吳庭勝 陶志強(qiáng) 范少勇

南昌市洪都中醫(yī)院骨十科，江西南昌 330008

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic verterbral compression fractures，OVCF）是老年人的常見病、多發(fā)病，多見于高齡老年患者。其嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是老年人疼痛和致殘的主要原因之一，可導(dǎo)致巨大的醫(yī)療費(fèi)用消耗。保守治療后，雖在一定程度上能夠改善患者的臨床癥狀，但療程長、見效慢，長期臥床休息后容易導(dǎo)致肺組織、泌尿系統(tǒng)損害甚至死亡，整體治療效果并不顯著[1]。手術(shù)是治療OVCF 的主要手段，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）作為常用微創(chuàng)技術(shù)之一，現(xiàn)階段在國內(nèi)外得到有效推廣，具有操作性強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)快、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，一方面能夠起到緩解疼痛的作用，另一方面還可改善椎體強(qiáng)度、高度，對(duì)于改善疾病治療效果大有裨益[2]。當(dāng)然該術(shù)式也存在一定的不足，有學(xué)者研究指出，PVP手術(shù)治療后部分患者可能發(fā)生椎體再骨折，但關(guān)于其誘發(fā)因素尚未完全闡明。如何預(yù)防和減少PVP 術(shù)后再發(fā)骨折是擺在臨床骨科醫(yī)師面前的難題。本研究對(duì)南昌市洪都中醫(yī)院骨十科收治的120 例骨質(zhì)疏松骨折患者進(jìn)行隨機(jī)分組比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌市洪都中醫(yī)院骨十科2017年5月至2018年5月收治的120 例骨質(zhì)疏松骨折患者，均符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）[3]中關(guān)于OVCF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即未遭受外力損傷；合并不同程度腰背部疼痛、脹痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至需要臥床；椎體棘突存在不同程度叩壓痛；骨密度測(cè)量示中重度骨質(zhì)疏松（T 值≤-2.5 SD）。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為治療組（60 例）與對(duì)照組（60 例）。治療組中，男22 例，女38 例；年齡55～91 歲，平均（73.22±5.12）歲；病程2～32 d，平均（17.22±5.20）d。對(duì)照組中，男20 例，女40例；年齡56～89 歲，平均（72.89±5.08）歲；病程2～36 d，平均（17.28±5.17）d。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合手術(shù)適應(yīng)證，清楚了解所有研究內(nèi)容并簽署知情同意書；②臨床資料完整，方便追蹤隨訪；③意識(shí)清楚，能夠正常語言交流及填寫問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在藥物過敏史，難以長期堅(jiān)持治療及配合調(diào)查者；②脊柱嚴(yán)重變形，手術(shù)無法操作者；③有嚴(yán)重心、肝腎疾病者；④游離骨塊進(jìn)入椎管、椎體后壁完整性破壞；⑤骨折引起下肢癥狀者；⑥術(shù)后因再次外傷致骨折；⑦存在凝血機(jī)制障礙者；⑧身體極度虛弱，心肺功能極差，不能耐受長時(shí)間俯臥的患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用PVP，根據(jù)手術(shù)需要取合適體位，常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾，建立靜脈通路；在X 線輔助下進(jìn)行定位并標(biāo)記病灶部位；采用局部麻醉方式，麻醉滿意后從單側(cè)椎弓根入路，在X 線檢查輔助下穿刺針與矢狀面成10°～15°進(jìn)針，穿刺進(jìn)入正位椎弓根投影的外側(cè)緣，通過X 線動(dòng)態(tài)查看穿刺針位置并調(diào)整，當(dāng)進(jìn)入椎體后緣3 mm 時(shí)使用穿刺套管，若穿刺針越過椎體中線或側(cè)位進(jìn)入椎體3/4 則停止穿刺。骨水泥黏度要根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)和，以骨水泥套管向病灶椎體注射，在X 線側(cè)位觀察其在椎體內(nèi)的充盈、擴(kuò)散情況，若出現(xiàn)骨水泥滲漏，要立即停止繼續(xù)注射，或骨水泥充盈則停止注射，一般注射量為3～5 ml。在骨水泥凝固之前將穿刺針拔出，在穿刺部位覆蓋輔料。手術(shù)期間動(dòng)態(tài)觀察患者的血壓、心率等生命體征變化，術(shù)后遵醫(yī)囑早期下床活動(dòng)，或定時(shí)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。

治療組采用與對(duì)照組相同的手術(shù)方法，術(shù)后即給予補(bǔ)腎中藥口服。根據(jù)“益腎填髓，強(qiáng)筋壯骨，祛瘀生新、調(diào)補(bǔ)脾腎”的治則，使用臨床經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎壯骨湯。組方：桑寄生20 g，獨(dú)活15 g，杜仲15 g，淫羊藿10 g，川牛膝12 g，續(xù)斷10 g，補(bǔ)骨脂15 g，熟地黃15 g，茯苓10 g，山藥15 g，黨參15 g，白芍10 g，三七6 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，在此基礎(chǔ)上加減。每日1 劑，水煎取汁400 ml 早晚分服，連用6 周。術(shù)后1年再服用本方6周以鞏固療效。

兩組患者均指導(dǎo)其術(shù)后適當(dāng)功能鍛煉，進(jìn)食含鈣食物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用Cobb 角測(cè)量法對(duì)患者治療前后的脊柱側(cè)彎程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用雙能X 線吸收測(cè)定法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）評(píng)價(jià)患者治療前后的腰椎骨密度（bone mineral density，BMD），其中骨密度為-1 SD～+1 SD 為正常，骨密度＜-2.5 SD 為不正常。②測(cè)量治療前后的椎體高度變化，包括椎體前緣高度、椎體中線高度。③采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[4]對(duì)疼痛狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無痛，10 分為劇烈疼痛，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。④比較兩組術(shù)后骨折發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Cobb 角、骨密度情況的比較

治療前兩組患者的Cobb 角、骨密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的Cobb 角、骨密度值小于治療前，且治療組治療后的Cobb 角縮、骨密度值小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后Cobb 角、骨密度情況的比較（±s）

表1 兩組治療前后Cobb 角、骨密度情況的比較（±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05

組別例數(shù)Cobb 角（°）治療前治療后骨密度（SD）治療前治療后對(duì)照組治療組t 值P 值60 60 32.22±5.42 33.02±5.15 0.829 0.409 23.35±4.48a 19.45±2.22a 6.042 0.000 3.05±0.85 3.08±0.75 0.205 0.838 1.85±0.55a 1.02±0.14a 11.328 0.000

2.2 兩組治療前后椎體高度的比較

治療前兩組患者的椎體前緣高度、椎體中線高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的椎體前緣高度、椎體中線高度高于治療前，且治療組治療后的椎體前緣高度、椎體中線高度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后椎體高度的比較（mm，±s）

表2 兩組治療前后椎體高度的比較（mm，±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05

組別例數(shù)椎體前緣高度治療前治療后椎體中線高度治療前治療后對(duì)照組治療組t 值P 值60 60 11.25±2.42 11.28±2.75 0.063 0.950 12.95±2.11a 14.28±2.05a 3.502 0.001 10.58±3.12 10.60±3.17 0.035 0.972 12.60±3.00a 14.55±3.02a 3.548 0.001

2.3 兩組治療前后VAS 評(píng)分的比較

兩組治療前的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的VAS 評(píng)分低于治療前，且治療組治療后的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù)治療前治療后t 值P 值對(duì)照組治療組t 值P 值60 60 8.15±0.82 8.40±0.75 1.748 0.084 4.75±0.79 3.05±0.88 11.135 0.000 23.130 35.841 23.130 35.841

2.4 兩組術(shù)后骨折發(fā)生率的比較

治療組和對(duì)照組所有病例均獲隨訪。兩組的術(shù)后3 個(gè)月骨折發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組的術(shù)后6、12、24 個(gè)月骨折發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月骨折發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的原因主要是其骨皮質(zhì)、骨小梁變小、變薄，骨量減少，導(dǎo)致骨脆性增加，進(jìn)而使脊柱容易出現(xiàn)壓縮性骨折[5]。骨質(zhì)疏松是以骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加、骨強(qiáng)度下降為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，患者具體表現(xiàn)為骨痛、身體變矮、駝背，一定程度會(huì)威脅患者生命健康，且具有較高的致殘率，會(huì)增加患者致殘率、死亡率[6-7]。PVP 為臨床常用的治療方法，可有效改善患者傷椎骨折現(xiàn)象及疼痛，應(yīng)用價(jià)值顯著。但部分PVP 實(shí)施后，患者會(huì)出現(xiàn)椎體鄰近節(jié)段骨折，可能是因?yàn)樾g(shù)中壓縮骨折內(nèi)注入水泥，一定程度地增加了受傷椎體強(qiáng)度及上下椎體應(yīng)力，影響患者預(yù)后效果[8-9]。

本研究中，對(duì)照組采用PVP，治療組實(shí)施PVP 結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯治療，結(jié)果顯示，治療組治療后的Cobb角、骨密度小于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組治療后的椎體前緣高度、椎體中線高度高于對(duì)照組（P＜0.05）。在椎體成形術(shù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥治療，協(xié)同手術(shù)能夠改善患者腰背疼痛，提高整體療效。術(shù)中注入骨水泥可出現(xiàn)聚合反應(yīng)，產(chǎn)生熱量，破壞受損椎體神經(jīng)末梢，改善患者疼痛，同時(shí)結(jié)合中藥中的止痛中藥，止痛效果顯著[10-11]。骨密度是評(píng)估骨質(zhì)疏松程度的一個(gè)重要指標(biāo)，Cobb 角是評(píng)估脊柱側(cè)彎的主要評(píng)估依據(jù)，中藥結(jié)合手術(shù)可提高骨密度，改善骨骼畸形，緩解脊柱側(cè)彎嚴(yán)重程度。中醫(yī)理論體系認(rèn)為，骨質(zhì)疏松性骨折的本質(zhì)為骨痿致?。浑S著年齡增長，腎氣漸衰，腎主骨生髓，腎氣不充則骨痿[12]，故應(yīng)以補(bǔ)腎壯骨為主，骨折則血瘀，因此輔以活血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論發(fā)現(xiàn)，給予補(bǔ)中益氣的藥物治療可調(diào)整機(jī)體激素、微量元素失衡這一現(xiàn)象，從而促進(jìn)骨生成[13-14]。陳張琪等[15]認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥與人體功能老化、器官功能退化有關(guān)，治療關(guān)鍵在于補(bǔ)腎益氣，但在補(bǔ)腎的同時(shí)也要注意脾胃調(diào)養(yǎng)，脾胃功能良好可有效改善氣血，滋養(yǎng)筋骨。根據(jù)“益腎填髓、強(qiáng)筋壯骨、祛瘀生新、調(diào)補(bǔ)脾腎”的治則，臨床經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎壯骨湯中，桑寄生、獨(dú)活、補(bǔ)骨脂、牛膝、淫羊藿等補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；茯苓、山藥、黨參等補(bǔ)脾肺腎，益氣養(yǎng)元；當(dāng)歸、熟地黃、白芍養(yǎng)血和血，填精益髓；川芎、三七、杜仲、續(xù)斷行氣止痛，活血化瘀，接骨續(xù)筋；諸藥合用共奏補(bǔ)腎壯骨之功，使筋骨強(qiáng)壯，可明顯減少再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PVP 聯(lián)合中藥應(yīng)用于椎體成形術(shù)后再發(fā)骨折患者中可有效改善脊柱側(cè)彎情況，提高骨密度，改善患者疼痛，應(yīng)用價(jià)值顯著。