關(guān)明函 薛志強(qiáng)

遼寧省本溪市中心醫(yī)院麻醉科 117000

隨著快速康復(fù)外科（ERAS）的發(fā)展，外科手術(shù)越來(lái)越微創(chuàng)化，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)就是外科微創(chuàng)化的代表。但臨床診療中發(fā)現(xiàn)，雖然切口變小，但患者術(shù)后疼痛程度仍然劇烈［1］。術(shù)后疼痛可能是肝臟創(chuàng)面較大，疼痛會(huì)引起身體的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥介質(zhì)的釋放，對(duì)術(shù)后康復(fù)不利。因此需要一種安全有效的方式來(lái)緩解術(shù)后疼痛。超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是近年來(lái)新興的一種區(qū)域阻滯技術(shù)。在超聲探頭引導(dǎo)下將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，阻斷在此平面的傳入神經(jīng)，能減輕下腹部切口疼痛［2］。納布啡（nalbuphine）是近年來(lái)新興的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，對(duì)內(nèi)臟痛有較好的鎮(zhèn)痛效果［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2019年1月至2019年12月，選取本溪市中心醫(yī)院準(zhǔn)備做腹腔鏡膽囊切除術(shù)的100例患者為研究對(duì)象。其中男57例，女43例，年齡20～60歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜25 kg/m2，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組50例。兩組患者一般資料如性別、年齡和BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者一般狀況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)本溪市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的患者都了解相關(guān)內(nèi)容并簽知情同意書；②選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，年齡20～60歲之間，BMI＜25 kg/m2；③無(wú)藥物濫用史、慢性疼痛史及精神疾病史；④無(wú)先天性疾病、嚴(yán)重的心肺疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心、肺、肝、腎功能異常者；②術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者；③術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；④患者精神意識(shí)功能存在嚴(yán)重的缺陷且不能正常使用語(yǔ)言進(jìn)行溝通；⑤術(shù)后未拔除氣管導(dǎo)管需要進(jìn)入ICU治療的患者。

1.4 主要藥品 咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格5 ml∶5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）；枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格1 ml∶50μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格1 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）；納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格20 mg∶2 ml，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130128）；苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格10 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）；依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格10 ml∶20 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379）；丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，規(guī)格10 ml∶100 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990281）；0.9%氯化鈉注射液（廣州珠江制藥廠，規(guī)格500 ml，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025125）；羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，規(guī)格75 mg∶10 ml，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153780）。

1.5 主要儀器與試劑盒 麻醉機(jī)（Fabius Tiro，德?tīng)柛襻t(yī)療設(shè)備上海有限公司）；電子鎮(zhèn)痛泵（ZB-II型，江蘇愛(ài)朋醫(yī)療科技股份有限公司）；多功能心電監(jiān)護(hù)儀（BeneViewT8，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）；腫瘤壞死因子（TNF）-α酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司，批號(hào)EK0525）；人B因子（BF）ELISA試劑盒（上海高創(chuàng)化學(xué)科技有限公司，批號(hào)503183）。

1.6 研究方法 術(shù)前常規(guī)禁食水6 h，入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)3導(dǎo)聯(lián)心電圖、無(wú)創(chuàng)脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓和呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，苯磺順阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。待患者睫毛反射消失后行輔助呼吸，2～3 min后肌松完全起效后行氣管插管。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.5～1.0μg/（kg·min）和丙泊酚4～8 mg/（kg·min）維持麻醉，40 min左右靜注苯磺順阿曲庫(kù)銨2～4 mg維持肌松。手術(shù)結(jié)束后行TAPB，由同一麻醉醫(yī)生完成。阻滯方法：碘伏消毒皮膚，超聲探頭于肋緣下掃查，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，逐層穿刺皮膚、皮下至肌肉層；當(dāng)針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間時(shí)，注射少量生理鹽水，進(jìn)一步確認(rèn)針尖位置，回吸無(wú)回血后注射0.25%羅哌卡因15 ml，當(dāng)超聲示兩層肌肉之間形成一個(gè)梭形暗黑色空間表示注藥成功。A組術(shù)畢行舒芬太尼PCIA，鎮(zhèn)痛液配方為舒芬太尼2μg·kg-1·100 ml-1。B組行納布啡PCIA，鎮(zhèn)痛液配方為納布啡2 mg·kg-1·100 ml-1。兩組PCIA參數(shù)設(shè)置：總量均為100 ml，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量為0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min，背景劑量為2.0 ml/h?；颊咝g(shù)后如果出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予昂丹司瓊對(duì)癥治療，如出現(xiàn)瘙癢或者呼吸抑制予以納洛酮拮抗。患者和觀察者對(duì)鎮(zhèn)痛方案均不知情。

1.7 觀察指標(biāo) 由專人記錄兩組術(shù)后4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）及翻身90°時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后24 h（T3）抽取患者靜脈血，測(cè)量血糖、血漿C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10、TNF-α水平；記錄PCA次數(shù)，記錄惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7.1 VAS評(píng)分 0～2分為“優(yōu)”，3～5分為“良”，6～8分為“可”，＞8分為“差”。

1.7.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1分不安靜、煩躁；2分清醒，安靜合作；3分嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分能喚醒的淺睡眠狀態(tài)；5分呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.7.3 免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)的評(píng)價(jià) 于術(shù)前及術(shù)后24 h（T3）時(shí)采集兩組患者靜脈血，血液離心取血清，用ELISA法檢測(cè)血清中的IL-6、IL-10、TNF-α濃度，用ELISA測(cè)定血CRP，用血糖分析儀檢測(cè)血糖。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，組間對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后對(duì)比用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜情況 術(shù)后T1～T2時(shí)間點(diǎn)，B組靜態(tài)及動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于A組（均P＜0.05）；T3～T4時(shí)間點(diǎn)，A組與B組間的VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。T1～T4時(shí)間點(diǎn)，A組與B組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，±s）

注：A組術(shù)畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；T1～T4：術(shù)后4、12、24、48 h

指標(biāo)VAS評(píng)分Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分靜態(tài)動(dòng)態(tài)時(shí)間T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 A組（50例）3.7±1.8 3.6±1.6 4.2±1.4 4.1±1.7 4.1±1.3 4.2±1.2 4.3±1.3 4.1±1.1 3.7±1.5 3.8±1.5 3.7±1.5 3.8±1.2 B組（50例）1.8±1.4 1.9±1.3 3.9±1.5 4.1±1.6 2.2±1.4 2.3±1.1 4.5±1.2 4.3±1.4 3.2±1.6 3.1±1.7 3.6±1.3 3.4±1.4 t值5.399 7.922 1.707 0.467 6.996 9.202 0.771 1.519 1.733 1.492 0.194 0.750 P值＜0.001＜0.001 0.091 0.641＜0.001＜0.001 0.442 0.132 0.085 0.139 0.847 0.455

2.2 應(yīng)激反應(yīng)水平 與術(shù)前相比，T3時(shí)兩組的血糖、CRP水平均增高（均P＜0.05）。與A組相比，B組T3時(shí)刻血糖、CRP較低（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前、T3時(shí)刻血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平（±s）

表3 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前、T3時(shí)刻血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平（±s）

注：A組術(shù)畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；T3為術(shù)后24 h

組別A組B組t值P值例數(shù)50 50血糖（mmol/L）術(shù)前4.8±0.2 4.9±0.2 9.306＜0.001 T3 6.8±0.3 5.5±0.1 t值37.167 5.415 P值＜0.001＜0.001 CRP（mg/L）術(shù)前1.7±0.3 1.8±0.2 7.968＜0.001 T3 5.0±0.9 3.4±1.1 t值24.187 8.728 P值＜0.001＜0.001

2.3 免疫水平比較 同術(shù)前比較，兩組T3時(shí)間點(diǎn)IL-6、IL-10及TNF-α濃度均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在T3時(shí)間點(diǎn)，B組IL-10濃度和A組相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B組的IL-6、TNF-α濃度低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前、T3時(shí)刻血漿IL-6、IL-10及TNF-α含量比較（pg/ml，±s）

表4 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前、T3時(shí)刻血漿IL-6、IL-10及TNF-α含量比較（pg/ml，±s）

注：A組術(shù)畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；IL為白細(xì)胞介素，TNF為腫瘤壞死因子；T3為術(shù)后24 h

組別A組B組t值P值例數(shù)50 50 IL-6術(shù)前15.4±4.1 14.7±3.5 2.321 0.022 T3 22.5±6.5 20.5±6.2 t值8.880 6.137 P值＜0.001＜0.001 IL-10術(shù)前22.8±5.8 21.4±7.1 0.548 0.585 T3 27.2±5.7 28.2±8.9 t值3.143 4.627 P值0.003＜0.001 TNF-α術(shù)前17.7±5.1 18.3±5.1 6.746＜0.001 T3 33.5±10.3 23.3±7.1 t值10.723 3.347 P值＜0.001 0.002

2.4 PCA次數(shù)及不良反應(yīng) T1～T2時(shí)，B組PCA次數(shù)少于A組（P＜0.05）；T3～T4時(shí)，2組PCA次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。B組發(fā)生惡心、嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于A組（均P＜0.05），皮膚瘙癢和呼吸抑制發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表6。研究期間患者的不良反應(yīng)均較輕，予對(duì)癥處理后均緩解。

表5 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）次數(shù)比較（±s）

表5 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）次數(shù)比較（±s）

注：A組術(shù)畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；T1～T4：術(shù)后4、12、24、48 h

組別A組B組t值P值例數(shù)50 50 PCA次數(shù)T1～T2 3.2±1.1 1.2±0.3 14.742＜0.001 T3～T4 5.7±2.3 5.8±2.3 0.259 0.796

表6 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者體表切口較小，但肝臟膽囊床損傷、CO2氣腹?fàn)坷跫】赡茉斐呻跎窠?jīng)缺血、腹膜牽拉及腹壁切口等會(huì)出現(xiàn)不同程度疼痛［4］。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為主，但阿片類藥物副作用不可忽視，除了惡心嘔吐外，還有呼吸抑制、免疫功能紊亂等并發(fā)癥［5］，阿片類藥物減慢術(shù)后腸蠕動(dòng)，可能并發(fā)腸梗阻等并發(fā)癥［6］。隨著ERAS理念深入人心，越來(lái)越多的研究表明多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合才能達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果［7］。所謂多模式鎮(zhèn)痛，是聯(lián)合兩種或兩種以上的鎮(zhèn)痛方法，以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛具有效果更好、安全性及滿意度更高等特點(diǎn)［8］。Gasanova等［9］的研究表明，在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面，能夠阻斷腹壁前側(cè)神經(jīng)，減少中樞神經(jīng)形成痛覺(jué)敏化，緩解術(shù)后疼痛。Belavy等［10］的研究表明，TAPB后患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量減少，并且患者術(shù)后止吐藥需求量也減少。

超聲引導(dǎo)TAPB有多種路徑可選擇，常見(jiàn)有肋緣下入路和側(cè)路兩種，Bhatia等［11］研究表明，選擇肋緣下入路能更好地阻滯T6～T10的感覺(jué)平面，膽囊切除位于上腹部，故本研究也選擇肋緣下入路。但有TAPB緩解軀體痛效果較好，對(duì)于內(nèi)臟痛緩解效果有限。納布啡作為一種新型合成阿片激動(dòng)拮抗劑，對(duì)于緩解內(nèi)臟痛效果較好［12］。故本研究將TAPB和納布啡聯(lián)合起來(lái)。

納布啡的作用靶點(diǎn)是脊髓的κ3受體，具有起效迅速（5～10 min）、作用持久（3～6 h）特點(diǎn)，兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［12］。納布啡能部分拮抗μ受體，減少阿片類藥物作用于μ受體而產(chǎn)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)［13］。納布啡的特點(diǎn)是具有封頂性，當(dāng)劑量達(dá)到0.3～0.5 mg/kg時(shí)，劑量繼續(xù)增加，呼吸抑制作用不再增加。

對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的患者，TAPB聯(lián)合納布啡PCIA能提供較為滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后靜態(tài)VAS評(píng)分和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均較舒芬太尼聯(lián)合TAPB組明顯降低，且這種協(xié)同鎮(zhèn)痛可持續(xù)至術(shù)后12 h。有研究表明，術(shù)后惡心嘔吐的高危因素包括腔鏡手術(shù)和應(yīng)用阿片類藥物［14］，本研究中患者均屬于術(shù)后惡心嘔吐高?；颊撸獴組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率低于A組，說(shuō)明納布啡同舒芬太尼相比，阿片類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，更適用于術(shù)后PCIA。在超聲引導(dǎo)下，TAPB安全性較好，所有患者均沒(méi)有腹壁血腫、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。

在應(yīng)激反應(yīng)方面，術(shù)后12 h TAPB聯(lián)合納布啡PCIA的患者血糖、CRP水平低于聯(lián)合舒芬太尼PCIA的患者，提示在TAPB基礎(chǔ)上，應(yīng)用納布啡PCIA能更好地降低患者的應(yīng)激水平。Walsh等［15］研究表明手術(shù)等傷害性刺激能導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的釋放，從而產(chǎn)生切口疼痛。炎性反應(yīng)能導(dǎo)致TNF-α、IL-6等大量釋放，IL-6的濃度越高提示組織損傷程度越高［16］。IL-10可以通過(guò)抑制TNF-α以及IL-6的分泌來(lái)抑制炎癥，在組織損傷時(shí)分泌增加［17］。本研究中兩組T2時(shí)TNF-α、IL-6含量比術(shù)前升高，說(shuō)明手術(shù)等傷害性刺激激活了炎性細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥因子釋放；T2時(shí)B組TNF-α、IL-6含量低于A組（均P＜0.05），表明納布啡能夠抑制炎性反應(yīng)，有效緩解術(shù)后疼痛。

綜上所述，TABP聯(lián)合納布啡PCIA用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能夠有效緩解術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，一定程度緩解炎癥介質(zhì)釋放，對(duì)免疫功能抑制較小，有利于術(shù)后康復(fù)。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。