廖章渝 劉洪艷 曾憲輝

江西省贛州市南康區(qū)中醫(yī)院骨二科，江西贛州 341400

隨著人口老齡化的不斷加重及老年性骨質(zhì)疏松患病率的增加，老年髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)病趨勢(shì)不斷上升，已成為危害中老年人身心健康的重要原因之一[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療老年髖關(guān)節(jié)疾病有效療法，通過(guò)重建髖關(guān)節(jié)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，能有效解除髖部疼痛，提高患者生活質(zhì)量。但術(shù)中要劈開(kāi)臀部肌肉，暴露術(shù)區(qū)清除病灶，造成大量慢性滲血，進(jìn)而須輸血治療，將增加輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，給患者預(yù)后帶來(lái)極大影響[2-3]。如何避免THA 圍手術(shù)期失血是骨科研究熱點(diǎn)，除嫻熟的操作技術(shù)、改良手術(shù)切口、術(shù)中控制性低血壓、局部麻醉及自體血回輸?shù)确椒ㄍ鈁4]，目前采用氨甲環(huán)酸減少THA 中失血應(yīng)用廣泛，但使用方法頗多，常用的有髖關(guān)節(jié)腔注射、不同時(shí)間段靜脈給藥、口服或聯(lián)合用藥等，現(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。本研究旨在探討氨甲環(huán)酸不同時(shí)間給藥對(duì)初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后失血量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年12月至2021年2月贛州市南康區(qū)中醫(yī)院骨二科初次行單側(cè)THA 的75 例患者為研究對(duì)象，按照用藥時(shí)間分為對(duì)照組、術(shù)前組與術(shù)中組，各25 例。對(duì)照組中，男12 例，女13 例；平均年齡（68.23±4.47）歲；左側(cè)13 例，右側(cè)12 例；股骨頸骨折17 例，股骨頭無(wú)菌缺血性壞死6 例，退行性髖關(guān)節(jié)炎1 例，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎1 例；平均手術(shù)時(shí)間（102.23±14.40）min。術(shù)前組中，男10 例，女15 例；平均年齡（67.75±4.39）歲；左側(cè)14 例，右側(cè)11 例；股骨頸骨折13 例，股骨頭無(wú)菌缺血性壞死10 例，退行性髖關(guān)節(jié)炎2 例；平均手術(shù)時(shí)間（103.20±13.27）min；術(shù)中組中，男13 例，女12 例；平均年齡（67.59±4.41）歲；左側(cè)11例，右側(cè)14 例；股骨頸骨折10 例，股骨頭無(wú)菌缺血性壞死13 例，退行性髖關(guān)節(jié)炎2 例；平均手術(shù)時(shí)間（102.94±13.40）min。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情，并簽署手術(shù)告知書(shū)；②患者手術(shù)指征明確，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，均行初次單側(cè)THA；③患者術(shù)前檢測(cè)血紅蛋白（hemoglobin，HGB）均不低于110 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有髖關(guān)節(jié)手術(shù)病史者或需行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換者或有髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)史；②合并有心、肝、腎等重要臟器功能不全者，或有凝血功能異常者，或有靜脈堵塞病史者；③對(duì)氨甲環(huán)酸存在過(guò)敏反應(yīng)者。

1.3 方法

三組患者均在同一麻醉團(tuán)隊(duì)施行硬膜外麻醉，手術(shù)均由骨二科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，均取髖關(guān)節(jié)后側(cè)切口入路，安裝髖關(guān)節(jié)假體（北京市春立正達(dá)醫(yī)療器械股份有限公司），三組患者均于術(shù)后術(shù)口旁留置引流管接負(fù)壓引流瓶。

對(duì)照組不給止血藥物治療。術(shù)前組于術(shù)前10 min氨甲環(huán)酸（山西普德藥業(yè)有效公司，規(guī)格：5 ml:0.25 g，產(chǎn)品批號(hào)：08201005）1 g 靜脈滴注，術(shù)后6 h 后再次氨甲環(huán)酸1 g 靜脈滴注。術(shù)中組則在手術(shù)結(jié)束前10 min給予1 g 氨甲環(huán)酸靜脈滴注、術(shù)后6 h 再給予1 g 氨甲環(huán)酸靜脈滴注。術(shù)后三組均夾閉引流管6 h，6 h 后開(kāi)啟引流管，并于術(shù)后48 h 拔除，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，藥物予預(yù)防感染、抗凝、止痛及補(bǔ)液等治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)三組的出血量情況，包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量，其中總失血量=術(shù)中失血量+隱性失血量+術(shù)后引流量[7]。②檢測(cè)三組術(shù)前24 h、術(shù)后12、24、36 h 的HGB 水平，當(dāng)HGB 低于70 g/L 時(shí)施行輸血治療，記錄兩組輸血例數(shù)。③比較三組術(shù)后7 d 下肢靜脈血栓發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組出血量的比較

術(shù)前組與術(shù)中組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且術(shù)前組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于術(shù)中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組出血量的比較（ml，±s）

表1 三組出血量的比較（ml，±s）

與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與術(shù)前組比較，bP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)中出血量術(shù)后引流量隱性失血量總失血量對(duì)照組術(shù)前組術(shù)中組F 值P 值25 25 25 210.35±30.89 121.92±20.91a 152.21±19.85ab 8.287 0.033 201.42±43.85 100.54±30.34a 124.07±30.02ab 12.383 0.021 220.79±40.21 150.52±39.45a 138.98±40.07a 6.524 0.035 632.56±114.95 372.98±90.70a 412.26±91.94a 14.328 0.022

2.2 三組術(shù)前24 h、術(shù)后12、24、36 h HGB 水平的比較

術(shù)前24 h，三組HGB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12、24、36 h 術(shù)前組與術(shù)中組的HGB均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組術(shù)后12、24、36 h 的HGB 均低于術(shù)前24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前組與術(shù)后組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組術(shù)前24 h、術(shù)后12 h、24 h 及36 h HGB 水平的比較（g/L，±s）

表2 三組術(shù)前24 h、術(shù)后12 h、24 h 及36 h HGB 水平的比較（g/L，±s）

與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與術(shù)前24 h 比較，bP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)前24 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后36 h對(duì)照組術(shù)前組術(shù)中組F 值P 值25 25 25 130.62±10.13 131.04±10.02 131.43±10.10 0.279 0.334 96.95±12.57b 119.42±10.65ab 120.34±10.52ab 5.084 0.036 88.84±6.54b 99.97±6.33ab 100.21±6.21ab 4.841 0.039 77.58±7.85b 89.28±5.45ab 89.97±5.14ab 4.659 0.037

2.3 三組輸血情況的比較

術(shù)前組與術(shù)中組各有1 例輸血患者，輸血率為4.00%，對(duì)照組中有6 例患者輸血，輸血率為24.00%，術(shù)前組與術(shù)中組的輸血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.289，P=0.019）。

2.4 三組術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生情況

三組術(shù)后7 d 均行下肢血管彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成。

3 討論

THA 是治療中晚期老年性髖關(guān)節(jié)疾病的最終治療方法，可緩解患肢疼痛，早日下地行走恢復(fù)日常生活，但THA 圍手術(shù)期內(nèi)失血基本可達(dá)1500 ml，失血過(guò)多不僅影響手術(shù)療效，還需輸血治療增加輸血及感染風(fēng)險(xiǎn)，給患者家庭帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]，可見(jiàn)有效減少THA 圍手術(shù)期失血為骨科臨床醫(yī)師亟需面對(duì)的挑戰(zhàn)[9]。目前氨甲環(huán)酸應(yīng)用于減少骨科圍手術(shù)期失血甚為廣泛[10]，且臨床療效確切，但最佳用藥方式、最佳給藥時(shí)間及是否增加血栓風(fēng)險(xiǎn)仍有較大爭(zhēng)議[11]。

氨甲環(huán)酸為人工合成型賴氨酸衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，能與賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)纖維蛋白、纖溶酶保持高度親和性，競(jìng)爭(zhēng)性地阻止纖維蛋白與纖溶酶結(jié)合發(fā)生反應(yīng)，加固纖維蛋白及其相聯(lián)組織的凝聚力與穩(wěn)固性，充分發(fā)揮其止血作用[12-13]。氨甲環(huán)酸發(fā)揮效能需達(dá)一定程度血藥濃度，其局部拮抗纖溶興奮的最低閾值＞10 mg/L，藥物消除半衰期約2 h，可見(jiàn)氨甲環(huán)酸靜滴10～20 mg/kg 可維持有效濃度最長(zhǎng)6 h，氨甲環(huán)酸術(shù)前靜滴可使術(shù)區(qū)組織血藥濃度值處于最佳減少出血狀態(tài)，而術(shù)中氨甲環(huán)酸靜滴則可加快出現(xiàn)術(shù)后血藥濃度閾值，避免因纖溶亢進(jìn)造成的出血[14]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前組與術(shù)中組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量均少于對(duì)照組，且術(shù)前組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于術(shù)中組（P＜0.05）；術(shù)前組與術(shù)后組術(shù)后12、24、36 h HGB 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)前組與術(shù)中組輸血患者均為1 例（輸血率為4.00%）少于對(duì)照組的6 例（輸血率為24.00%）（P＜0.05）。三組術(shù)后均未發(fā)生下肢靜脈血栓，提示術(shù)前及術(shù)中靜滴氨甲環(huán)酸均可有效降低THA 圍手術(shù)期出血量，降低輸血率并促進(jìn)患者恢復(fù)，與其他骨科醫(yī)師[15-16]采用氨甲環(huán)酸治療全髖關(guān)節(jié)置換失血得出的結(jié)論相一致。

綜上所述，氨甲環(huán)酸術(shù)前術(shù)中給藥均可明顯減少初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血，有效降低輸血率，且不增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)前給藥療效稍優(yōu)于術(shù)中給藥。