鄧倫杰，林梅，方賢繼

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）在婦產(chǎn)科中屬常見、多發(fā)的由復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的生育年齡婦女疾病。流行病學(xué)研究表明，目前PCOS 的發(fā)生率約占不生育癥的10.0%～20.0%，這不僅增加了病人的不孕率，也在某種程度上給病人的生活質(zhì)量造成了不良影響。有學(xué)者針對當(dāng)前多囊卵巢形態(tài)多由超聲醫(yī)生主觀判斷而無法進行精細量化的現(xiàn)狀進行了相應(yīng)研究，對三維超聲技術(shù)在多囊卵巢病人卵泡自動計數(shù)方面的研究成果進行了相應(yīng)的報道，這不僅為卵泡總數(shù)、卵泡大小或卵巢體積的精細量化研究指明了方向，也為PCOS 病人的排卵特點的研究提供了指導(dǎo)依據(jù)。中醫(yī)治療PCOS 的案例隨著我國傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)水平的提升隨之遞增，其臨床效果也越來越得到肯定。借此，本研究選取60例PCOS病人，在準(zhǔn)確掌握其排卵特點的基礎(chǔ)上結(jié)合其具體病情予以針灸聯(lián)合中藥治療，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年1 月海口市人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)與影像學(xué)診斷確診的PCOS 病人60 例，在觀察其排卵特點的基礎(chǔ)上按隨機數(shù)字表法分為A、B 組，其中A 組（31 例）予以針灸聯(lián)合中藥治療，B組（29例）單純予以西藥（炔雌醇環(huán)丙孕酮片+氯米酚）治療。所有病人均有月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)過多和月經(jīng)過少等癥狀，年齡（28.5±5.0）歲，年齡范圍為20～45歲，病程（4.1±2.0）年，病程范圍為9 個月至12 年。西醫(yī)診斷：（1）有月經(jīng)異常（月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、功血）、不孕、多毛、肥胖等1 項或≥2 項癥狀者；（2）B 超診斷有1 側(cè)或雙側(cè)卵泡數(shù)≥10 個，最大徑<10 mm 者；（3）基礎(chǔ)體溫（BBT）連續(xù)90 d 呈單相者；（4）黃體生成素（LH）、睪酮（T）升高，LH/卵泡刺激素（FSH）≥2.3 者；以上指標(biāo)均按《中華婦產(chǎn)科學(xué)》進行篩選。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的月經(jīng)失調(diào)和不孕等判定標(biāo)準(zhǔn)者。病人或其近親屬知情同意，簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

A 組：（1）針灸治療：主穴為百會、靈骨、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、子宮、下三皇（腎關(guān)、地皇、人皇）、血海、足三里、太沖。配穴（結(jié)合病人具體病情選取不同配穴）為①陽虛：灸神闕、關(guān)元；血瘀：針刺膈俞（瀉）；痰濕：針刺尺澤（瀉）、陰陵泉（瀉）；郁熱：針刺曲池（瀉）、內(nèi)庭（瀉）。②操作手法：在針灸治療前各個步驟均進行全面消毒后方可選穴進針，采用提、插、捻、轉(zhuǎn)等補瀉手法進行施治，其中補法施治穴位為靈骨、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、下三皇（腎關(guān)、地皇、人皇）、足三里，平補平瀉手法施治穴位包括百會、子宮、血海、太沖。令病人取仰臥位，針具為0.3 mm×40 mm毫針，針刺深度以針刺穴位得氣為度，留針時間為30 min。針刺膈俞時采用俯臥位快針。針刺下三皇的順序為：先針刺地皇，再針刺腎關(guān)，最后針刺人皇，形成倒馬針法以加強針刺療效。針刺時間為周一、三、五，其余時間結(jié)合病人病情進行艾條溫和灸神闕、關(guān)元各10 min，4 周1 個療程，月經(jīng)期停止治療，連續(xù)針灸4個療程。（2）中藥治療：結(jié)合病人的具體病情按中醫(yī)辯證施治原則擬定中藥治療方法，藥方：丹參、菟絲子各15 g，熟地黃、山藥、巴戟、當(dāng)歸、山茱萸、續(xù)斷、香附、皂角刺、蒼術(shù)、淫羊藿、象貝母、川芎各10 g；加減方：①茯苓、澤瀉、法夏、陳皮等主要用于痰濕偏重者；②鎖陽、覆盆子、肉蓯蓉等主要用于淤血偏重者；③合歡花、白芍、柴胡等主要用于肝郁癥狀者；以上諸藥均加水煎煮40 min 后取汁600 mL，分2 次服用，1 劑/天，治療療程與針灸治療相同。

B 組：單純予以西藥治療。炔雌醇環(huán)丙孕酮片（上海信誼天平藥業(yè)，2 毫克/片，批號H20094005 口服，2毫克/次，1次/天）的基礎(chǔ)上加用氯米酚（上海衡山藥業(yè)，50 毫克/粒，批號H31021107，口服，50 毫克/次，1次/天，持續(xù)治療5 d）治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察A 組和B 組子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育情況、妊娠率、排卵率、早期流產(chǎn)率以及治療前后激素水平等，及月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕等治療的療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）月經(jīng)紊亂療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈為治療后月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期等均恢復(fù)正常，且持續(xù)時間≥90 d；好轉(zhuǎn)為治療后病人月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期基本恢復(fù)正常，但持續(xù)時間<90 d，無效為治療前后月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期均無顯著變化，甚至有月經(jīng)紊亂加重。（2）閉經(jīng)療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈為有連續(xù)≥3 次月經(jīng)來潮，且行經(jīng)正常；好轉(zhuǎn)為治療后月經(jīng)來潮基本恢復(fù)正常水平，但月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期尚未恢復(fù)正常，無效為治療前后始終未見月經(jīng)來潮。（3）不孕療效標(biāo)準(zhǔn)：有效為月經(jīng)、性激素水平均恢復(fù)正常，BBT 呈雙相，B 超診斷卵泡發(fā)育正常；無效為月經(jīng)輕微改善或無任何變化，性激素水平均無改善跡象，BBT呈單項，B 超診斷無任何排卵和受孕跡象；有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總?cè)藬?shù)×100.00%，以上標(biāo)準(zhǔn)的評定依據(jù)均按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育情況比較

A組子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)勢卵泡數(shù)量、卵泡總數(shù)量顯著優(yōu)于B 組（

P

<0.05），卵泡生長時間與B 組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05）。見表1。

表1 多囊卵巢綜合征60例子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育情況比較/± s

2.2 兩組妊娠率、排卵率、早期流產(chǎn)率比較

A 組排卵率、妊娠率顯著高于B 組，早期流產(chǎn)率低于B 組（

P

<0.05）。見表2。

表2 多囊卵巢綜合征60例妊娠率、排卵率、早期流產(chǎn)率比較/例（%）

2.3 兩組治療前后激素水平比較

A、B 組治療前的FSH、LH、T、LH/FSH 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05），兩組治療后優(yōu)于治療前，且A 組優(yōu)于B 組（

P

<0.05）。見表3。

表3 多囊卵巢綜合征60例治療前后激素水平比較/± s

2.4 兩組月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕療效比較

A 組月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕改善有效率分別為96.77%、100.00% 和93.55%，B 組分別為86.21%、86.21% 和82.76%，A 組以上三項指標(biāo)均顯著優(yōu)于B 組（

P

<0.05）。見表4。

表4 多囊卵巢綜合征60例月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕療效比較

3 討論

從目前已知研究數(shù)據(jù)來看，PCOS 不僅嚴(yán)重影響病人的生殖功能，在很大程度上也極易導(dǎo)致代謝障礙的發(fā)生。PCOS 臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)及繼發(fā)性閉經(jīng)，同時也存在其他癥狀，如多毛、痤瘡、肥胖等。根據(jù)《中國多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》明確規(guī)定，除月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是其必須的診斷條件外，還必須對其疑似PCOS的診斷條件進行逐一排查才能最終確診，如一些可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病，這對PCOS 病人排卵特點的研究同樣具有一定的借鑒意義。PCOS 作為導(dǎo)致排卵障礙的重要因素之一，PCOS 病人一般有月經(jīng)周期與閉經(jīng)周期延長、雌酮（E1）增多、體質(zhì)量超重、小卵泡增多等臨床特征。有的病人還出現(xiàn)胡須、黑棘皮癥以及卵巢增大、包膜及間質(zhì)回聲增強等現(xiàn)象或癥狀，其原因與高雄激素癥、胰島素抵抗、瘦素變化等相關(guān)。

有研究表明，在PCOS 病人的臨床治療過程中，針灸與中藥聯(lián)合治療在改善其月經(jīng)失調(diào)、促進排卵、增加受孕等方面均有良好的臨床應(yīng)用價值。中醫(yī)理論中并未有PCOS 之病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，其與月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等有顯著的相似之處，辯證施治主要涉及脾腎虧虛和痰瘀交阻等兩方面。如女子無子，多因經(jīng)候不調(diào)（《萬氏女科》）和求子之道，莫先調(diào)經(jīng)（《丹溪心法》）等相關(guān)記載，由此可見，中醫(yī)治療PCOS 的案例由來已久。通常情況下，腎作為人體生育重要的器官之一，《素問·脈要經(jīng)微論》說“腰者，腎之府”，為臟腑陰陽之本，生命之源，腎藏精，它在生殖、生育方面均扮演著重要角色?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腎對女性天癸、沖任、子宮的平衡、協(xié)調(diào)作用舉足輕重，而充實的腎精又是保證排卵正常的物質(zhì)基礎(chǔ)。故在PCOS 治療中補腎十分必要。腎為先天之本，又賴于后天之本脾胃為其輸布水谷精微，提供氣血生化之源，故健運后天之本之脾胃亦顯得尤為重要，培補后天之本是治療PCOS 的根本，意在治本。而化痰祛濕、活血化瘀、清熱等則為治標(biāo)之法，標(biāo)本兼治，重在治本。靈骨位于第一、第二掌骨分歧之部位，為董氏奇穴之要穴，擅于溫陽益氣，與日本澤田派之合谷的位置暗相吻合，亦是益氣之要穴，可見其溫陽益氣之功強效宏；配合董氏奇穴之下三皇為益腎之要穴，共具溫補腎陽之功；另中脘、下脘、氣海、關(guān)元四者為薄氏腹針引氣歸原之要穴，皆為任脈之穴位，又任主胞胎，故對子宮、卵巢等生殖系統(tǒng)具有較強的改善作用；又中脘、下脘、足三里具有健脾益氣之功，培補后天之本；上述配穴共具培補先天之本、后天之本之功，使之相輔相成，為治本之法。另血海、膈俞具有活血化瘀；尺澤、陰陵泉具有行氣化濕祛痰；曲池、內(nèi)庭具有清熱之功，為治標(biāo)之法。共具有健脾益腎，培補先、后天之本，兼以活血化瘀、化濕祛痰、清熱治標(biāo)之法，標(biāo)本兼治，重在治本。中藥治療亦是以健脾益腎為主，兼以活血化瘀、化濕祛痰、清熱等，相互配合，針灸與中藥并用以加強治療效果。

高翠霞、宋紅湘對120例PCOS病人進行分組實驗后發(fā)現(xiàn)，雖然聯(lián)合（針灸聯(lián)合中藥）組、中藥組和針灸組的子宮內(nèi)膜厚度和卵泡發(fā)育均有所改善，但聯(lián)合組以上兩項指標(biāo)與其他兩組相比顯著更優(yōu)（

P

<0.05），提示在PCOS 病人的臨床治療中采用針灸聯(lián)合中藥治療能有效的改善其子宮內(nèi)膜厚度和促進卵泡發(fā)育。本研究發(fā)現(xiàn)，A組的排卵率、妊娠率顯著高于B 組，早期流產(chǎn)率低于B 組（

P

<0.05），A 組治療后的FSH、LH、T、LH/FSH 顯著優(yōu)于B 組（

P

<0.05），佐證了針灸聯(lián)合中藥治療的有效性。鄧春梅的研究發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合中藥治療組（治療方法與本次實驗相同）的FSH、LH、T、LH/FSH 等指標(biāo)治療后的效果優(yōu)于西藥治療組（

P

<0.05），提示PCOS病人的臨床治療中采用針灸聯(lián)合中藥治療效果顯著，可有效改善其體內(nèi)相關(guān)激素水平，臨床應(yīng)用價值較好。本文中A組的月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕改善有效率與B 組相比同樣顯著更優(yōu)（

P

<0.05），提示針灸聯(lián)合中藥治療PCOS有良好的臨床應(yīng)用價值。

傳統(tǒng)方法的PCOS 治療多為直接促排卵，藥物包括克羅米芬、炔雌醇環(huán)丙孕酮片等，但從相關(guān)文獻來看，西藥在治療后常引起多胎、卵巢過度刺激綜合征等，故探索一種自然的、安全的、有效的、作用持久的、無副作用的治療方法就顯得十分必要。從筆者多年臨床經(jīng)驗與相關(guān)文獻來看，針灸、中藥結(jié)合治療PCOS 的整體療效與西藥相比更具優(yōu)勢：（1）中醫(yī)通過自身相關(guān)理論對PCOS 進行分析，掌握其基本癥狀和臨床特點，并在此基礎(chǔ)上按辨證施治和辨病論治更具針對性；（2）針對性的選取具有健脾益腎、化痰、活血，敢結(jié)的中藥和選擇腎經(jīng)、肝經(jīng)、牌經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈上的相關(guān)穴位進行施治，能更有效的調(diào)節(jié)下丘腦-垂體卵巢軸功能，促排卵更顯著；（3）PCOS 病人的卵巢增大、包膜增厚，中晚期則卵巢變硬、間質(zhì)纖維化等癥狀與中醫(yī)學(xué)中的痰濕和瘀血等病理學(xué)上有相似之處，故在臨床治療時適當(dāng)?shù)募尤牖瞪⒔Y(jié)、活血化瘀之中藥，對促進卵巢包膜變軟和變薄幫助極大；（4）針灸聯(lián)合中藥治療PCOS 副作用，醫(yī)療成本低廉，病人易于接受。

綜上所述，PCOS 病人的排卵特點在臨床中常表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長、體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)、卵泡個數(shù)增多等，針對該病的這些排卵特點科學(xué)、合理的予以針灸聯(lián)合中藥治療效果較好，無副作用、成本低廉。