時明濤

血液透析是終末期腎臟病最廣泛的治療方法，功能良好的永久性血管徑路的建立以及維護是保證病人長期透析的必要條件，將直接影響病人預(yù)后。 自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）、人造血管內(nèi)瘺（AVG）以及中心靜脈導(dǎo)管（CVC）是目前常用的三種血管徑路，各有其優(yōu)缺點。指南推薦AVF 為血液透析血管徑路的首選方式，但隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化、血液透析病人生存期延長以及部分病人合并糖尿病、高血壓和周圍血管病變，這些病人的血管條件將難以建立AVF，采用AVG 建立透析通路成為這些病人的選擇。本研究旨在對比分析AVF 和AVG 在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人中的應(yīng)用及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年1 月至2016 年1 月南陽市中心醫(yī)院收治的81 例MHD 病人臨床資料，按治療方式分為AVF 組46 例（給予AVF 治療）與AVG 組35 例（給予AVG 治療）。納入標(biāo)準：①全部為MHD 病人；②治療時間>1 個月；③透析器、管路未發(fā)生凝血；④近端靜脈通暢，動靜脈端無反接，動靜脈內(nèi)瘺穿刺間距≥8 cm；⑤透析頻率3 次/周，均使用F7透析器；⑥病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準：①合并肝硬化病人；②排除發(fā)生全身炎癥反應(yīng)以及導(dǎo)管感染者；③透析前后使用肝素外抗凝劑者；④術(shù)前CVC 史者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法

AVF 組：病人局部麻醉下進行手術(shù)，選手腕橈側(cè)作2～4 cm 縱行或橫行切口；游離頭靜脈、橈動脈，橫斷頭靜脈，遠端結(jié)扎；行頭靜脈、橈動脈端側(cè)吻合手術(shù)，橈動脈縱向切開0.8～1.0 cm，連續(xù)外翻并作端側(cè)縫合；結(jié)扎吻合口附近其他靜脈回流支。術(shù)后使用抗生素，抬高手術(shù)側(cè)手臂。

AVG 組：采用人造聚四氟乙烯血管（ePTFE，美國戈爾公司，型號R10030030L，帶支撐環(huán)）作端側(cè)吻合術(shù)，動脈端選前臂或上臂肱動脈、靜脈端選正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈作為吻合血管；麻醉臂叢后，將肱動脈、靜脈解剖分離備用；經(jīng)隧道器植入人造聚四氟乙烯血管于前臂掌側(cè)為前臂U 型，分別阻斷動、靜脈；在擬吻合位置縱行切開一側(cè)切口4.0～6.0 mm 血管壁，人造血管與肱動脈、靜脈連續(xù)外翻并作端側(cè)縫合，其中無合適靜脈病人，建立臂皮下隧道植入人造聚四氟乙烯血管與腋靜脈縫合為臂J型。術(shù)后使用抗生素，抬高手術(shù)側(cè)手臂。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組病人血管徑路首次通暢率、再次通暢率，通路建立到采取措施對首次并發(fā)癥處理為首次通暢界定標(biāo)準，血管內(nèi)瘺建立到通路廢棄的時間為再次通暢界定標(biāo)準，血管內(nèi)徑<2.5 mm，血流量<500 mL/min，用Kaplan-Meier 生存分析法計算血管徑路6、1、24、36 個月通暢率；記錄兩組血管徑路使用壽命，用中位生存時間表示；觀察記錄兩組并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

兩組病人在性別、年齡、原發(fā)病、透析齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05），有可比性，見表1。

表1 維持性血液透析（MHD）81例一般資料比較

2.2 兩組血管徑路首次通暢率比較

AVF 組血管徑路首次通暢率明顯高于AVG 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

<0.05），見表2。

表2 維持性血液透析（MHD）81例兩組血管徑路首次通暢率比較/例（%）

2.3 兩組血管徑路再次通暢率比較

AVF 組血管徑路再次通暢率與AVG 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05），見表3。

表3 維持性血液透析（MHD）81例兩組血管徑路再次通暢率比較/例（%）

2.4 兩組血管徑路中位生存時間比較

AVF 組血管徑路中位生存時間為39.344 個月，AVG 組中位生存時間為26.273 個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（log rank

χ

=3.105，

P

=0.078）。

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

AVF 組血管狹窄、血栓形成、感染并發(fā)癥發(fā)生率低于AVG 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

<0.05），血管瘤、皮下血腫、血清腫、滲血并發(fā)癥發(fā)生率與AVG 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P>

0.05），見表4。

表4 維持性血液透析（MHD）81例兩組并發(fā)癥情況比較/例（%）

3 討論

慢性腎臟病在成人中患病率為10% 左右，其中終末期腎臟病患病率為0.05%～2%，成為繼惡性腫瘤、心血管疾病之后威脅人類健康的一類重大疾病。血液透析是三大腎臟替代治療方式之一，其中血管徑路占據(jù)極其重要的位置，是血液透析病人賴以生存的生命線。隨著人均壽命延長，老年病人不斷增多以及糖尿病、高血壓以及自身免疫性疾病等腎臟相關(guān)慢性疾病發(fā)病率不斷升高，血管徑路的建立日益困難，且與之相關(guān)的并發(fā)癥越來越多，導(dǎo)致血液透析病人出現(xiàn)各種血管徑路問題，給病人家庭造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。目前常用的血液透析血管徑路包括AVF、AVG 和CVC，但CVC 存在通暢率低、使用壽命相對較短、并發(fā)癥發(fā)生率高等諸多不足，因其缺點較多，臨床上盡量避免使用。AVF 是指通過外科手術(shù)把病人身體鄰近部位淺表動靜脈通過血管吻合方式來建立內(nèi)瘺的血流通道，最常用的是前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，被稱為經(jīng)典內(nèi)瘺，其次是前臂尺動脈-貴要靜脈、肘動脈-頭靜脈、肘動脈-貴要靜脈等，其使用壽命較長、并發(fā)癥相對較少，是公認的首選血管徑路。但對于淺表動靜脈過細、發(fā)生病變以及嚴重損傷甚至缺失，或原有前臂動靜脈閉塞、狹窄以及合并糖尿病、動脈粥樣硬化導(dǎo)致無可利用淺表靜脈時，病人已不適用AVF，可能需要考慮AVG。AVF 生物相容性良好、流量大、再循環(huán)率低、透析充分，現(xiàn)已成為MHD病人建立長期血液透析血管徑路的重要選擇之一。

本研究結(jié)果顯示，AVF 組血管徑路首次通暢率明顯高于AVG 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但AVF 組血管徑路再次通暢率與AVG 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明AVF 在血管徑路首次通暢率上有明顯優(yōu)勢，但在再次通暢率上兩者無明顯差別。分析原因可能與本研究納入糖尿病病人居多有關(guān)，既往報道表明，糖尿病是AVF 失功的獨立危險因素之一，長期處于高血糖狀態(tài)可嚴重損害動靜脈血管內(nèi)皮，促進血小板活性增加，進而誘導(dǎo)血管重構(gòu)，使得內(nèi)瘺栓塞或狹窄，因此對AVF 通暢率造成了一定影響。本研究結(jié)果還顯示，AVF 組血管徑路中位生存時間長于AVG 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，AVF 組血管狹窄、血栓形成、感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于AVG 組，血管瘤、皮下血腫、血清腫、滲血并發(fā)癥發(fā)生率與AVG 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因為，病人自身血管病變可能影響血管徑路使用壽命，而AVG 穿刺后止血較為困難，人造材料可在一定程度上促進感染，因而血栓形成率、感染發(fā)生率高，且人造血管與靜脈吻合處尤其容易發(fā)生狹窄，限制其使用范圍。與樊孝文等報道基本相符。因此，針對MHD 病人建立血液透析血管徑路時，AVF 仍是第一選擇，但確定無條件完成AVF 時，可考慮選擇AVG，不過AVG 相對通暢率低、并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床實際選擇時需考慮個體具體情況合理設(shè)計血管徑路，為了提高內(nèi)瘺使用率，應(yīng)保護好建立內(nèi)瘺的血管，必要時可輔助影像學(xué)手段規(guī)劃使用病人血管，以提高內(nèi)瘺手術(shù)成功率以及通暢率。

綜上所述，AVF 血管徑路首次通暢率低于AVG，血管狹窄、血栓形成、感染并發(fā)癥發(fā)生率低于AVG 組，但兩種手術(shù)方式血管徑路再次通暢率、中位生存時間無明顯差別，總體來說AVF 治療MHD效果優(yōu)于AVG，安全性較好，可作為臨床首選方式，在病人自體血管條件不允許情況下，可考慮AVG，針對AVG 的不足尚需尋找原因進一步探索解決方案。