李靖（河南省滑縣人民醫(yī)院,河南 滑縣 456400）

在我國常見且高發(fā)惡性腫瘤疾病中，食管癌具有極高發(fā)病率，并且死亡率較高，患者5年生存率在5%以內，特別對于早期食管癌，其發(fā)病十分隱匿，在早期無特異性癥狀，被發(fā)現(xiàn)時疾病已進展至晚期，錯失手術時機，故此對于該類患者進行早期診斷、早期治療十分重要[1]。在食管癌的治療中，手術作為首選方式，并且隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，使得內鏡黏膜下剝離術、內鏡下黏膜切除術在臨床受到廣泛應用，但研究發(fā)現(xiàn)，患者在術后易出現(xiàn)較多不良反應，以食管狹窄最為常見，而不良反應均可對患者療效和預后造成影響，尤其是食管狹窄，若未能早期明確其發(fā)生因素，易影響患者術后康復。故此，積極探索其發(fā)生因素十分重要[2-3]。在此背景下，本研究旨在探討早期食管癌及其癌前病變內鏡黏膜下剝離術后食管狹窄的危險因素，為其應用提供參考依據，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 將112例早期食管癌及其癌前病變患者作為試驗對象，所有研究對象均進行內鏡黏膜下剝離術治療，研究均在2019年1月-2020年12月期間完成。年齡49-85歲之間，平均年齡（67.25±3.54）歲，其中男82例、女30例。

1.2 納入標準 ①經影像學檢查以及病理學檢查確診為早期食管癌及癌前病變；②各項臨床資料完整，符合研究需求；③活組織病理檢查結果為低級別、高級別上皮內瘤變或原位癌。

1.3 排除標準 ①合并其他惡性腫瘤疾?。虎诖嬖谥車馨徒Y及遠處轉移；③合并嚴重基礎性疾病。

1.4 脫落與剔除標準 ①不符合納入標準，誤入研究者；②中途退出研究者；③疾病診斷不明確。

1.5 方法 術前準備：首先需完善各項檢查，比如心電圖、血生化、凝血功能、血常規(guī)等，叮囑患者術前24小時禁食；加強與患者和家屬的溝通，并簽署知情同意書；術中器械：內鏡（型號為Olympus GIf-XQ型）以及Olympusum-200型內鏡，同時包括其他手術附件，如IT刀、Dual-knife刀。手術方法：選擇適宜的麻醉方式開展手術，而在術中，操作者需嚴密觀察患者各項生命體征情況，如氧飽和度、血壓、心率等，首先進行NBI或白光胃鏡檢查，從而對病變情況進行觀察；其次，給予其1.25%碘溶液染色，以對病變范圍進行明確，在患者病灶外周5毫米處進行標記，于黏膜下將藥物注射，并將病灶抬舉，使用切割刀沿著患者環(huán)周切開黏膜組織，并剝離，以保證黏膜和固有肌層能夠完全分離，再一次性將病灶實施切除處理，術后加強觀察穿孔、病灶邊緣殘留和創(chuàng)面出血情況，并對創(chuàng)面進行處理。

1.6 觀察指標 對早期食管癌及其癌前病變內鏡黏膜下剝離術后食管狹窄進行單因素分析和多因素分析。

1.7 統(tǒng)計學方法 本次研究結果均選擇SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料用t檢驗、（±s）表示；計數(shù)資料用χ2檢驗、%表示，單因素分析用方差分析、多因素分析用logistic回歸分析，差異有統(tǒng)計學意義時，用P＜0.05表示。

2 結果

2.1 單因素分析 112例中，遲發(fā)性出血4例（所占比3.57%）、術后穿孔2例（所占比1.79%）、食管狹窄30例（所占比26.79%）；將術后食管狹窄30例患者作為狹窄組與非狹窄組進行單因素比較，兩組在年齡、性別、病變形態(tài)、病變位置方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組在病變縱向長度≥50mm、病變浸潤深度為m1方面存在明顯差異（P＜0.05）。見表1。

表1 單因素結果分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 將具有統(tǒng)計學意義的單個危險因素作為自變量，通過Logistic回歸分析，得出導致術后食管狹窄的危險因素為病變縱向長度≥50mm、病變浸潤深度為m1。見表2。

表2 多因素結果分析

3 討論

內鏡黏膜下剝離術是在內窺鏡下開展的一類手術方式，其具有諸多優(yōu)勢，比如并發(fā)癥少、經濟、高效等，現(xiàn)已成為早期食管癌的首選治療手段。根據研究報道顯示，該手術的完整性切除率高達90%[4]，雖然內鏡黏膜下剝離術具有一定優(yōu)勢，但術后并發(fā)癥的發(fā)生能夠對患者治療效果造成直接影響，并且影響患者遠期預后。

研究發(fā)現(xiàn)，患者在術中出血的發(fā)生概率與術后相比明顯增加，而術中出血易引起較多意外情況，比如視野模糊、難以操作等，而對于術中出血早期進行干預，能預防穿孔和提高手術成功率。國內外ESD后遲發(fā)性出血發(fā)生率小于1.00%，醫(yī)學研究顯示，長時間抗凝藥物、病灶面積過大、手術時間長均容易導致遲發(fā)性出血情況發(fā)生，而病變浸潤深度是患者術后出現(xiàn)遲發(fā)出血的重要因素之一[5-6]。部分研究顯示，不同病理類型能夠引起遲發(fā)性出血，而隨著病理類型升級，其出血發(fā)生概率也不斷提高。部分學者認為，醫(yī)者臨床操作經驗若少于5年，容易導致遲發(fā)出血情況發(fā)生，對于ESD遲發(fā)性出血患者，除了需要重視病變本身特點以及病史外，手術操作者的臨床經驗較為重要。研究發(fā)現(xiàn)，患者術后易出現(xiàn)較多并發(fā)癥類型，其中穿孔最為常見且嚴重的并發(fā)癥種類，但是與術后遲發(fā)型出血發(fā)生率相比還是較低。而國內研究顯示[7]，消化道ESD后穿孔率在11%左右，操作上EMR的穿孔風險較高。穿孔在食管處的發(fā)生率小于1.0%，具有較大的危險性，穿孔雖然是術中細小穿孔，術中可以應用鈦夾進行夾閉，但是被忽略的細小穿孔，容易導致術后遲發(fā)性穿孔情況發(fā)生，對于遲發(fā)性穿孔，隨著患者食管上穿孔位置不同，容易導致縱膈氣腫、氣胸、氣腹、腹膜炎等情況發(fā)生。此外，還有學者認為病變大小、手術時間均可對患者術后穿孔的發(fā)生造成影響，與此同時，人工潰瘍、充血腫脹等均可導致穿孔情況發(fā)生，其次若手術時間較長，容易導致內鏡下操作較多，導致患者穿孔發(fā)生率增加，而影響手術時間的因素和手術者的病變位置、病灶浸潤深度、操作經驗相關。通過對危險因素進行分析，病變長度大于或者等于50mm、浸潤程度是m2為引起患者術后食管狹窄的重要因素，也是危險因素[8]，根據醫(yī)學研究顯示，術后炎癥、術中熱力損傷、纖維細胞變化是導致管腔狹窄的發(fā)生機制，因此需要對病變長度進行分析，發(fā)現(xiàn)其與纖維化范圍、瘢痕形成密切相關，容易導致術后狹窄情況發(fā)生。國內外也具有報道，患者發(fā)生術后食管狹窄的因素與病變縱向長度小于50mm具有一定關聯(lián)性。

綜上所述，早期食管癌及其癌前病變內鏡黏膜下剝離術后食管狹窄的危險因素與組織浸潤深度為m1、病變縱向長度≥50mm具有密切關聯(lián)性，臨床需引起重視，值得進一步推廣與探究。