謝光輝（湖南省永州市中心醫(yī)院北院,湖南 永州 425002）

重癥肌無力（myasthenia gravis MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的，以部分或全身骨骼肌無力和易疲勞等為主要癥狀的自身免疫性疾病，胸腺瘤是該疾病最常見的并發(fā)癥，胸骨正中劈開手術(shù)由于可以使胸腺組織盡可能的暴露在術(shù)者視野范圍內(nèi)，達(dá)到有效清除的目的，是傳統(tǒng)治療該類患者的主要方式，但是由于該手術(shù)方式切口大，易引起切口以及胸骨的感染，影響預(yù)后[1-2]。胸腔鏡通過使用現(xiàn)代電視攝像等技術(shù)，在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的新技術(shù)，其具有切口小的優(yōu)勢，將其用于該類患者的治療中可能會更有效?；诖?，我院進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2018年1月-2020年3月期間收治的51例MG伴發(fā)胸腺瘤患者分為對照組（n=25）和觀察組（n=26）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合胸腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③影像學(xué)檢查顯示，縱膈腫塊未出現(xiàn)明顯入侵。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝腦腎等重要器官器質(zhì)性病變者；②既往有胸腺瘤發(fā)生史；③有放化療治療史者。對照組男12例，女13例；年齡30-52歲，平均年齡（45.36±5.01）歲；病程10-18個(gè)月，平均病程（14.21±2.35）個(gè)月；Osserman分型：Ⅰ型12例，Ⅱa型6例，Ⅱb型5例，Ⅲ型2例；病理分型：A型6例，AB型11例，B1型3例，B2型4例，B3型1例。觀察組男13例，女13例；年齡31-52歲，平均年齡（44.96±4.98）歲；病程10-18個(gè)月，平均病程（14.34±2.45）個(gè)月；Osserman分型：Ⅰ型11例，Ⅱa型5例，Ⅱb型7例，Ⅲ型3例；病理分型：A型5例，AB型12例，B1型4例，B2型3例，B3型2例。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后根據(jù)病情的嚴(yán)重程度予以患者溴吡斯的明治療，每次15-60mg。若服用該藥物后癥狀仍不能得以有效控制，則予以5-30mg強(qiáng)的松進(jìn)行治療，根據(jù)病情的恢復(fù)程度，調(diào)整藥物用量。手術(shù)當(dāng)天藥物治療不可停止，按照常規(guī)進(jìn)行藥物治療，并且在第一次和第二次服藥間隙內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)中盡量不用肌肉松弛劑。術(shù)后密切關(guān)注其生命體征變化，使其呼吸頻率≤30次/min、SaO2≥95%、待麻醉完全蘇醒后拔除氣管插管。術(shù)后用藥治療同術(shù)前。

對照組予以胸骨正中劈開手術(shù)：運(yùn)用全身麻醉的方式對患者進(jìn)行麻醉，麻醉后將患者的肩部墊高，并置于仰臥位。進(jìn)行常規(guī)消毒處理后，以胸骨正中位置為切開口，并在此做一切口，撐開胸骨，將胸腺、胸腺瘤以及前縱膈脂肪全部進(jìn)行切除。切除完畢后劍突下留置引流管并固定，固定完畢后，關(guān)胸縫合傷口。

觀察組予以胸腔鏡胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)：運(yùn)用靜脈復(fù)合單腔氣管插管的方式進(jìn)行麻醉，根據(jù)CT檢查確定手術(shù)入路。采用三孔法操作，在相應(yīng)位置打好孔后。首先將胸腔鏡置入操作孔內(nèi)（右鎖骨中線第4-6肋骨）腔鏡器，然后輔以超聲刀將心包縱膈胸膜進(jìn)行游離切開，繼而游離胸腺右界，直至游離到上腔靜脈處，將胸腺靜脈切斷。切除完畢后輕輕按壓心包，直到其顯露于左側(cè)。其次向右上極牽拉胸腺左下極，然后游離胸腺到無名靜脈處，并將所有的腫瘤切除，然后切除胸腺上級以及心包前的脂肪組織等。在觀察孔處（右腋中線第5-8肋骨）留置胸腔引流管，固定引流管，關(guān)閉切口。

觀察組患者出院并進(jìn)行為期一年的隨訪，無一例失訪。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者手術(shù)效果、手術(shù)一般情況、生活質(zhì)量以及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）手術(shù)效果[5]：①吞咽困難、聲音嘶啞、抬頭困難以及手臂雙腿無力等臨床表現(xiàn)完全消失，停止后持續(xù)時(shí)間＞6個(gè)月為完全緩解；②服用藥物使以上癥狀可以完全消除，且消失時(shí)間＞6個(gè)月為藥物緩解；③臨床表現(xiàn)有明顯好轉(zhuǎn)并且持續(xù)一個(gè)月或以上病情無復(fù)發(fā)為改善；④臨床表現(xiàn)改善不明顯為無變化；⑤臨床表現(xiàn)加重、藥物不能進(jìn)行有效控制或者死亡則為復(fù)發(fā)?？傆行?（完全緩解+藥物緩解+改善）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)一般情況：觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后延遲拔管時(shí)間、引流管留置時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間。（3）生活質(zhì)量：運(yùn)用SF-36生活量表評價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表包括生理功能（10個(gè)條目）、生理職能（4個(gè)條目）、情感職能（3個(gè)條目）、總體健康（6個(gè)條目）4個(gè)維度，每個(gè)維度分值為0-3分，分越高，生活質(zhì)量越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后觀察兩組患者肺不張、胸腔積液、心律失常、乳糜胸以及肌無力的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果對比 術(shù)后，觀察組總有效率（88.46%）高于對照組（64.00%）（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)一般情況對比 觀察組手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況對比（±s,分）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 引流管留置時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=26） 133.21±37.24 95.68±20.54 4.21±1.01 5.97±1.57對照組（n=25） 162.68±52.21 167.37±50.85 6.75±2.18 7.88±2.34 t 2.313 6.550 5.304 3.409 P 0.026 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對比 術(shù)后，觀察組生理功能、生理職能、情感職能以及總體健康評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比（±s,分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比（±s,分）

注：*P＜0.05，與術(shù)前組內(nèi)比較。

組別 情感職能 總體健康 生理功能 生理職能術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=26） 1.21±0.21 6.17±1.67* 7.34±1.22 13.33±2.04* 12.37±3.44 20.05±4.36* 4.37±0.34 8.76±1.02*對照組（n=25） 1.24±0.20 4.22±1.01* 7.27±1.33 10.32±1.67* 12.67±3.58 17.64±3.25* 4.40±0.24 6.34±0.99*t 0.523 5.068 0.196 5.775 0.305 2.244 0.365 8.598 P 0.604 ＜0.001 0.846 ＜0.001 0.762 0.030 0.717 ＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 術(shù)后，觀察兩組患者肺不張、胸腔積液、心律失常、乳糜胸以及肌無力的總發(fā)生率（26.92%）和對照組（40.00%）對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

MG是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭的一種自身免疫性疾病，以由神經(jīng)肌肉傳遞障礙引起的骨骼肌收縮無力為主要癥狀，以眼瞼下垂、呼吸困難等癥狀為主，肌無力可導(dǎo)致胸腺組織處于炎癥狀態(tài)，長期炎性浸潤使得胸腺瘤成為MG患者常見的并發(fā)癥，并且隨著胸腺瘤的發(fā)展，亦可能會加重肌無力，兩者之間相輔相成[6]。臨床治療該疾病以切除胸腺組織為主要手段，且切除范圍越大，手術(shù)效果越好。胸腔鏡手術(shù)是利用現(xiàn)代的媒體技術(shù)，在3-4個(gè)1.5cm的胸壁小切口下運(yùn)用特殊手術(shù)器械完成手術(shù)的一種方式，該方式相當(dāng)于將醫(yī)生眼睛伸到病人的胸腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，具有視野廣、安全性高、切口小以及病變顯現(xiàn)等優(yōu)勢。將其用于該類患者中可能會彌補(bǔ)胸骨正中劈開手術(shù)的不足。

本研究中觀察組總有效率（8 8.4 6%）高于對照組（64.00%），觀察組生理功能、生理職能，情感職能以及總體健康評分均高于對照組（P＜0.05），說明胸腔鏡胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)通過改善患者臨床癥狀，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量?？赡艿脑蚴牵菏紫仍撌中g(shù)方式通過操作孔將胸腔鏡進(jìn)入到胸腔內(nèi)，術(shù)者可以通過顯示顯示屏充分掌握胸腔內(nèi)的狀況，相當(dāng)于直接將術(shù)者眼睛“移動”至胸腔內(nèi)，且隨著胸腔鏡的移動，術(shù)者視野也在不斷移動，進(jìn)而可以在最大范圍內(nèi)不僅可以將病變胸腺組織以及其周圍的脂肪組織切除，減少殘留組織，還可防止其復(fù)發(fā)，以此達(dá)到提高手術(shù)效果的目的[7]，其次該手術(shù)方式切口小，術(shù)后患者恢復(fù)快，有助于改善其生活質(zhì)量。

肺不張、胸腔積液、心律失常、乳糜胸以及肌無力是該類患者手術(shù)后常見的并發(fā)癥。本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），腔鏡胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)可改善該類患者的手術(shù)一般情況?？赡艿脑蚴牵阂环矫嬖撌中g(shù)方式為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口僅在胸壁上做三個(gè)孔，相比于傳統(tǒng)的手術(shù)，其切口小，因此不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，還能夠降低術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，加速引流管拔出，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，另一方面由于該方式術(shù)者通過胸腔鏡的指引，可最大程度地切除胸腺及其相關(guān)組織，進(jìn)一步縮短引流管留置時(shí)間[8]。同時(shí)本研究中觀察兩組患者肺不張、胸腔積液、心律失常、乳糜胸以及肌無力的發(fā)生率（26.92%）和對照組（40.00%）對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能同本研究所納入樣本量小所產(chǎn)生的偏倚性有關(guān)，這與黎亮[9]等人在胸腔鏡下胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)治療MG伴發(fā)胸腺瘤的臨床療效分析中的研究結(jié)果一致，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，將胸腔鏡胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)用于MG伴發(fā)胸腺瘤患者，可以改善手術(shù)一般情況，提高生活質(zhì)量，提高手術(shù)效果且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。