絲肼與左旋多巴，可有效補(bǔ)充多巴胺，但病人長(zhǎng)時(shí)間服用則會(huì)導(dǎo)致精神癥狀、異動(dòng)癥及癥狀波動(dòng)等不良反應(yīng)。所以，臨床在對(duì)PD 病人進(jìn)行藥物治療同時(shí)多聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可使其臨床癥狀更好緩解，還能夠降低藥物的不良反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)療法可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低肌肉張力，改善運(yùn)動(dòng)功能。本文研究顯示，治療后兩組病人UPDRS評(píng)分較治療前降低，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組療法對(duì)PD病人均有效果，但康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴效果優(yōu)于單一藥物治療。

關(guān)于PD 病人的康復(fù)訓(xùn)練形式多樣，包含訓(xùn)練操、漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練、作業(yè)療法、運(yùn)動(dòng)策略訓(xùn)練和強(qiáng)化康復(fù)治療等，其中康復(fù)訓(xùn)練主要作用為使病人運(yùn)動(dòng)功能改善，還能夠預(yù)防藥物引發(fā)的并發(fā)癥，且對(duì)病情延緩也有一定作用。有研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練治療機(jī)制和保護(hù)PD 病人病理狀況下的線粒體功能有聯(lián)系，且和大腦中特定區(qū)域腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)有關(guān)，康復(fù)療法還能夠使膠質(zhì)蛋白和鈣結(jié)合蛋白等腦受損標(biāo)志物表達(dá)降低?？祻?fù)療法作為PD治療輔助方式，有易于推廣、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，但關(guān)于不同康復(fù)訓(xùn)練依然需更多的研究。本研究對(duì)病人采用綜合康復(fù)訓(xùn)練主要包含兩個(gè)方面，一是適應(yīng)性練習(xí)：經(jīng)前庭反射完成，使病人頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)物體在視網(wǎng)膜成像滑動(dòng)減少，可維持視覺(jué)的穩(wěn)定性。適應(yīng)性練習(xí)能夠使病人眩暈或者頭暈等癥狀改善，還可降低其運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，改善步行能力及平衡功能。二是平衡與步行練習(xí)：利用本體、視覺(jué)和前庭覺(jué)功能，改善病人步行、平衡、姿勢(shì)控制與日常生活功能。本文研究顯示，治療后兩組病人Berg 評(píng)分、STEF評(píng)分較治療前升高，10 m折返跑時(shí)間較治療前降低；且觀察組Berg 評(píng)分、STEF 評(píng)分高于對(duì)照組，10 m 折返跑時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴對(duì)病人運(yùn)動(dòng)癥狀改善效果優(yōu)于對(duì)照組，病人行康復(fù)練習(xí)時(shí)可形成大量本體神經(jīng)沖動(dòng)刺激，使機(jī)體中樞神經(jīng)調(diào)控加強(qiáng)，對(duì)大腦皮質(zhì)功能重建有利，還可預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，故病人運(yùn)動(dòng)癥狀改善更明顯。肌張力變化為臨床PD 病人典型癥狀之一，也是治療的難點(diǎn)，本文研究顯示，治療后兩組病人SF-36 評(píng)分較治療前升高，肌張力評(píng)分較治療前降低；且觀察組SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，肌張力評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴可顯著改善病人肌張力狀況，提高其生活質(zhì)量。研究顯示，氧化應(yīng)激經(jīng)各種路徑導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元的凋亡與變性，氧化應(yīng)激為PD 主要發(fā)病機(jī)制之一。α-SYN 為存在于神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)突觸前蛋白，可能和神經(jīng)元的形成、發(fā)育、突觸功能的保持和抗凋亡等有聯(lián)系。正常狀況下，血清LPO 含量非常低，病理影響下，脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)可使LPO 含量上升，進(jìn)而損傷細(xì)胞和細(xì)胞膜的功能與結(jié)構(gòu)。MDA 為脂質(zhì)過(guò)氧化最主要代謝產(chǎn)物，MDA 含量高低可反映機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化程度，對(duì)細(xì)胞受損程度間接反映。本文研究顯示，治療后觀察組血清MDA、LPO 及α-SYN 含量較治療前、對(duì)照組降低，說(shuō)明綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴可降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)病人病情轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合美多巴可有效改善PD病人肌張力與運(yùn)動(dòng)癥狀，提高病人生活質(zhì)量。