程國華

(上海交通大學(xué)農(nóng)業(yè)與生物學(xué)院，上海 閔行 200240)

原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能減退在犬貓中非常罕見[1]，是由于甲狀旁腺激素(PTH)分泌不足，對(duì)骨骼、腎臟和腸道的作用減弱，最終可誘發(fā)低血鈣。臨床表現(xiàn)為全身抽搐和局部肌肉痙攣，與癲癇發(fā)作很相似。筆者對(duì)一例12歲的雜交犬因低血鈣表現(xiàn)為全身抽搐，PTH嚴(yán)重分泌不足的病例的診斷，給予補(bǔ)鈣及骨化三醇治療，隨訪1個(gè)月該犬血鈣恢復(fù)正常。

1 病例信息

12歲雄性雜交犬，體重11 kg，免疫驅(qū)蟲正常，平時(shí)食狗糧加雞肉。主訴近段時(shí)間經(jīng)常見到患犬發(fā)抖，用前肢抓撓臉部，4 d前開始精神差，食欲廢絕，嘔吐，2 d后癥狀加劇就醫(yī)，當(dāng)?shù)卦\所檢查顯示肝酶升高，對(duì)癥治療后出現(xiàn)全身抽搐，呼吸急促，小便正常，未見大便。

2 診斷

2.1臨床檢查 患犬營養(yǎng)評(píng)分3/9，體溫38.1 ℃，呼吸45次/min，呼吸音不清，心率12次/min，心律不齊，末梢血管再充盈時(shí)間大于3 s，眼球凹陷，可視黏膜潮紅，雙側(cè)瞳孔等大，腹壁觸診敏感，全身抽搐，肌肉僵直，觸診時(shí)出現(xiàn)明顯震顫，血壓：95/50 mmHg。

2.2血常規(guī) 前肢臂頭靜脈采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用IDEXX動(dòng)物專用全自動(dòng)五分類血球儀進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示血容比(HCT)為63%(參考范圍為37.3%～61.7%)，血紅蛋白(HGB)為22 g·dL-1(參考范圍為13.1～20.5 g·dL-1)，其余指標(biāo)正常，提示該犬血液濃縮，有明顯脫水。

2.3血液生化檢查 前肢臂頭靜脈采血1 mL，肝素鋰抗凝，離心后分離血漿，采用IDEXX動(dòng)物專用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)為472 U·L-1(參考范圍為10-125 U·L-1)，堿性磷酸酶(ALP)為213 U·L-1(參考范圍為23-212 U·L-1)，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(GGT)為14 U·L-1(參考范圍為0-11 U·L-1)，尿素氮(BUN)為45 mg·dL-1(參考范圍：7-27 mg·dL-1)，血磷(PHOS)為5.0 mg·dL-1(參考范圍：2.5-6.8 mg·dL-1)，肌酐(CREA)為1.7 mg·dL-1(參考范圍：0.5-1.8 mg·dL-1)，總鈣(tCa)為5.0 mg·dL-1(參考范圍：7.9-12.0 mg·dL-1)，血氨為0 μmol·L-1(參考范圍為0-98 μmol·L-1)，其余指標(biāo)正常，提示肝膽功能障礙、嚴(yán)重低血鈣、尿素氮輕度升高，但是肌酐和血磷正常，腎功能障礙待查。

2.4胰腺特異性脂肪酶(cPLi)檢查 前肢臂頭靜脈采血1.5 mL，靜置30 min后離心取血清，采用IDEXX動(dòng)物專用SNAP全自動(dòng)內(nèi)分泌儀進(jìn)行檢查，結(jié)果為正常。

2.5血?dú)夥治?頸靜脈采血0.3 mL，非抗凝血，采用雅培動(dòng)物專用全自動(dòng)血液電解質(zhì)及氣體分析儀進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示pH為7.375(參考范圍為7.35-7.45)，碳酸氫根離子為18.0 mmol·L-1(參考范圍為20.0～24.0 mmol·L-1)，二氧化碳分壓為30.8 mmHg(參考范圍為34～40 mmHg)，鉀離子為3.1 mmol·L-1(參考范圍3.4～4.9 mmol·L-1)，離子鈣(iCa)0.45 mmol·L-1(參考范圍1.25～1.5 mmol·L-1)，提示患犬處于代謝性酸中毒呼吸代償，離子鈣嚴(yán)重下降，低鉀血癥。

2.6心肌鈣蛋白(cTnl) 為37.04 ng·mL-1(參考范圍0～0.03 ng·mL-1)，提示心肌損傷嚴(yán)重。

2.7腹部B超 顯示膽囊膽汁淤積，其余器官未見明顯異常。

2.8初步診斷 ALT、ALP、GGT上升，結(jié)合膽囊B超提示膽汁淤積所致；心律不齊結(jié)合cTnl嚴(yán)重上升顯示心肌嚴(yán)重?fù)p傷；tCa和iCa下降顯示嚴(yán)重低血鈣，具體病因待查。

3 治療及預(yù)后

治療當(dāng)天，根據(jù)患犬嚴(yán)重低血鈣結(jié)合全身抽搐的癥狀，給予10%葡萄糖酸鈣，3 mL/kg，加入至100 mL 5%葡萄糖中靜脈輸液，同時(shí)吸氧并監(jiān)測血壓。輸入10%葡萄糖酸鈣30 mL后，患犬血壓恢復(fù)正常，呼吸逐漸平緩，未見抽搐，但是肌肉仍僵直，之后給予糾正脫水治療。治療第2天，患犬呼吸平緩，能站立行走，小便正常，iCa為0.61 mmol·L-1，繼續(xù)給予10%葡萄糖酸鈣，3 mL/kg，加入至100 mL 5%葡萄糖中靜脈輸液，結(jié)合維持體液平衡治療。治療第3天，患犬食少量雞肉，肌肉興奮性下降，行走正常，脫水被糾正，iCa為0.63 mmol·L-1，cTnl為3.14 ng·mL-1，治療同第2天。治療第5 d食欲逐漸恢復(fù)，一直未見抽搐，但是離子鈣一直處于比較低的水平，并且血磷有所上升，于是采血離心后冷凍保存(-20 ℃)送檢全段甲狀旁腺激素(PTH)檢測，等待結(jié)果的同時(shí)繼續(xù)給予補(bǔ)鈣治療。第6天PTH檢測結(jié)果為1 pg·mL-1(參考范圍12-72 pg·mL-1)，結(jié)合全身抽搐癥狀和低血鈣高血磷，診斷為原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能減退。第7天開始給予骨化三醇20 ng/kg，1次/d，口服；給予葡萄糖酸鈣，保證飲食，并且給予熊去氧膽酸片15 mg/kg，2次/d，保肝利膽。3 d后骨化三醇減至10 ng/kg，1次/d，口服，監(jiān)測血鈣變化，隨訪3個(gè)月，部分指標(biāo)變化結(jié)果見表1，目前該犬口服骨化三醇10 ng/kg，1次/d，停止口服鈣制劑，保證正常飲食，一切正常。

表1 治療期間患犬部分指標(biāo)結(jié)果

4 討論與小結(jié)

犬原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能減退是指無外傷、腫瘤、手術(shù)破壞或其他明顯損害頸部或甲狀腺的因素導(dǎo)致PTH分泌減少，通常表現(xiàn)為甲狀旁腺腺體萎縮，組織學(xué)檢查可見彌散性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞性浸潤，表明可能為潛在的免疫介導(dǎo)性病因?qū)е?。患犬發(fā)病年齡平均為4.8歲，多發(fā)于母犬，無明顯的品種傾向性，但有報(bào)道稱多發(fā)于新西蘭圣伯納犬[2]。

甲狀旁腺機(jī)能減退的臨床癥狀直接與低鈣血癥有關(guān)，低血鈣影響了神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的興奮性，主要表現(xiàn)為全身抽搐、局部肌肉痙攣、共濟(jì)失調(diào)和虛弱。離子鈣濃度不是很低時(shí)，患犬會(huì)表現(xiàn)亞臨床癥狀，出現(xiàn)不安、嗜睡、食欲減退、摩擦面部等癥狀[3]，常被忽略。該患犬在發(fā)病前就存在肌肉抖動(dòng)、抓撓面部的輕微癥狀，后因厭食、嘔吐就診，這是由于低血鈣影響了胃腸的蠕動(dòng)，他院治療期間因尚未診斷為低血鈣，輸液治療導(dǎo)致血鈣濃度更加低，患犬出現(xiàn)全身抽搐和呼吸急促等癥狀。轉(zhuǎn)至我院后，發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速性心律不齊，心肌鈣蛋白檢測指標(biāo)高，表明心肌因缺鈣而損傷，心電圖出現(xiàn)高而寬的T波也佐證了這一點(diǎn)。

該病的診斷要點(diǎn)主要是對(duì)低血鈣進(jìn)行鑒別診斷，低血鈣特別是離子鈣的下降常見原因有產(chǎn)后缺鈣、營養(yǎng)性缺鈣、VD缺乏、腸道疾病導(dǎo)致吸收不全、腎臟損傷、甲狀旁腺機(jī)能減退癥、胰腺炎時(shí)鈣結(jié)合、輸血時(shí)被枸櫞酸鹽結(jié)合和乙二醇中毒等[4]。結(jié)合病史可排除產(chǎn)后缺鈣、輸血和腸道疾病等因素；由于cPLi正常，胰腺影像正常，排除胰腺炎引起的低血鈣；雖有輕度氮質(zhì)血癥，但腎臟B超未見明顯急性損傷影像，結(jié)合無明顯食異物的病史，排除乙二醇中毒引起的低血鈣。給予10%的葡萄糖酸鈣治療后，患犬抽搐的癥狀明顯緩解，但是經(jīng)過5 d靜脈補(bǔ)鈣治療后，離子鈣仍然處于較低水平，此時(shí)需要去找出引起低血鈣的真正原因，于是通過檢測PTH診斷為甲狀旁腺機(jī)能減退。犬甲狀旁腺機(jī)能減退一般伴有低鈣高磷血癥，該犬在發(fā)病初期未見高磷血癥，這可能是患犬長時(shí)間食欲減退所致，補(bǔ)鈣后癥狀緩解，進(jìn)食后表現(xiàn)出了高磷血癥，此時(shí)也提示檢測PTH。

犬甲狀旁腺機(jī)能減退的治療一般分為兩個(gè)階段，第一階段為急性期治療，即控制低血鈣性抽搐，可以緩慢靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣，直至癥狀緩解；第二階段是口服鈣和骨化三醇治療[5]。骨化三醇能促進(jìn)腸道、腎臟對(duì)鈣的吸收，還能刺激破骨細(xì)胞活性促使骨的吸收，從而使血鈣血磷升高，它是治療甲狀旁腺機(jī)能減退的首選維生素D化合物，不需要經(jīng)肝臟和腎臟激活[6]。

靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣后，該犬的抽搐癥狀明顯緩解，但是經(jīng)過5 d大劑量治療后，離子鈣仍處于較低水平。在確診為甲狀旁腺機(jī)能減退后，給予骨化三醇20 ng/kg，1次/d，口服，并給予葡萄糖酸鈣，離子鈣迅速上升。但是骨化三醇的治療會(huì)導(dǎo)致高血鈣和高血磷，所以治療的同時(shí)需要監(jiān)測血鈣和血磷水平。將血鈣保持在正常水平后，骨化三醇的用量降至10 ng/kg，1次/d，停止口服鈣制劑，之后建議每個(gè)月監(jiān)測血鈣和血磷水平。