鄭豪芬 鄭豪俠 黎冠臻 蘇 健 馬貴初

廣西壯族自治區(qū)欽州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣西欽州 535099

腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤的髓核、軟骨板、纖維環(huán)發(fā)生程度不一的退行性改變，加之外力因素作用，導致椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核組織突出，壓迫或刺激了相鄰的脊神經(jīng)根，致使腰部產(chǎn)生疼痛感、下肢麻木等系列癥狀[1]。本病多發(fā)于腰5、腰4～5及骶1，高達95%，對患者的身體健康與生活質量造成嚴重的不良影響[2]。隨著社會生活壓力的增加與生活習慣的改變，腰椎間盤突出癥的患病率逐年升高[3]，越發(fā)受到臨床的關注。臨床中，通常采用減壓固定融合手術治療腰椎間盤突出癥，常規(guī)后正中入路能有效地緩解該病癥，但手術損傷較重，不利于患者術后恢復；而椎旁肌間隙（Wiltse）入路具有手術損傷小與出血少的特點，契合微創(chuàng)理念，被廣泛用于胸腰椎疾病的治療中。本研究選取80 例腰椎間盤突出癥進行分組，探討應用Wiltse入路減壓固定融合的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月至2020年7月欽州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的80 例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，按照手術方法分為對照組與干預組，各40例。對照組中，男22 例，女18 例；年齡42～67 歲，平均（53.84±6.49）歲；其中26 例表現(xiàn)出腰痛癥狀，20 例下肢表現(xiàn)出神經(jīng)癥狀；26 例單節(jié)段手術治療，14 例為雙節(jié)段手術治療。干預組中，男25 例，女15 例；年齡43～65 歲，平均（54.38±6.57）歲；其中32 例表現(xiàn)出腰痛癥狀，24例下肢表現(xiàn)出神經(jīng)癥狀；20 例單節(jié)段手術治療，20例為雙節(jié)段手術治療。兩組的年齡、性別、表現(xiàn)癥狀、手術節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)欽州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核批準進行。納入標準：①經(jīng)X 線、CT、MRI 等檢查確診為腰椎間盤受突出癥；②超過3 個月的保守治療未取得較好的效果；③依舊存在腰痛癥與下肢癥狀，對日常生活造成不良影響；④臨床病歷資料完整；⑤患者對本研究知情且自愿參與。排除標準：①存在手術禁忌證者；②椎體的先天發(fā)育存在異常；③骨質嚴重疏松者；④腰椎有既往手術史；⑤椎體腫瘤或腰椎骨折。

1.2 方法

兩組患者均采用全身麻醉，待麻醉生效之后進行氣管插管，協(xié)助其采取俯臥體位，懸空其腹部，使用C形臂X 線機協(xié)助確定其手術間隙，然后做好消毒與鋪巾。

對照組選擇后正中入路進行減壓固定融合治療，從后正中行切口，然后沿著棘突兩側將腰背筋膜切開，剝離骨膜下的椎旁肌，將雙側關節(jié)突與關節(jié)外側顯露出來，再用椎弓根螺釘固定雙側，對癥狀側的椎板進行開窗減壓，并于椎間植骨進行融合[4]。完成手術之后放置引流裝置，保持1～2 d，在術后1 周之內鼓勵患者在腰圍的輔助下開始下床活動與功能訓練，12周之后將腰圍去掉，恢復其日常生活，叮囑其不可劇烈活動或重體力勞動，并在術后1、6 個月進行復診[5]。

干預組采用Wiltse 入路進行減壓固定融合治療，從后正中行切口，然后從淺筋膜位置下進行分離，再按術前使用MRI 測量多裂肌與棘突的間距將腰背筋膜切開，確定多裂肌與最長肌的肌間隙，然后沿著間隙進行鈍性分離，直至將手術節(jié)段的橫突、關節(jié)突與椎板顯露出來，用椎弓根螺釘固定雙側，經(jīng)椎間孔對癥狀側減壓，并于椎間植骨進行融合。完成手術之后放置引流裝置，保持1～2 d，在術后1 周之內鼓勵患者在腰圍的輔助下開始下床活動與功能訓練，12 周之后將腰圍去掉，恢復其日常生活，叮囑其不可劇烈活動或重體力勞動[6]，并在術后1、6 個月進行復診。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后疼痛程度、恢復情況。使用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS） 評價患者術后3、14 d 的切口疼痛程度[7]，其中0 分為無痛；3 分以下為能忍受的輕微疼痛；4～6 分為尚可忍受的疼痛，但影響睡眠；7～10 分為難以忍受的強烈疼痛，影響睡眠與食欲。使用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評價患者腰腿痛術前1 d 及術后1、6 個月的功能情況[8]，其中0～20%為輕度功能障礙，＞20%～40%為中度功能障礙，＞40%～60%為重度功能障礙，＞60%～80%為嚴重的腰背痛，＞80%～100%為需要臥床休息或者癥狀十分嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料轉化后用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標的比較

干預組的手術時間短于對照組，術中出血量與術后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術情況的比較（±s）

組別例數(shù) 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后引流量（ml）對照組干預組t 值P 值40 40 133.62±17.59 125.43±15.47 2.21 0.03 328.45±84.73 213.85±72.98 6.48 0.00 91.37±58.72 65.05±30.12 2.52 0.01

2.2 兩組患者術后切口疼痛程度的比較

兩組術后14 d 的VAS 評分均低于本組術后3 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組術后3、14 d 的VAS 評分低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后VAS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術后VAS 評分的比較（分，±s）

組別例數(shù)術后3 d術后14 dt 值P 值對照組干預組t 值P 值40 40 6.23±0.75 4.62±0.58 10.74＜0.01 4.05±0.49 2.43±0.57 13.63＜0.01 15.39 16.18 0.00 0.00

2.3 兩組患者手術前后腰腿痛術后恢復效果的比較

兩組術前1 d 的ODI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后1、6 個月的ODI 均低于本組術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組術后1、6 個月的OD 低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后腰腿痛術后ODI 的比較（%，±s）

表3 兩組患者手術前后腰腿痛術后ODI 的比較（%，±s）

與本組術前1 d 比較，aP＜0.05

組別例數(shù)術前1 d術后1 個月術后6 個月對照組干預組t 值P 值40 40 59.37±9.84 60.58±10.06 0.54 0.59 47.25±5.97a 36.42±6.29a 7.90＜0.01 11.24±5.79a 8.36±4.71a 2.44 0.02

3 討論

在正常的生理狀態(tài)之下，椎旁肌有助于維持脊柱整體的穩(wěn)定性[9]。因此，臨床治療腰椎間盤突出癥時應盡量減少對椎旁肌的損傷，這有利于患者術后恢復。Wiltse 入路是從多裂肌與最長肌之間的自然間隙鈍性分離進入，無需將椎旁肌剝離、牽開，可減輕多裂肌的損害，保留其生理功能[10-11]。

本研究結果顯示，與后正中入路的對照組比較，Wiltse 入路的干預組的術中出血量與術后引流量更少，與張俊等[12]的研究結果基本相符。原因可能是Wiltse入路減小了椎旁肌損傷，且椎旁肌可自行閉合，進而減少術后引流量；而后正中入路需要剝離骨膜下的椎旁肌，造成大量失血，同時也導致術后引流量增大。此外，Wiltse 入路對椎旁組織所造成的損傷更小，術后疼痛可更快地緩解。本研究中，干預組術后3、14 d 的切口疼痛VAS 評分低于對照組（P＜0.05），與包同新等[13]的研究結果基本一致；干預組患者術后第3 天在腰圍的輔助下下床活動，進行一些簡單的功能訓練，促進其腰腿痛的康復，結果顯示干預組術后1、6 個月的ODI 低于對照組（P＜0.05），與延靖蕾[14]的研究結果相符，提示W(wǎng)iltse 入路手術能夠取得更好的恢復效果。本研究結果還顯示，Wiltse 入路較后正中入路的手術時間更短（P＜0.05），可能是因為Wiltse 入路是從自然間隙鈍性分離進入到病變的椎板間隙，然后固定雙側，進入方式的阻礙性更小[15]，需要注意事項更少，從而縮短了手術時間。

本研究結果顯示，減壓固定融合治療腰椎間盤突出癥時應用Wiltse 入路可極大地優(yōu)化手術時間，減少術中出血量、術后引流量，緩減疼痛程度，改善ODI等指標，利于患者恢復健康。但本研究選取的病例較少，研究數(shù)據(jù)存在一定誤差，以后的研究中應當增加病例數(shù)量，以獲得更加準確的研究結果，為臨床治療提供更加可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥的治療中應用Wiltse入路減壓固定融合治療不僅能夠縮短手術時間，減少術中出血量與術后引流量，還能降低術后腰腿痛疼痛評分及ODI，促進患者恢復健康，值得廣泛應用。