熊劍丁 饒珣堅(jiān) 謝海濤 陳以標(biāo) 賴明亮

1.江西省豐城市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西豐城 331100；2.江西省豐城市人民醫(yī)院超聲科，江西豐城 331100

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT） 是一種常見的甲狀旁腺疾病，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）長期透析是其最多見的發(fā)病原因[1]，可導(dǎo)致骨痛、肢體病理性骨折、皮膚瘙癢、心血管鈣化等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存期。藥物是SHPT 治療的主要措施，鈣劑、活性維生素D、擬鈣劑等都能有效治療、減緩疾病的發(fā)生、發(fā)展。但對(duì)于病情進(jìn)展迅速、藥物治療無效的患者，甲狀旁腺切除術(shù)是其根本治療方法。由于甲狀旁腺數(shù)目及位置變異較大，術(shù)前準(zhǔn)確定位診斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。影像學(xué)檢查是甲狀旁腺的主要檢查手段，隨著高頻彩色超聲多普勒的廣泛應(yīng)用，已成為甲狀旁腺疾病的首選方法[3]。本研究將高頻彩超應(yīng)用于SHPT 的外科治療中，旨在評(píng)價(jià)高頻彩超對(duì)甲狀旁腺的定位在SHPT 外科治療中的應(yīng)用價(jià)值，從而為如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)甲狀旁腺切除術(shù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年6月豐城市人民醫(yī)院收治的40 例SHPT 患者作為研究對(duì)象，其中男24例，女16 例；年齡29～72 歲，平均（54.69±6.81）歲；術(shù)前透析時(shí)間0.6～12年，平均（7.19±1.45）年。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SHPT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②CKD 且長期規(guī)律血液透析；③全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）＞800 pg/ml；④高鈣血癥或高磷血癥，全身骨痛、皮膚瘙癢、肌肉無力等臨床癥狀；⑤內(nèi)科規(guī)范治療效果不佳，具有甲狀旁腺外科手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查難以探及的異位甲狀旁腺；②原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）；③合并橋本甲狀腺炎；④心肺肝腎嚴(yán)重功能障礙，不具備手術(shù)條件或拒絕手術(shù)者。

1.2 方法

所有患者均行高頻彩超檢查，再行甲狀旁腺切除術(shù)及術(shù)后病理診斷。高頻彩超檢查儀器采用美國生產(chǎn)的GE-E8 彩色多普勒超聲診斷儀，配置高頻線陣探頭、頻率5～12 MHz。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的專職超聲醫(yī)師進(jìn)行操作，患者采取仰臥位，頭向后仰，墊下肩枕充分暴露頸前部。操作者以甲狀腺為透聲窗，對(duì)患者頸部進(jìn)行橫切和縱切掃查，在甲狀腺左右側(cè)葉后緣與頸長肌之間、喉部氣管外側(cè)與頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)之間找尋甲狀旁腺，觀察病灶位置、數(shù)量，測(cè)量大小、形態(tài)，檢測(cè)內(nèi)部回聲特征、有無鈣化或囊性變，應(yīng)用彩色多普勒血流成像檢測(cè)血流情況。甲狀旁腺腺體血流分型：無明顯血流信號(hào)為Ⅰ級(jí)；病灶內(nèi)部無或少許血流信號(hào)，周邊血流信號(hào)較豐富為Ⅱ級(jí)：病灶內(nèi)部血流信號(hào)豐富，周邊少或無血流信號(hào)為Ⅲ級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察手術(shù)病理結(jié)果。②以手術(shù)病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，觀察超聲結(jié)果及其準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度，其中準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性） 例數(shù)×100%。③術(shù)前與術(shù)后血清iPTH、鈣（Ca）、磷（P）比較：所有患者均于術(shù)前、術(shù)后3 d 抽取晨起空腹靜脈外周血，檢測(cè)血清iPTH、Ca、P。采用瑞典金寶中國有限公司生產(chǎn)的AK96 全自動(dòng)血液生化分析儀，經(jīng)生化法檢測(cè)P、Ca 水平，經(jīng)放射免疫法檢測(cè)iPTH 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

40 例患者共切除結(jié)節(jié)133 枚，病理診斷甲狀旁腺增生118 枚、淋巴結(jié)8 枚、甲狀腺結(jié)節(jié)3 枚、異位胸腺2 枚、脂肪組織2 枚。

2.2 103 枚甲狀旁腺超聲結(jié)果

超聲結(jié)果顯示甲狀旁腺增大或增生103 枚，其中左下和右下病灶、圓形和不規(guī)則形病灶、低回聲病灶、無鈣化病灶、血流分型Ⅲ型病灶檢出率檢出率較高（表1）。

表1 103 枚甲狀旁腺超聲結(jié)果[n（%）]

2.3 超聲檢查的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度

以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查的準(zhǔn)確度為78.20%、靈敏度為81.36%、特異度為53.33%（表2）。

表2 超聲檢查結(jié)果（例）

2.4 40 例患者術(shù)前與術(shù)后血清iPTH、Ca、P 的比較

40 例患者的術(shù)后血清iPTH、Ca、P 均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 40 例患者術(shù)前與術(shù)后血清iPTH、Ca、P 的比較（mmol/L，±s）

表3 40 例患者術(shù)前與術(shù)后血清iPTH、Ca、P 的比較（mmol/L，±s）

時(shí)間例數(shù)iPTHCaP術(shù)前術(shù)后t 值P 值40 40 1731.27±218.56 175.15±22.34 44.7966 0.0000 2.72±0.38 1.93±0.27 10.7183 0.0000 2.34±0.36 1.67±0.23 9.9191 0.0000

3 討論

隨著我國血液凈化技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療保障體系的完善，慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）患者的透析齡不斷延長，SHPT 發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[5]。SHPT可危害全身多個(gè)器官，導(dǎo)致身體畸形，甚至死亡，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存期[6]。因此，SHPT 的防治已成為CRF 患者治療中的重要組成部分。

部分SHPT 可通過內(nèi)科治療緩解病情，但對(duì)于難治性SHPT，手術(shù)是一種快速有效的治療方式。甲狀旁腺切除術(shù)是治療難治性SHPT 的有效手段，手術(shù)成功率可達(dá)96.6%[7]，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，其主要原因是甲狀旁腺數(shù)目及位置變異較大，術(shù)者找不到腺體而未能全部切除[8]。由此可見，防止原位復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是切除全部甲狀旁腺，而準(zhǔn)確的術(shù)前定位對(duì)手術(shù)尤其重要[9]。甲狀旁腺大多位于甲狀腺雙側(cè)葉背側(cè)，但少數(shù)患者因受胚胎發(fā)育、重力作用等原因存在異位甲狀旁腺。影像學(xué)檢查如超聲、核素、CT、MRI 等是增生甲狀旁腺結(jié)節(jié)的形態(tài)及定位檢查手段，CT 主要用于異位甲狀旁腺的判斷，且在甲狀旁腺直徑＞1 cm 者才能顯示[10]；MRI價(jià)格昂貴[11]；核素屬于功能顯像，功能亢進(jìn)的腺體才可顯像，上述方法均不利于對(duì)SHPT 患者的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[12]。高頻超聲具有操作簡單、無輻射、空間分辨率高、實(shí)時(shí)性好、可重復(fù)等特點(diǎn)，能夠客觀反映甲狀旁腺增生的形態(tài)學(xué)變化，還可根據(jù)彩色血流頻譜定性顯示血流狀態(tài)，近年來廣泛應(yīng)用于甲狀旁腺疾病的診斷中[13-14]。研究表明，高頻超聲檢查能確定病變腺體的數(shù)目和位置，其診斷SHPT 的靈敏度可達(dá)77.00%～92.20%，為外科手術(shù)治療前的定位提供準(zhǔn)確可靠的信息[15-16]。

本研究通過觀察SHPT 患者甲狀旁腺病變的高頻彩超聲像圖特征，并與病理結(jié)果對(duì)照，顯示超聲診斷的準(zhǔn)確度為88.12%、靈敏度為81.36%、特異度為53.33%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[17-18]，提示高頻彩超對(duì)甲狀旁腺的檢出率高，定位準(zhǔn)確，可避免殘留導(dǎo)致再次手術(shù)；此外，相較于術(shù)前，40 例患者術(shù)后血清iPTH、Ca、P 均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示高頻彩超可為SHPT 外科手術(shù)提供比較滿意的術(shù)前定位，再采取甲狀旁腺切除術(shù)可取得較好的臨床效果。

綜上所述，高頻彩超應(yīng)用于SHPT 術(shù)前檢查中準(zhǔn)確度和靈敏度均較高，為臨床治療和術(shù)前定位提供了重要的參考依據(jù)。但是，本研究尚存在不足之處，如樣本量小，研究時(shí)間不長，未結(jié)合CT、MRI 等其他檢查方式，影響了研究成果的代表性，期待有更完善的研究以不斷豐富研究成果。