林永行 陳定啟 王勝浪 譚慶豪 鄭開(kāi)達(dá) 馮仕華 葉志輝

廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，廣東陽(yáng)江 529500

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展與交通工具的日益增加，脛骨平臺(tái)骨折已成為臨床中常見(jiàn)的創(chuàng)傷性骨折，其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，除少數(shù)無(wú)明顯移位及關(guān)節(jié)塌陷度＜5 mm的脛骨平臺(tái)骨折外，均應(yīng)行手術(shù)治療[1-2]。手術(shù)治療是治療脛骨平臺(tái)骨折最有效的方法，但手術(shù)也增加了術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)，雖經(jīng)系統(tǒng)功能鍛煉后，膝關(guān)節(jié)功能可逐漸恢復(fù)，但往往患者疼痛感明顯，鍛煉依從性較低，術(shù)后非常容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬[3]。玻璃酸鈉具有參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)及水分調(diào)節(jié)、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、抗御感染、參與創(chuàng)傷愈合等多種生理功能[4-5]。本研究旨在探討脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院骨一科2019年8月至2020年11月收治的80 例住院脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者，采用抽簽法分為對(duì)照組（40 例）與觀察組（40 例）。對(duì)照組中，男26 例，女14 例；年齡（42.55±7.43）歲；損傷部位：左下肢19 例，右下肢21 例；骨質(zhì)缺損范圍（3.29±0.61）cm。觀察組中，男23 例，女17 例；年齡（43.08±7.96）歲；損傷部位：左下肢17 例，右下肢23 例；骨質(zhì)缺損范圍（3.38±0.74）cm。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)確診為閉合性脛骨平臺(tái)骨折；術(shù)后意識(shí)清醒；年齡≥18 歲；自愿參與研究且簽署了書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：開(kāi)放性脛骨平臺(tái)骨折；合并膝骨關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、痛風(fēng)，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；術(shù)后發(fā)生感染；術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間石膏固定；精神病、認(rèn)知、聽(tīng)力、語(yǔ)言功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)后1 周內(nèi)抬高患肢20～30 cm，略高于心臟水平，以減輕術(shù)后水腫；給予髕骨按摩推舒，20 次/組，3 組/d，防止髕骨與關(guān)節(jié)面粘連。術(shù)后第2 周?chē)诨颊咦龉伤念^肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，50 次/組，3 組/d；患肢足趾、踝關(guān)節(jié)背伸跖曲活動(dòng)，50 次/組，3 組/d；術(shù)后3～6 周進(jìn)行屈膝關(guān)節(jié)鍛煉，50 次/組，3 組/d。

觀察組的功能鍛煉方法同對(duì)照組，此外，術(shù)口拆線后第2 天，進(jìn)行第1 次患肢膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉（上海昊海生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051837，規(guī)格：2 ml∶20 mg）注射，使用安爾碘皮膚消毒液進(jìn)行膝部皮膚消毒，內(nèi)外膝眼進(jìn)針，用玻璃酸鈉針管注射2 ml 玻璃酸鈉注射液于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射后用輸液貼粘貼進(jìn)針孔，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)10 次。每周1 次，連續(xù)4 周。

兩組均在術(shù)后2 周拆線，之后連續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

6 周后比較兩組的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，比較兩組術(shù)后2、4、6 周的功能鍛煉疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①采用膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）[7]對(duì)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，KOOS 包括5 部分與患者相關(guān)的內(nèi)容，分別為疼痛（9 個(gè)條目）、癥狀（7 個(gè)條目）、日常生活活動(dòng)能力（17 個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)及娛樂(lè)能力（5 個(gè)條目）、膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量（4 個(gè)條目），采用0～4 分評(píng)分法評(píng)分；每個(gè)部分得分之和通過(guò)公式（百分制分?jǐn)?shù)=原始分×100/該部分理論最大分值）轉(zhuǎn)換為百分制分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高代表該部分功能越好。將治療后療效分4 級(jí)，＞450 分為優(yōu)，380～450 分為良，330～379 分為中，＜330 分為差；優(yōu)良率的計(jì)算公式為（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（visual analogue pain score，VAS）進(jìn)行功能鍛煉疼痛感評(píng)價(jià)[8]，分值范圍為0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為劇痛。③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括感染、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組KOOS 評(píng)分及優(yōu)良率情況的比較

觀察組的疼痛、癥狀、日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)及娛樂(lè)能力、膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1～2）。

表1 兩組KOSS 評(píng)分情況的比較（分，±s）

表1 兩組KOSS 評(píng)分情況的比較（分，±s）

組別 例數(shù)疼痛癥狀日常生活活動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)及娛樂(lè)能力膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 86.37±8.43 69.54±10.39 7.956 0.000 82.68±7.42 65.73±9.45 8.922 0.000 88.24±5.37 70.84±6.33 13.257 0.000 80.71±8.39 65.57±9.25 11.459 0.000 85.74±6.36 68.22±10.44 8.909 0.000

表2 兩組優(yōu)良率情況的比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間功能鍛煉疼痛感情況的比較

術(shù)后2 周時(shí)，兩組的功能鍛煉VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后4、6 周的VAS 評(píng)分低于術(shù)后2 周，對(duì)照組組術(shù)后6 周的VAS評(píng)分低于術(shù)后2 周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后4、6 周的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間功能鍛煉疼痛感情況的比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間功能鍛煉疼痛感情況的比較（分，±s）

與術(shù)后2 周比較，aP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)后2 周術(shù)后4 周術(shù)后6 周觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 5.21±1.25 5.46±1.44 0.829 0.410 3.08±0.86a 5.17±0.94 10.375 0.000 2.84±0.52a 3.96±1.03a 6.139 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折往往會(huì)伴隨關(guān)節(jié)軟骨面的破壞與關(guān)節(jié)面不平整，且關(guān)節(jié)周?chē)M織呈不同程度水腫，經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后易發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬、黏連與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[9-10]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后早期開(kāi)展功能康復(fù)鍛煉有益于促進(jìn)血液與關(guān)節(jié)滑液循環(huán)，對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)黏連、軟骨再生與修復(fù)意義重大。但臨床實(shí)際工作中，依然存在部分患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直等并發(fā)癥，部分患者甚至需要經(jīng)歷麻醉下手法松解才能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加了患者的身心負(fù)擔(dān)[11]。因此，降低脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉疼痛度，減少術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)護(hù)工作人員共同思考與急需解決的問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的KOOS 評(píng)分均高于對(duì)照組，優(yōu)良率高于對(duì)照組，術(shù)后4、6 周的功能鍛煉VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，降低功能鍛煉疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后需保持較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，患肢循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行緩慢甚至不運(yùn)行，使得漿液纖維蛋白滲出后蓄積在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，容易形成纖維組織而發(fā)生粘連，從而影響手術(shù)效果[12]。此外，術(shù)后骨折周?chē)浗M織受骨折及手術(shù)刺激，易產(chǎn)生血腫、滲出液等，對(duì)關(guān)節(jié)的靈活性產(chǎn)生較大影響甚至引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊攣縮等[13]。玻璃酸鈉是一種廣泛表達(dá)的糖胺聚糖，可潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)軟骨細(xì)胞、抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥與延緩軟骨退變等作用[14-15]。本研究在拆線后注射，一方面關(guān)節(jié)潤(rùn)滑后功能鍛煉可降低阻力，降低疼痛感；另一方面可營(yíng)養(yǎng)軟骨細(xì)胞，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)預(yù)后，從而達(dá)到改善預(yù)后的作用。

綜上所述，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，降低功能鍛煉疼痛評(píng)分，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。