臧怡寧,隋啟軍,邢耀文,范春海（河南省商丘市立醫(yī)院,河南 商丘 476100）

經(jīng)后路全脊椎切除術(shù)（PVCR）是一個具有強(qiáng)大矯形能力、手術(shù)難度高和手術(shù)風(fēng)險高的畸形脊柱矯形手術(shù)，臨床上主要用于治療其他矯形手術(shù)不能治療的重度僵硬型脊柱畸形患者[1-2]。PVCR是通過切除一個或一個以上全脊椎及相鄰椎間盤，使脊柱短縮，讓脊髓處于低張狀態(tài)，從而保證矯形的安全性和有效性。應(yīng)用PVCR治療雖然可以取得較好的矯正效果，但手術(shù)后可能會出現(xiàn)近段交界性后凸（PJK）的并發(fā)癥。PJK會導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸腰背部疼痛、活動受限、神經(jīng)損傷，還可能導(dǎo)致患者進(jìn)行二次翻修手術(shù)[3-4]。所以為了降低患者行PVCR后發(fā)生PJK的風(fēng)險，了解PJK發(fā)生的高危因素十分有必要，但目前臨床上探討僵硬型脊柱畸形患者行PVCR后發(fā)生PJK的高危因素的研究比較少見。因此，本研究分析了僵硬型脊柱畸形患者行PVCR后發(fā)生PJK的高危因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年12月-2018年12月在本院接受PVCR治療的205例僵硬型脊柱畸形患者的臨床資料。其中男性102例，女性103例，年齡13-46歲，平均年齡（20.96±7.81）歲。根據(jù)隨訪2年后是否發(fā)生PJK將205例患者分為PJK組（51例）和正常組（154例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者的主彎角度：冠狀面＞90°和（或）矢狀面＞90°，同時主彎柔韌度＜20%；②所有患者均接受PVCR治療；③PJK組患者符合PJK的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：近段交界區(qū)后凸角（PJA）在術(shù)后≥10°且較術(shù)前增加≥10°；④年齡≥12歲；⑤臨床資料和隨訪所得的影像學(xué)資料完整；⑥患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱惡性腫瘤、嚴(yán)重感染患者；②合并先天性脊柱畸形患者；③合并隨訪時間不足1年的患者；④存在脊柱嚴(yán)重外傷史的患者；⑤合并骨質(zhì)疏松的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 所有患者均接受PVCR治療，術(shù)后隨訪2年，記錄患者發(fā)生PJK的例數(shù)。隨訪期間，所有患者均拍攝全脊柱正側(cè)位X線片，術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、18個月、24個月分別隨訪1次。采用單因素分析比較兩組患者的性別、年齡、合并骨質(zhì)疏松、發(fā)病原因、切除椎體位置、身體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前骨盆入射角（PI）、術(shù)前術(shù)后胸椎后凸角（TK）、術(shù)前術(shù)后腰椎前凸角（LL）、術(shù)前術(shù)后骶骨傾斜角（SS），并對有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic多元回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 PJK組和正常組患者在年齡、合并骨質(zhì)疏松、手術(shù)固定椎體數(shù)、身體質(zhì)量指數(shù)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在性別、發(fā)病原因、切除椎體位置方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者的影像學(xué)資料比較 PJK組和正常組患者的術(shù)后TK、術(shù)后LL、術(shù)前SS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前PI、術(shù)前TK、術(shù)前LL、術(shù)后SS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的影像學(xué)資料比較（±s）

表2 兩組患者的影像學(xué)資料比較（±s）

項(xiàng)目 PJK組(n=51) 正常組(n=154) t P術(shù)前PI(°) 59.79±14.33 57.37±11.59 1.216 0.226術(shù)前TK(°) 31.52±16.69 32.91±15.74 0.538 0.591術(shù)后TK(°) 45.15±14.29 32.32±13.79 5.707 ＜0.001術(shù)前LL(°) 27.25±20.56 27.36±19.75 0.034 0.973術(shù)后LL(°) 57.23±10.76 46.55±11.32 5.910 ＜0.001術(shù)前SS(°) 22.56±7.84 27.44±10.53 3.040 0.003術(shù)后SS(°) 29.68±9.51 30.42±8.63 0.517 0.606

2.3 PVCR后發(fā)生PJK的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生PJK作為因變量（不發(fā)生=0；發(fā)生=1），將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行分級量化，將年齡（≥18=0，＜18=1）；合并骨質(zhì)疏松（否=0，是=1）；手術(shù)固定椎體數(shù)（≤5=0，＞5=1）；身體質(zhì)量指數(shù)（≤25.16kg/m2=0，＞25.16kg/m2=1）；術(shù)后TK（≤38.74°=0，＞38.74°=1）；術(shù)后LL（≤51.89°=0，＞51.89°=1）；術(shù)前SS（≥25.00°=0，＜25.00°=1）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松、手術(shù)固定椎體數(shù)＞5、身體質(zhì)量指數(shù)＞25.16kg/m2、術(shù)前SS＜25.00°是患者行PVCR后發(fā)生PJK的獨(dú)立危險因素。見表3。

表3 PVCR后發(fā)生PJK的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PJK是脊柱融合后的常見并發(fā)癥，PJK的發(fā)生率在不同的報道中不盡相同。陳蕭霖等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)，60例退變性腰椎側(cè)凸患者在行長節(jié)段固定融合術(shù)后PJK的發(fā)生率為18.3%。趙師州等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，133例強(qiáng)直性脊柱炎患者在行胸腰椎后凸畸形矯形術(shù)后PJK的發(fā)生率為8.3%。張希諾等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，144例成人退行性脊柱側(cè)凸患者在行經(jīng)長節(jié)段后路腰椎體間融合術(shù)后PJK的發(fā)生率為29.9%。本研究中，205例僵硬型脊柱畸形患者行PVCR術(shù)后PJK的發(fā)生率為24.9%，PJK的發(fā)生率較高。本研究的單因素分析結(jié)果顯示，PJK組和正常組患者在年齡、合并骨質(zhì)疏松、手術(shù)固定椎體數(shù)、身體質(zhì)量指數(shù)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在性別、發(fā)病原因、切除椎體位置方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PJK組和正常組患者的術(shù)后TK、術(shù)后LL、術(shù)前SS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前PI、術(shù)前TK、術(shù)前LL、術(shù)后SS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松、手術(shù)固定椎體數(shù)＞5、身體質(zhì)量指數(shù)＞25.16kg/m2、術(shù)前SS＜25.00°是患者行PVCR后發(fā)生PJK的獨(dú)立危險因素。骨質(zhì)疏松是患者行PVCR后發(fā)生PJK的高危因素的原因可能是骨質(zhì)疏松患者的骨密度減少，骨微結(jié)構(gòu)被破壞，造成內(nèi)固定材料在椎體上的固定能力降低，內(nèi)置螺釘脫出的風(fēng)險增加，導(dǎo)致PJK的發(fā)生。手術(shù)固定椎體數(shù)＞5個是患者行PVCR后發(fā)生PJK的高危因素的原因可能是長節(jié)段固定會增加交界處椎間盤的局部應(yīng)力，提高PJK的發(fā)生風(fēng)險。身體質(zhì)量指數(shù)＞25.16kg/m2是患者行PVCR后發(fā)生PJK的高危因素的原因可能是身體質(zhì)量指數(shù)過高會增加脊柱和內(nèi)固定物的承受負(fù)荷，同時患者的腰背肌力量較弱，導(dǎo)致PJK的發(fā)生。術(shù)前SS＜25.00°是患者行PVCR后發(fā)生PJK的高危因素的原因可能是SS越小表明患者的骨盆后傾程度越嚴(yán)重，而骨盆后傾程度的升高會增加PJK的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，骨質(zhì)疏松、手術(shù)固定椎體數(shù)＞5個、身體質(zhì)量指數(shù)＞25.16kg/m2、術(shù)前SS＜25.00°是患者行PVCR后發(fā)生PJK的高危因素。