姚 斌 敖志萍 童小華 李邦良

江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院外三科，江西上饒 334000

由于近年我國農(nóng)業(yè)、工業(yè)、制造業(yè)以及交通運輸行業(yè)的高速發(fā)展，因工傷、交通事故傷導(dǎo)致四肢外傷的患者數(shù)量逐年增加[1]。四肢外傷常造成深部組織外露，可伴有局部軟組織缺損[2]。早期清創(chuàng)配合后期皮瓣轉(zhuǎn)移植皮是治療四肢軟組織缺損的可靠方法，但值得注意的是，傳統(tǒng)皮瓣多選用肌皮瓣，其過于臃腫、易萎縮，影響修復(fù)準(zhǔn)確性，另外常規(guī)清創(chuàng)需多次更換敷料，創(chuàng)面與外界接觸多以致感染概率大，創(chuàng)面經(jīng)久不愈[3]?；诖?，本研究提出應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣加游離植皮結(jié)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)（vacuum scaling drainage，VSD）治療。目前已有眾多報道提示此類方法植皮成活率高，術(shù)后感染率低[4-5]。為探討其對四肢軟組織缺損的修復(fù)效果，本研究以江西醫(yī)專第一附屬醫(yī)院收治患者為例開展實驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年1月江西醫(yī)專第一附屬醫(yī)院收治的60 例四肢軟組織缺損患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（30 例）和觀察組（30 例）。對照組中，男19 例，女11 例；年齡8～33歲，平均（21.45±4.05）歲；受傷至入院時間1 h～2 個月，平均（4.16±0.48）h；致傷原因：交通事故致傷18 例、電燒傷10 例、爆炸傷2 例。觀察組中，男17例，女13 例，年齡6～32 歲，平均（21.87±4.34）歲；受傷至入院時間1 h～1 個月，平均（3.68±0.35）h；致傷原因：交通事故致傷19 例、電燒傷8 例、爆炸傷3 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究方案及注意事項均知情且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征均平穩(wěn)；②患者無精神疾病，交流能力與理解力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并糖尿病等全身性疾??；③對研究使用材料過敏；④未完成治療。

1.2 治療方法

對照組采用傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)、常規(guī)換藥方法治療，入院初期予以廣譜抗生素并對局部創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，使用稀釋碘伏、雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，確保腔隙中無異物、膿液或壞死組織，固定骨折處，修復(fù)神經(jīng)并止血，術(shù)后以紗布填塞或置管引流沖洗，常規(guī)換藥，確認(rèn)肉芽生長豐滿后再行皮瓣移植、植皮或縫合創(chuàng)面。術(shù)后觀察1 周，觀察皮瓣顏色、皮溫、皮瓣成活情況等。

觀察組采用股前外側(cè)穿支皮瓣加游離植皮結(jié)合VSD 治療，清除受區(qū)創(chuàng)面的污物、壞死、失活組織，暴露并評估受區(qū)血管，若有必要可修剪至健康血管。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面情況設(shè)計皮瓣大小及形狀。以髂前上棘與髕骨外緣連線中點為關(guān)鍵點，將皮瓣長度的2/3 設(shè)計于關(guān)鍵點以遠(yuǎn)，寬度的2/3 設(shè)計于關(guān)鍵點以外，依設(shè)計切取皮瓣。皮瓣切取時先沿血管蒂的表面投影作為皮瓣蒂部切口，分離股直肌與股外側(cè)肌之間的分隙，順股直肌與股外側(cè)肌間隙在股中間肌淺表面尋找到旋股外側(cè)動脈降支。沿降支向遠(yuǎn)側(cè)銳性剝離，找到第一肌皮動脈穿支，沿肌皮動脈走向慢慢將肌肉分開再向下找出第2、3 肌皮動脈穿支，以增加皮瓣血供，將皮瓣拉回原位暫時縫合，然后作皮瓣外側(cè)切口，連部分闊筋膜一并切取，在深筋膜下向內(nèi)剝離，在皮瓣遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎血管，沿旋股外側(cè)動脈降支向近側(cè)游離出血管起始部，于該處切斷血管形成游離皮瓣。將皮瓣移植至受區(qū)，于顯微鏡下吻合血管與神經(jīng)，吻合口周圍用皮膚軟組織覆蓋，檢查血運無礙則進(jìn)行縫合，術(shù)后制動患肢并輕微抬高，予以抗感染、抗凝治療，常規(guī)監(jiān)測皮瓣情況，對異?，F(xiàn)象予以對癥處理。股前外側(cè)穿支皮瓣游離后，對于周圍參與創(chuàng)面，取頭皮或胸腹部平片打孔或郵票植皮，植皮區(qū)采用VSD 覆蓋，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇適當(dāng)規(guī)格泡沫敷料，確保創(chuàng)面完全覆蓋，于創(chuàng)面邊緣間斷縫合，連通引流管，啟動負(fù)壓并調(diào)節(jié)負(fù)壓值，以生物透性薄膜封閉術(shù)區(qū)，監(jiān)測引流情況，不可影響移植皮瓣周邊血供。術(shù)后觀察1 周，觀察皮瓣顏色、皮溫、皮瓣成活情況等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計兩組患者皮瓣移植成活率，除部分壞死、全部壞死外則為成活。（2）采用自制問卷調(diào)查兩組患者肢體功能恢復(fù)滿意度，問卷Cronbach′s α 為0.96，可信度良好，問卷從生活、心理、情感等方面設(shè)計20題，總分100 分，評價標(biāo)準(zhǔn)：①非常滿意：90 分；②一般滿意：60～89 分；③不滿意：0～59 分，滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）統(tǒng)計兩組患者靜脈危象、血管危象、創(chuàng)面復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。（4）統(tǒng)計兩組患者創(chuàng)面感染率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮瓣移植情況的比較

觀察組的皮瓣移植成活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者皮瓣移植情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者肢體功能恢復(fù)滿意度的比較

觀察組的肢體功能恢復(fù)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者肢體功能恢復(fù)滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者創(chuàng)面感染率比較

觀察組中1 例發(fā)生創(chuàng)面感染，感染率為3.33%，對照組中8 例發(fā)生創(chuàng)面感染，感染率為26.67%，觀察組創(chuàng)面感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.405，P=0.011）。

3 討論

四肢軟組織損傷是可因慢性勞損或急性外傷引發(fā)的皮膚、皮下前深筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、周圍神經(jīng)血管等組織的缺損，患者患肢可有疼痛、畸形、腫脹、功能障礙等表現(xiàn)[6]。臨床治療該病多采用皮瓣修復(fù)術(shù)，但常規(guī)術(shù)式選擇皮瓣臃腫，與受區(qū)不匹配，術(shù)后恢復(fù)效果不良[7]。且常規(guī)清創(chuàng)需多次進(jìn)行，創(chuàng)面炎性滲液多，易感染，組織生長往往緩慢?；诖耍狙芯刻岢鰧⒐汕巴鈧?cè)穿支皮瓣游離植皮與VSD 技術(shù)聯(lián)合運用于四肢軟組織缺損患者群體中，并實際以江西醫(yī)專第一附屬醫(yī)院患者為例開展實驗。

股前外側(cè)穿支薄皮瓣游離可追溯至20世紀(jì)80年代，其通過術(shù)前對血管穿支的精準(zhǔn)定位，可以盡量保留供區(qū)闊筋膜，且不會對穿支皮瓣穿行皮神經(jīng)造成損害，近年廣泛應(yīng)用于軟組織缺損治療中[8]。游離植皮是通過切取并完全分離供皮區(qū)皮膚皮片，移植至受皮區(qū)，重建局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[9]。VSD 技術(shù)則是將醫(yī)用敷料填充于清創(chuàng)后的創(chuàng)面之上，再使用生物透性薄膜封閉，利用吸盤或引流管連接外部儀器，形成負(fù)壓抽吸環(huán)境，通過模擬真空促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。目前已有學(xué)者將此類方法聯(lián)合運用于四肢軟組織缺損的治療中，如王偉等[11]的報道顯示，采用游離股前外側(cè)穿支薄皮瓣植皮及VSD 治療的下肢大面積皮膚缺損患兒植皮成活率達(dá)到81.80%，創(chuàng)面感染率為4.50%，而采用傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)與加壓包扎的兒童植皮成活率為54.50%，創(chuàng)面感染率為18.20%，均較前組兒童更差。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的皮瓣移植成活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因為游離股前外側(cè)穿支薄皮瓣時所選擇的軸型皮瓣僅包含皮膚和淺筋膜皮下組織，所帶血管蒂長，血管管徑粗大，符合受區(qū)血管吻合條件，可確保血液通暢，有利于皮瓣成活[12]。另外植皮也選擇血運豐富區(qū)域皮片，可促進(jìn)皮瓣血液循環(huán)[13]。VSD 的壓力可以使組織接觸更緊密，促進(jìn)肉芽組織生長，改善血運情況，故而皮瓣移植成活率更高[14]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的肢體功能恢復(fù)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因為游離的股前外側(cè)穿支薄皮瓣與四肢組織結(jié)構(gòu)類似，且攜帶有股前外側(cè)皮神經(jīng)與收取神經(jīng)吻合，幫助四肢在術(shù)后恢復(fù)原有的感覺功能[15]。且股前外側(cè)皮下組織豐富，表面積大，可取較多皮瓣而不切取肌肉，不影響供區(qū)主要血運，因此供區(qū)運動功能不會受損[16]。另外，VSD 技術(shù)可以提高局部血流，誘導(dǎo)生長因子分泌，加速毛細(xì)血管增長，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，四肢功能改善[17]。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因可能是游離股前外側(cè)穿支薄皮瓣僅需一次即可完成創(chuàng)面修復(fù)，減少手術(shù)次數(shù)[18]。VSD 技術(shù)的應(yīng)用也可以減少術(shù)后換藥的次數(shù)，避免多次應(yīng)激導(dǎo)致免疫功能變化，故而術(shù)后康復(fù)效果更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低[19-20]。對比創(chuàng)面感染率，觀察組感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與VSD 的應(yīng)用有關(guān)，該系統(tǒng)利用引流管快速引出創(chuàng)面內(nèi)滲出物及液化壞死組織，及時清除細(xì)菌與毒素，同時使用生物半透膜密封創(chuàng)面，完全隔絕外界病原微生物進(jìn)入，降低醫(yī)源性感染與交叉感染的發(fā)生可能[21]。

綜上所述，四肢軟組織缺損患者采用股前外側(cè)穿支皮瓣加游離植皮結(jié)合VSD 方法治療可提高皮瓣移植成活率，降低感染與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且患者對肢體功能恢復(fù)情況滿意，值得推廣借鑒。