繆嘉燕，李嬋娟，吳莉莉，趙亭亭

在我國，受社會和產(chǎn)婦要求等因素影響，剖宮產(chǎn)率達到了46.2%。隨著“全面二孩”政策的開放，以及育齡婦女子宮肌瘤挖除術(shù)和子宮畸形宮腔鏡手術(shù)的廣泛開展，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生率顯著增加。隨著現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率正逐年增高，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性和安全性已成為臨床研究的熱點。目前國內(nèi)的瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的管理規(guī)定主要參考國外的研究成果，需根據(jù)國內(nèi)的研究成果進一步更新，為瘢痕子宮陰道試產(chǎn)技術(shù)在我國順利進行提供依據(jù)。本研究收集了213 例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕產(chǎn)婦，分析其是否能獲得成功的影響因素，并分析不同結(jié)局情況下孕產(chǎn)婦和新生兒情況，為我國瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的順利發(fā)展提供保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1―12 月南京市婦幼保健醫(yī)院建檔生育的瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦臨床資料。參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）》，納入標準：（1）詳細告知分娩方式的選擇后，孕婦具有陰道分娩的意愿，并征得近親屬同意；（2）子宮手術(shù)史僅為1 次，子宮下段橫切口剖宮史，且切口無感染或延裂，術(shù)后恢復(fù)良好；（3）距離上次子宮手術(shù)間隔≥1 年；（4）胎兒為頭位；（5）無任何感染或妊娠并發(fā)癥。排除標準：（1）既往有子宮破裂史；（2）前置胎盤；（3）B 超顯示存在子宮憩室或瘢痕厚度小于1.5 mm 等證據(jù)支持存在子宮切口愈合不良；（4）≥2 次子宮手術(shù)史；（5）產(chǎn)科并發(fā)癥或嚴重的內(nèi)外科并發(fā)癥導(dǎo)致不能陰道分娩。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

根據(jù)病案對瘢痕子宮陰道試產(chǎn)孕婦做好綜合評估，設(shè)立瘢痕子宮?？崎T診，固定副主任以上級別醫(yī)師掌握孕婦前次剖宮產(chǎn)具體情況，詳細檢查此次妊娠子宮狀況；設(shè)立產(chǎn)前助產(chǎn)門診，高年資助產(chǎn)士積極與孕產(chǎn)婦進行溝通，消除孕產(chǎn)婦的恐懼和顧慮；臨產(chǎn)后持續(xù)胎心監(jiān)護，嚴密觀察產(chǎn)程，尊重孕產(chǎn)婦選擇權(quán)，及時采取相應(yīng)處理，制定緊急剖宮產(chǎn)預(yù)案，并與兒科密切溝通，保證母兒安全。

1.3 觀察指標

所有孕產(chǎn)婦按分娩結(jié)局分為陰道試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組，統(tǒng)計分析孕產(chǎn)婦年齡、孕周、手術(shù)間隔時間、孕前體質(zhì)指數(shù)（body mass in?dex，BMI）、孕次、胎膜早破、羊水、縮宮素使用、產(chǎn)前貧血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、保胎史及既往陰道分娩史等資料。分析各指標與陰道試產(chǎn)成功的關(guān)系，比較不同分娩結(jié)局孕產(chǎn)婦產(chǎn)后（24 h 出血量、產(chǎn)褥）及新生兒（體質(zhì)量、Apgar評分）情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦基本資料比較

213例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕產(chǎn)婦中成功進行陰道分娩的是188 例，成功率為88.3%；其中發(fā)生1 例子宮破裂，子宮破裂的發(fā)生率為0.47%，該產(chǎn)婦為妊娠間隔7 年的患者。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因包括：孕婦產(chǎn)程中因情緒因素自行要求轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)8 例，胎兒窘迫8 例，枕后位3 例，枕橫位3 例，原發(fā)性宮縮乏力3 例。試產(chǎn)成功組的平均年齡、孕周和BMI 值均低于試產(chǎn)失敗組（

P

<0.05），而孕次和手術(shù)間隔時間在本項研究中兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05）。孕產(chǎn)婦基本資料比較見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦213例基本資料/± s

2.2 兩組各因素比較

結(jié)果顯示，兩組在年齡、BMI 及羊水是否污染方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

<0.05），見表2。

2.3 logistic 回歸分析影響試產(chǎn)結(jié)局的因素

首先對表2 中各變量進行單因素回歸分析，篩選出

P

<0.05 的因素進入多元回歸模型，結(jié)果顯示年齡（

OR=

5.260

，P=

0.028）、BMI（

OR=

4.186

，P=

0.004）及羊水污染（

OR=

2.467

，P=

0.043）可能是瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素；隨后對年齡、BMI和羊水污染進行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示三者均是影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)結(jié)局的獨立影響因素（

P

<0.05）。見表3。

表2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦213例各因素比較/例

表3 影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)結(jié)局的多因素分析

2.4 羊水污染對試產(chǎn)結(jié)局的影響分析

本研究采用Pearson

χ

檢驗比較了羊水污染Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度在試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組中的差異，結(jié)果顯示羊水污染Ⅰ～Ⅲ度在試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05）；在臨床中羊水污染Ⅱ～Ⅲ度可能存在胎兒宮內(nèi)窘迫，本研究進一步比較了羊水污染Ⅱ～Ⅲ度在試產(chǎn)成功組（11.6%）和失敗組（19.1%）中的差異，結(jié)果顯示兩組間羊水污染Ⅱ～Ⅲ度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05）。見表4。

表4 羊水污染度對試產(chǎn)結(jié)局的影響/例

血性羊水提示可能存在胎盤早剝或胎兒窘迫，本研究分析比較了試產(chǎn)成功組和失敗組中血性羊水比例的差異，結(jié)果顯示試產(chǎn)失敗組血性羊水比例（21.1%）高于成功組（4.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=7.740，

P

<0.05）。見表5。

表5 血性羊水對試產(chǎn)結(jié)局的影響/例

2.5 不同分娩結(jié)局孕產(chǎn)婦及新生兒情況比較

本研究中瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功組孕產(chǎn)婦24 h 出血量及新生兒體質(zhì)量均低于試產(chǎn)失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

<0.05），兩組新生兒Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05）。產(chǎn)褥感染發(fā)生率兩組均為0。見表6。

表6 孕產(chǎn)婦及新生兒情況分析/± s

2.6 血性羊水試產(chǎn)成功因素分析

本項研究對試產(chǎn)成功組7 例血性病例和試產(chǎn)失敗組4 例血性羊水病例資料及新生兒體質(zhì)量進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試產(chǎn)成功組的新生兒體質(zhì)量低于試產(chǎn)失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

<0.05），而兩組孕婦年齡、孕周及BMI值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05）。見表7。

表7 血性羊水病例資料及新生兒體質(zhì)量分析/± s

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，瘢痕子宮已不再是陰道分娩的禁忌證。相關(guān)研究報道表明我國的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的成功率在60%-80%。本研究結(jié)果顯示213例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦中成功率為88.3%，高于我院2017-2018年期間剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）的成功率（83.2%），一方面原因可能是本項目中有部分孕產(chǎn)婦是由于子宮肌瘤或子宮畸形而進行宮腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的瘢痕子宮，其子宮恢復(fù)情況可能優(yōu)于妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)；另一方面可能是由于我院近年來嚴格把控瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)管理指征，并同時加強了孕產(chǎn)婦的心理輔導(dǎo)和健康宣教，有效提高了瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率。

比較本次研究的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功組和失敗組孕產(chǎn)婦各項指標，結(jié)果顯示試產(chǎn)成功組的平均年齡、孕周和BMI 值與失敗組比較均較低，而孕次和手術(shù)間隔時間兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。且在本研究中試產(chǎn)成功組188 例中有12 例孕產(chǎn)婦手術(shù)間隔時間為1 年，這與我國發(fā)表的相關(guān)專家共識手術(shù)間隔時間≥18 個月有所差別。logistic 多因素回歸分析顯示年齡、BMI 及羊水是否污染是影響陰道試產(chǎn)是否成功的獨立影響因素。關(guān)于年齡≥30和BMI≥30 kg/m是影響瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)結(jié)局的獨立影響因素已多見報道，這是由于孕產(chǎn)婦隨著年齡的增長，會導(dǎo)致身體機能下降，骨盆可塑性降低，從而導(dǎo)致陰道試產(chǎn)的成功率降低；而肥胖的孕產(chǎn)婦腹肌力量下降，生產(chǎn)阻力大，也是造成陰道試產(chǎn)成功率降低的原因。另外本項研究還發(fā)現(xiàn)羊水是否污染可能是影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)結(jié)局的獨立影響因素。在臨床中羊水污染Ⅱ～Ⅲ度可能存在胎兒宮內(nèi)窘迫，從而影響試產(chǎn)結(jié)局，本研究結(jié)果顯示試產(chǎn)失敗組羊水污染Ⅱ～ Ⅲ度（19.1%）比例高于試產(chǎn)成功組（11.6%），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于本研究納入病例較少，后續(xù)我們將繼續(xù)擴大樣本量探討羊水污染是否由于胎兒宮內(nèi)窘迫導(dǎo)致試產(chǎn)失敗。本研究進一步比較血性羊水對試產(chǎn)結(jié)局的影響，結(jié)果顯示試產(chǎn)失敗組血性羊水比例（21.1%）高于成功組（4.5%）。提示血性羊水污染可為評估瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性提供新的參考。

為了探討血性羊水病例中試產(chǎn)成功和失敗的影響因素，本文進一步對7 例成功和4 例失敗血性羊水病例進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成功組的新生兒體質(zhì)量（2 390.0±785.56）低于失敗組（3 252.5±380.03），推測新生兒體質(zhì)量較低可能是血性羊水試產(chǎn)成功的重要因素。本文發(fā)現(xiàn)雖然血性羊水成功組孕周（34.78±4.46）和失敗組孕周（37.6±1.34）之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但成功組存在孕周較小的現(xiàn)象，在本組數(shù)據(jù)中成功組的最低孕周僅為28+4周，同時孕周較小也是導(dǎo)致成功組新生兒體質(zhì)量較低的主要原因。血性羊水病例產(chǎn)時胎心情況分析發(fā)現(xiàn)，失敗組胎心正常比例25%（1 例）低于成功組胎心正常比例42.9%（3 例），但樣本量較小，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

=0.104），后續(xù)將增加樣本量觀測胎心情況對血性病例試產(chǎn)結(jié)果的影響。血性羊水發(fā)生時產(chǎn)程進展程度分析發(fā)現(xiàn)，失敗組開全比例50%（2 例），而成功組開全及分娩后發(fā)現(xiàn)的病例有6 例，占總病例的85.7%（6/7）高于失敗組（

P

=0.004）。在臨床中宮口開全后必要時可使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程，本次7例血性羊水試產(chǎn)成功病例中有3 例使用了產(chǎn)鉗，這可能也是影響血性羊水病例試產(chǎn)成功的因素。產(chǎn)后檢查原因發(fā)現(xiàn)失敗組中1 例胎盤早剝1/4，1 例胎盤血竇破裂出血；而成功組1例胎盤邊緣血竇破裂，2 例胎盤表面或邊緣有血塊壓跡，在成功組中無胎盤早剝病例，后續(xù)我們將繼續(xù)收集病例，進一步分析胎盤剝離的范圍及部位對試產(chǎn)失敗的影響。

瘢痕子宮為孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素。已有研究表明由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致瘢痕子宮妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 出血量，較瘢痕子宮妊娠順產(chǎn)產(chǎn)婦增加，影響孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)。本研究同時對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功組和失敗組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后情況及新生兒情況進行了分析，結(jié)果顯示：試產(chǎn)成功組孕產(chǎn)婦24 h 出血量及新生兒體質(zhì)量均低于失敗組，提示試產(chǎn)失敗組因手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致產(chǎn)后出血較多，影響了孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)，而新生兒體質(zhì)量較大可能是導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗的另一因素。本研究顯示新生兒Apgar 評分兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示瘢痕子宮陰道試產(chǎn)不同結(jié)局對新生兒的狀況無太大影響。本項目研究中產(chǎn)褥感染發(fā)生率兩組均為0，提示醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展已大大降低了產(chǎn)褥感染發(fā)生率。

子宮破裂是瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)過程中最嚴重的事件之一。由于子宮破裂常危及母兒的性命，因此在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)過程中需嚴密監(jiān)控各項指標。本項研究入選的孕產(chǎn)婦中發(fā)生1例子宮破裂，發(fā)生率為0.47%，與文獻報道的發(fā)生率數(shù)據(jù)相近。該產(chǎn)婦37歲，分娩前BMI 28.78，妊娠間隔7 年，孕次為4 次，總產(chǎn)程為7 小時20 分鐘，無明顯瘢痕子宮陰道試產(chǎn)禁忌證。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程大于6 h 無進展是瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的不利因素，會提高子宮破裂的可能性。因此在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)過程中要時刻警惕子宮破裂的發(fā)生，密切監(jiān)測產(chǎn)程進展，掌握可能發(fā)生子宮破裂的臨床癥狀，及時處理，以改善母兒的不良結(jié)局。

綜上所述，年齡≥30、BMI≥30 kg/m及血性羊水污染均是影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)失敗的風險因素，陰道試產(chǎn)成功可降低孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血，試產(chǎn)成功與否對新生兒Apgar 評分無影響。本研究中，試產(chǎn)成功組新生兒體質(zhì)量中位數(shù)為3250g，試產(chǎn)失敗組新生兒體質(zhì)量的中位數(shù)為3 430 g。我們建議加強孕期體質(zhì)量管理，減少碳水化合物的攝入，控制孕期血糖，將新生兒體質(zhì)量控制在3 250 g以內(nèi)能夠有效提高陰道試產(chǎn)的成功率；另一方面，建議在試產(chǎn)中宮口開全后即使發(fā)現(xiàn)血性羊水，胎心正常情況下仍然可以繼續(xù)進行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中嚴密監(jiān)控胎心變化，必要時可使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，確保母兒安全。由于本文病例數(shù)較少，對于血性羊水影響陰道試產(chǎn)的具體原因仍有待進一步分析，我們后續(xù)將繼續(xù)收集相關(guān)病例進行分析和探討，希望能為我國瘢痕子宮陰道試產(chǎn)技術(shù)的順利進行提供參考。