魏世強 王安紅 習 晨

1.江西省贛州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，江西贛州 341000；2.江西省贛州市120 急救中心，江西贛州 341000；3.江西省定南縣第一人民醫(yī)院骨科，江西定南 341900

近年來，我國經(jīng)濟水平不斷提高，交通運輸業(yè)、建筑業(yè)的迅速發(fā)展使得脛腓骨開放性骨折發(fā)病率較高，且呈逐年上升的狀態(tài)[1]。此疾病患者主要由于高暴力及能量造成，常合并皮膚軟組織嚴重缺損，且患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見的有皮膚壞死、骨不連與感染等，不僅增加疾病治療難度，還會對患者的身心健康造成不良影響，并進一步影響患者的生存質(zhì)量[2-3]。傳統(tǒng)的骨科方法已經(jīng)不能滿足這類患者的治療需求，負壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）為治療創(chuàng)傷與感染而導致軟組織缺損創(chuàng)面的方法，可有效對創(chuàng)面滲出物進行引流，改善創(chuàng)面水腫，促進創(chuàng)面愈合；同時配合外固定、皮瓣移植，可提高骨折愈合效果，臨床應用效果顯著[4]?；诖?，本研究以贛州市人民醫(yī)院收治的80 例開放脛腓骨骨折并組織缺損患者為研究對象，探討外固定架與VSD、皮瓣移植聯(lián)合治療的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛州市人民醫(yī)院2020年7月至2021年2月收治的80 例開放脛腓骨骨折并組織缺損患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（40 例）與觀察組（40 例）。對照組中，男25 例，女15 例；年齡20～58 歲，平均（39.00±5.12）歲；致傷原因：重物砸傷25例，交通事故傷15 例，合并多部位骨折12 例，腹部損傷13例，顱腦傷15 例。觀察組中，男21 例，女19 例；年齡21～59 歲，平均（40.00±5.32）歲；致傷原因：重物砸傷30例，交通事故傷10 例，合并多部位骨折18 例，腹部損傷17 例，顱腦傷15 例。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組研究對象獲得知情權(quán)，自愿簽署同意書，且該研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準同意。納入標準：①所有患者均符合脛腓骨開放性骨折并軟組織損傷臨床診斷標準；②患者伴有腫脹疼痛；③具有明確外傷史；④所有患者均自愿參與，具有知情權(quán)。排除標準：①存在手術(shù)禁忌證者；②治療依從性差、不配合治療、中途突出研究者；③伴嚴重腓總神經(jīng)損傷者；④患有嚴重傳染病者。

1.2 方法

對照組應用外固定架與常規(guī)換藥結(jié)合，二期進行皮瓣移植治療。患者術(shù)前若伴有感染、骨筋膜室綜合征關(guān)鍵性臟器嚴重損傷、休克等，需予以針對性處理，待其病情允許的條件下進行手術(shù)治療。完成對患者各項檢查后，清洗（肥皂水）其創(chuàng)口周圍肌膚，之后，應用生理鹽水及雙氧水徹底沖洗創(chuàng)面，完成以上操作之后，實施外固定架與常規(guī)換藥結(jié)合手術(shù)。首先，嚴格清洗、消毒患者創(chuàng)面，并徹底清除不良軟組織（壞死、失活、變性），結(jié)合其骨折不同類型，選取適宜外固定架，隨后對脛腓骨骨折部位實施解剖復位，經(jīng)“C”形臂X線機明確復位效果，確定復位滿意后，調(diào)整與固定外固定架，術(shù)后予以患者常規(guī)換藥治療等。二期手術(shù)方法：術(shù)后隨訪，若患者骨折創(chuàng)面出現(xiàn)滿意肉芽組織，可對其進行皮瓣移植術(shù)。針對存在死腔現(xiàn)象者，據(jù)其病情選擇適宜敷料，并進行填充與間斷縫合；同時，徹底清除創(chuàng)面四周后，將生物半透膜嚴密覆蓋，確保不漏氣即可。術(shù)后，予以患者使用相關(guān)藥物治療，如抗凝、抗生素、解痙等藥物，于48 h 后拔除引流管，并將針孔進行清潔。術(shù)后2～3 周，予以患者關(guān)節(jié)活動、下肢肌肉練習的指導，隨后逐漸利用拐杖進行下地活動、負重練習等。

觀察組應用外固定架與VSD 結(jié)合，二期進行皮瓣移植治療。術(shù)前常規(guī)處理、外固定流程與對照組一致，之后結(jié)合患者創(chuàng)面實際情況選擇形狀、大小適宜的VSD 引流裝置，并在小腿軟組織缺損部位均勻填補負壓海綿，之后，對皮膚及海綿邊緣進行減張縫合，嚴密包貼生物貼膜于釘?shù)揽?，檢查不存在漏氣現(xiàn)象后，手術(shù)完畢。二期手術(shù)與術(shù)后處理方法與對照組一致。

1.3 觀察指標

比較兩組的治療效果、臨床相關(guān)指標情況（創(chuàng)面清潔、骨折愈合、肉芽組織出現(xiàn)、住院時間）、踝關(guān)節(jié)及生存質(zhì)量評分。①踝關(guān)節(jié)評分評估標準：患者踝關(guān)節(jié)的評估參照Kofoed 評分標準[5]，包括踝關(guān)節(jié)功能（30 分）、疼痛程度（50 分）、活動度（20 分），分值與踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。②生存質(zhì)量評估標準：患者生存質(zhì)量情況的評估參照歐洲五維健康量表[6]（EQ-5D），分數(shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 療效判定標準

顯效：骨折基本愈合，皮片存活率≥80%，皮瓣不存在壞死現(xiàn)象，創(chuàng)面炎癥消失；有效：骨折愈合較好，50%＜皮片存活率＜80%，皮瓣出現(xiàn)壞死，具有較小的壞死面積，創(chuàng)面伴有輕微炎癥反應；無效：與以上要求均不符合，甚至病情加重等。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理，計量資料先進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態(tài)性且兩組方差齊的資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)不同時間采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標情況的比較

觀察組的創(chuàng)面清潔時間、骨折愈合時間、肉芽組織出現(xiàn)時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標情況的比較（d，±s）

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標情況的比較（d，±s）

組別例數(shù)創(chuàng)面清潔時間骨折愈合時間肉芽組織出現(xiàn)時間住院時間對照組觀察組t 值P 值40 40 9.70±1.55 8.30±1.01 4.786＜0.001 11.00±2.10 9.34±1.50 4.068＜0.001 17.50±3.20 14.20±2.01 5.523＜0.001 18.90±3.76 15.60±3.11 4.277＜0.001

2.3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)及生存質(zhì)量評分的比較

觀察組的生存質(zhì)量評分為（0.80±0.19）分，高于對照組的（0.50±0.20）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.878，P＜0.05）。兩組治療前的各項踝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后的各項踝關(guān)節(jié)功能評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。觀察組治療后的各項踝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分的比較（分，±s）

組別疼痛程度活動度功能對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=40）治療前治療后t 值P 值28.22±1.58 43.34±1.78 40.178＜0.001 8.45±1.22 12.68±1.35 14.703＜0.001 9.45±2.22 15.40±5.10 6.765＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值28.15±1.60 47.72±1.20 61.886＜0.001 0.197 0.884 12.904＜0.001 8.52±1.18 16.80±1.68 25.508＜0.001 0.261 0.795 12.090＜0.001 9.38±2.18 19.34±5.51 10.631＜0.001 0.142 0.887 3.319＜0.001

3 討論

脛腓骨骨折為臨床常見的骨折損傷疾病，患者多合并廣泛性的缺損或損傷，發(fā)病率較高，嚴重危害身體健康，降低生活質(zhì)量[9]。關(guān)于這類骨折疾病，雖然經(jīng)過積極清創(chuàng)處理、內(nèi)外固定與抗生素應用治療后可改善病情，但部分患者仍不能避免之后出現(xiàn)的創(chuàng)面缺損、骨愈合不良與骨外露等并發(fā)癥，臨床治療難度較大。

目前，對于脛腓骨骨折患者，臨床主要從骨折復位、缺損軟組織修復方面進行治療，不僅需確保骨折愈合良好，還需避免產(chǎn)生不良并發(fā)癥，如骨不連、骨髓炎等，預防缺損軟組織出現(xiàn)感染[10]。相關(guān)學者的研究顯示，外固定架具有可延長、高強度載荷、三位固定等優(yōu)點，手術(shù)期間能夠顯著矯正成角畸形，促使骨折復位，并可有效對髓腔、深部創(chuàng)口進行處理，盡可能減小對創(chuàng)面血運的影響，促進骨折愈合；對開放骨折患者，應用外固定架可有效保護局部軟組織的血運，加快骨折愈合[11]。針對脛腓骨骨折缺損部位，臨床主要采用皮瓣移植修復治療，關(guān)于皮瓣的選擇需考慮軟組織損傷部位、范圍以及有無感染、患肢血管損傷情況。針對創(chuàng)面缺損面積大或患肢無可供轉(zhuǎn)移適宜皮瓣，可實施游離皮瓣，或小腿皮瓣對患肢創(chuàng)面進行修復[12]。實踐發(fā)現(xiàn)，開放性脛腓骨骨折患者常伴有嚴重皮膚軟組組損傷，需予以修復軟組織。VSD 可在處理軟組織方面存在顯著優(yōu)勢。VSD 可明顯提高創(chuàng)面的血流量，加快清除壞死組織、炎癥滲出物的速度，有效促進新鮮肉芽組織的生長；同時，還可明顯增強白細胞的吞噬及活性功能，有效清除致病細菌，促進缺損軟組織的快速愈合[13]。以外固定為基礎，并結(jié)合VSD 進行一期治療，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，如傷口感染、術(shù)后骨髓炎等，確保固定骨折部位良好，促進骨折端穩(wěn)定性提高，進而促進后期功能恢復、骨折愈合[14]。另外，其可迅速消除腫脹，縮小創(chuàng)面，促進肉芽生長，降低感染率，提高皮瓣及植皮存活率。通常情況下，開放經(jīng)腓骨骨折合并軟組織損傷患者的骨折創(chuàng)面污染比較嚴重，治療的重點為正確、徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)時需盡可能減少剝離骨膜，將壞死組織徹底清除，并及時實施止血，確保引流暢通[15-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的創(chuàng)面清潔時間、骨折愈合時間、肉芽組織出現(xiàn)時間、住院時間短于對照組，踝關(guān)節(jié)及生存質(zhì)量評分高于對照組；且觀察組的治療有效率高于對照組，提示觀察組患者的肉芽組織生長及骨折愈合速度較快，應用外固定架可有效降低感染發(fā)生率，且具有良好的固定效果，促進骨折及創(chuàng)面愈合。分析其原因，良好固定能夠穩(wěn)定骨折端，促進骨折愈合以及肢體功能的盡快恢復；VSD 可促進肉芽創(chuàng)面縮小、肉芽生長，降低感染率，提高植皮存活率。

綜上所述，開放脛腓骨骨折并軟組織缺損患者應用外固定架與VSD、皮瓣移植結(jié)合治療的效果顯著。