李榮俊 張 萌

1.大連市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧大連 116011；2 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧大連 116001

胸腰椎骨折在骨科較常見，主要是由于外力作用致使胸腰椎骨質(zhì)發(fā)生持續(xù)破壞，多由外傷及暴力所致，臨床通過手術(shù)干預(yù)，對損傷椎體結(jié)構(gòu)進行矯正，促進脊柱功能恢復(fù)[1]。由于胸腰椎骨折后脊柱穩(wěn)定性下降，甚至?xí)霈F(xiàn)不同程度的脊髓神經(jīng)損傷，為提升手術(shù)安全性，避免再次創(chuàng)傷，臨床亟需并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方式[2]。傳統(tǒng)開放式椎弓根螺釘固定術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)緩慢及并發(fā)癥多等缺點，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定方法逐漸應(yīng)用于臨床，其有切口小、出血量少、恢復(fù)快速、疼痛度輕等優(yōu)勢[3-4]。本研究對患者應(yīng)用微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療效果進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年12月大連市第二人民醫(yī)院接受治療的80 例胸腰椎創(chuàng)傷性骨折（traumatic thoracolumbar spinal fracture，TTSF）患者，收集其臨床資料，以治療方案的不同分為對照組與研究組，每組各40 例。對照組中，男28 例，女12 例；年齡23～62歲，平均（42.5±2.3）歲；病程1～8 d，平均（4.6±0.7）d；致傷原因：交通事故傷17 例，高處墜落傷12 例，重物壓傷11 例。研究組中，男25 例，女15 例；年齡23～64歲，平均（42.7±2.4）歲；病程1～7 d，平均（4.2±0.6）d；致傷原因：交通事故傷15 例，高處墜落傷13 例，重物壓傷12 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者完善CT、MRI、X 線片等檢查，結(jié)合臨床確診為TTSF[5]；②均無神經(jīng)癥狀、無需椎管減壓，骨折椎體均為單節(jié)段；③椎管占位不超過椎管矢狀徑的1/3。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究手術(shù)存在禁忌患者；②凝血障礙或血液循環(huán)障礙者；③病理性骨折或存在骨質(zhì)疏松癥患者；④惡性腫瘤患者；⑤馬尾神經(jīng)、脊髓損傷患者。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定治療 患者氣管插管麻醉后，由脊柱后方正中作切口入路。依據(jù)術(shù)前影像，選受損椎體棘突為中心，將皮膚組織逐層切開，使損傷椎體及上下正常椎體充分顯露。借助C 型臂透視，在損傷椎體的相鄰兩椎體內(nèi)植入兩枚椎弓根螺釘，將損傷椎體進行拉伸，使椎體前緣高度恢復(fù)。安裝連桿并把釘帽擰緊，復(fù)位滿意將連桿鎖定，傷口用無菌生理鹽水沖洗，留置引流管，縫合[6-7]。

1.2.2 微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療 麻醉后患者取俯臥位，分別在胸部及臀部墊個坐墊，確保腹部懸掛，避免被壓迫。對傷椎體進行X 線片定位，透視下在體表位置對椎弓根用克氏針標(biāo)記。在損傷椎體臨近兩椎體的4 個椎弓根附件作切口，大小1.5 cm，切口深度至深筋膜，鈍性分離多裂肌跟最長肌。在椎弓根外側(cè)放置螺釘時，穿刺針緩慢穿刺，確保穿過椎弓根中軸，終板至平行位置時，側(cè)位片顯示針尖處在椎體后緣，正位片顯示針尖處在椎弓根內(nèi)緣內(nèi)，繼續(xù)穿刺1.0 cm，放入導(dǎo)絲，開口攻絲，借助導(dǎo)絲將椎弓根螺釘擰入到椎體中，其余螺釘依次置入，借助X 線片檢查椎弓根螺釘定位及固定狀況，將固定棒置入椎弓根螺釘尾槽，固定好螺帽，傷口縫合消毒[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組的椎體后凸Cobb′角、椎體前緣高度術(shù)前及術(shù)后6 個月，分別對患者進行CT 及X 線檢查。傷椎前緣高度比：將傷椎段作中心對脊柱行正側(cè)位攝片，計算傷椎前緣高度比。后凸Cobb′角測量：以傷椎節(jié)段作為中心對脊柱進行正側(cè)位攝片，并計算出傷椎相鄰椎體的后凸Cobb′角。

1.3.2 比較兩組臨床指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時間、住院時間，手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量及引流量。

1.3.3 比較兩組腰椎功能及疼痛評分 腰椎功能以日本骨科學(xué)會（JOA）指定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]測評，滿分計29 分，評價指標(biāo)包括主觀癥狀（0～9 分）、膀胱功能（6～0 分）、臨床體征（0～6 分）、生活受限程度（0～14 分），得分越高腰椎功能越好。疼痛程度通過視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[10]測評，將疼痛分無痛（0分）、輕度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）及重度疼痛（7～10 分），讓患者依據(jù)標(biāo)有疼痛刻度的標(biāo)尺（0～10 分，表示無痛至劇痛）自行標(biāo)記疼痛程度，分別在術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2 個月評價。

1.3.4 比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥 比較兩組的術(shù)后手術(shù)切口感染、內(nèi)固定移位、骨不連、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后Cobb′角、椎體前緣高度的比較

兩組術(shù)前的椎體Cobb′角及椎體前緣高度的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，兩組的椎體Cobb′角小于術(shù)前，椎體前緣高度大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)前后椎體Cobb′角、椎體前緣高度的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后椎體Cobb′角、椎體前緣高度的比較（±s）

組別Cobb′角（°）術(shù)前術(shù)后6 個月t 值P 值椎體前緣高度（%）術(shù)前術(shù)后6 個月t 值P 值對照組研究組t 值P 值18.59±1.25 18.60±1.23 1.023＞0.05 12.13±0.52 12.15±0.54 1.0031＞0.05 12.548 13.265＜0.05＜0.05 46.58±2.06 46.62±2.04 1.207＞0.05 90.28±3.36 90.62±3.12 1.087＞0.05 12.584 13.014＜0.05＜0.05

2.2 兩組臨床指標(biāo)的比較

研究組的手術(shù)時間、住院時間短于對照組，手術(shù)切口短于對照組，術(shù)中失血量及引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時間（min）手術(shù)切口（cm）術(shù)中失血量（ml）術(shù)中引流量（ml）住院時間（d）對照組研究組t 值P 值40 40 127.16±15.22 93.31±3.25 12.365＜0.05 15.24±1.54 2.36±0.25 11.032＜0.05 226.25±3.26 84.52±2.04 13.025＜0.05 105.41±1.24 6.52±1.20 10.201＜0.05 11.87±2.36 8.24±1.02 8.926＜0.05

2.3 兩組VAS 與腰椎功能評分的比較

兩組術(shù)前的VAS 及JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后1 周及術(shù)后2 個月，兩組的VAS 評分低于術(shù)前，JOA 評分高于術(shù)前；且研究組的VAS 評分低于對照組，JOA 評分高于對照，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組腰椎功能及VAS 評分的比較（分，±s）

表3 兩組腰椎功能及VAS 評分的比較（分，±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù)VAS 評分術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后2 個月JOA 評分術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后2 個月對照組研究組t 值P 值40 40 8.03±0.25 8.06±0.22 1.005＞0.05 4.52±0.22a 3.25±0.17a 12.405＜0.05 3.41±0.35a 1.89±0.17a 13.065＜0.05 8.89±1.10 8.87±1.07 1.008＞0.05 14.17±2.06a 19.14±2.54a 1.065＜0.05 20.24±2.01a 26.11±1.14a 12.625＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組的術(shù)后手術(shù)切口感染、內(nèi)固定移位、骨不連、血管神經(jīng)損傷總發(fā)生率為7.5%，低于對照組的32.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

TTSF 屬于脊髓損傷類型，由于骨折區(qū)域特殊（在腰椎前凸與胸椎后凸及交界位置），此處生物力學(xué)集中，極易骨折，此處骨折占比高達40%[11]。胸腰椎骨折后，患者活動受限，且疼痛感劇烈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放式內(nèi)固定術(shù)可較好對骨折端進行復(fù)位與矯正，但創(chuàng)傷大、出血量多、并發(fā)癥多的弊端，影響患者術(shù)后恢復(fù)[12]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新與發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，該術(shù)式可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，創(chuàng)傷輕微，優(yōu)勢更顯著[13]。

傳統(tǒng)開放式椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對椎旁肌實施大范圍牽拉剝離，嚴(yán)重?fù)p傷脊神經(jīng)背支，影響預(yù)后，部分患者術(shù)后有腰部疼痛表現(xiàn)，且此疼痛頑固性強。此外由于患者椎旁肌的永久性損傷，胸腰部承重力下降，使機體功能受到制約，甚至誘發(fā)晚期并發(fā)癥[14-16]。相關(guān)研究指出，患者術(shù)后出現(xiàn)腰背疼痛、僵硬狀況，主要是因為開放式手術(shù)要剝離多處裂肌止點，此過程導(dǎo)致肌肉功能降低、肌肉纖維水腫、瘢痕化等[17]。隨著微創(chuàng)術(shù)的開展，相關(guān)學(xué)者指出，微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)可在確保療效前提下，將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率將至最低，使患者恢復(fù)速率得到一定的提升[18-19]。本研究結(jié)果顯示，研究組實施的微創(chuàng)內(nèi)固定方式有效提升手術(shù)效果，且術(shù)后手術(shù)切口感染、內(nèi)固定移位、骨不連、血管神經(jīng)損傷的總發(fā)生率僅為7.5%，低于對照組的32.5%（P＜0.05），提示研究組的手術(shù)對降低術(shù)后并發(fā)癥有積極作用，使手術(shù)危險得到最大限度降低，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1 周及術(shù)后2 個月兩組的疼痛程度及腰椎功能均改善，研究組的VAS 評分低于對照組，JOA 評分高于對照（P＜0.05），提示微創(chuàng)術(shù)式可有效減輕患者疼痛度，利于腰椎功能提升，改善患者疾病癥狀。術(shù)前兩組的椎體Cobb′角及椎體前緣高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個月，兩組上述指標(biāo)水平均改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療可獲得與開放式內(nèi)固定術(shù)相等的治療效果，可有效改善椎體Cobb′角及椎體前緣高度。研究組的手術(shù)時間、住院時間短于對照組，手術(shù)切口更短，術(shù)中失血量及引流量更少（P＜0.05），提示研究組的微創(chuàng)術(shù)優(yōu)勢。由于該術(shù)式借助C 臂X 線機檢查并透視定位，可明確手術(shù)所需的手術(shù)切口位置及長度，無需大面積剝離椎旁肌，有效避免術(shù)中大量失去，降低術(shù)中出血量，還可降低因電凝止血對肌肉造成的損傷，減少醫(yī)源性損傷，而縮短了手術(shù)時間，患者手術(shù)創(chuàng)口小，創(chuàng)傷輕，利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，縮短住院時間[17]。

相較于傳統(tǒng)術(shù)式，微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的椎弓根螺釘及引導(dǎo)針的置入在直視下進行，但此術(shù)存在一定局限性。由于切口長度受限，操作者需具備熟練操作技術(shù)，可借助X 線引導(dǎo)，合理調(diào)整進針點及角度；術(shù)中有效固定定位導(dǎo)針位置，避免偏離移位，若見異常，須在透視下將定位針重新插入骨道，以定位針為依據(jù)實施弓絲、軟組織通道、鈍性擴大椎體后緣等，并用探針進探查，確保椎弓根釘能擰入，還需防止螺釘侵入椎管內(nèi)及椎間孔，避免神經(jīng)損傷[3，20]。

綜上所述，胸腰椎創(chuàng)傷性骨折采用微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療，可有效改善后凸Cobb′角及椎體前緣高度水平，提升臨床指標(biāo)狀況，促進腰椎功能恢復(fù)及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。