李 茹，田晉生，王建紅，任 毅，楊 靜

低鈉血癥是指血清鈉<135 mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，是臨床常見的水鹽失衡類型，住院病人發(fā)生率為15%～30%[1]。盡管輕度低鈉血癥癥狀較輕，但嚴重低鈉血癥及過快糾正可能對神經系統(tǒng)造成不可逆損傷[2]。老年人群常見低鈉血癥，應重視其診治[3]，與多種不良臨床結局相關，包括死亡率增加、住院時間延長、跌倒和骨折等[3-4]。腦橋中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis，CPM)是低鈉血癥病人罕見且兇險的不良結局之一，病人多于發(fā)病后數日至數周內死亡，易誤診、漏診。因此，提高對這一疾病的認識顯得尤為重要。現將我院收治的1例低鈉血癥伴CPM病人報道如下。

1 資 料

病人，男性，79歲，主因“22 d內摔倒2次，意識障礙15 d”入院。病人入院前22 d外出時無明顯誘因摔倒，完善頭顱CT未見責任病灶；入院前18 d出現感冒，伴惡心、納差、發(fā)熱，最高體溫達38 ℃，自行口服小柴胡顆粒，效果欠佳，入院前15 d再次摔倒，呈嗜睡狀態(tài)，于當地醫(yī)院發(fā)現重度低鈉血癥(血清鈉103 mmol/L)，給予靜脈補鈉(具體方案不詳)，入院前13d糾正血清鈉至140mmol/L，病情未改善，出現呼吸衰竭合并休克，就診于我院急診科，給予緊急氣管插管+呼吸機輔助呼吸、去甲腎上腺素+多巴胺維持血壓等措施，后經重癥醫(yī)學科入院。否認既往高血壓、糖尿病及垂體疾病、腦血管病史，無手術史、長期酗酒史，發(fā)病前無劇烈運動、明顯煩渴。平素注意養(yǎng)生、限鹽飲食，無特殊疾病家族史。

入院后查體：體溫38.3 ℃，心率102次/min，呼吸19次/min(呼吸機輔助)，藥物維持血壓135/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心律不齊，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，四肢肌張力減弱，病理征未引出，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血鉀4.34 mmol/L，血鈉139 mmol/L；血常規(guī)：白細胞計數16.2×109/L，中性粒細胞百分比96.1%，血小板計數145×109/L，血紅蛋白98g/L；降鈣素原0.432 ng/mL；血氣分析示酸堿度7.38，二氧化碳分壓39.6 mmHg，氧分壓56 mmHg，乳酸2.8 mmol/L；胸部CT示雙肺感染性病灶，雙肺胸腔積液。詳見圖1A、圖1B。入院后根據以上表現診斷為重癥肺炎，按照重癥肺炎診療原則[5]，予以抗感染及營養(yǎng)支持治療，入院后1周復查感染指標較前明顯好轉，胸部CT顯示感染病灶明顯較前減輕，玻璃積液較前減少(見圖1C、圖1D)，但病人意識無明顯改善。進一步完善頭顱MRI，可見腦橋斑片狀長T1、長T2信號影，FLAIR像和DWI像示高信號影(見圖2)，考慮CPM，給予免疫球蛋白每日20 g，連續(xù)治療5 d；治療后效果差，最終家屬放棄治療。

圖1 治療前后胸部CT圖像

圖2 頭顱MRI圖像

2 結 果

低鈉血癥是臨床常見的水鹽失衡類型，根據發(fā)生時間分為急性低鈉血癥和慢性低鈉血癥，治療方案存在較大差異?！独夏瓴∪说外c血癥的診治中國專家建議》指出：低鈉血癥按時間分類，<48 h為急性低鈉血癥；≥48 h為慢性低鈉血癥；若不能明確低鈉血癥存在時間，排除引起急性低鈉血癥的因素后，建議考慮為慢性低鈉血癥[3]。機體通過滲透壓感受器感受血鈉濃度變化從而進行適應性改變，瞬時受體電位香草酸亞型4(TRPV4)受體已證實與人體低鈉血癥相關，TRPV4P19S基因多態(tài)性陽性的健康老年人較無基因多態(tài)性病人更易患輕度低鈉血癥[6]。急性低鈉血癥對大腦的影響可能較嚴重的，可導致病人永久性殘疾和死亡，故應快速糾正[7]。慢性低鈉血癥應限制補鈉速度，否則易發(fā)生CPM[2，7]。CPM是以腦橋基底部對稱性脫髓鞘為病理特征的致死性疾病，組織學表現為對稱性脫髓鞘伴膠質細胞增生，但神經元相對完好。從病理生理角度分析，除腦橋外，較多部位被發(fā)現，故將CPM和腦橋外髓鞘溶解(extra pontine myelinolysis，EPM)合稱為滲透性脫髓鞘綜合征(osmotic demyelination syndrome，ODS)[8]。因此，低鈉血癥病人的最佳治療應在權衡未治療的低鈉血癥風險與因糾正低鈉血癥而導致的ODS風險后制定。

CPM多在電解質紊亂、營養(yǎng)不良基礎上發(fā)生的。相關研究顯示，常見的誘因為長期飲酒和戒酒，隨著病例報道的積累表明常見的誘因是低鈉血癥[8-9]。郭筱華等[10]回顧性分析72例CPM病人，其中居首位的誘因是各種原因導致水電解質平衡紊亂(特別是低鈉血癥)及快速糾正史(54.0%)，其次是酒精中毒(26.3%)，還包括垂體危象、放療后、糖尿病、垂體瘤術后等。動物模型證實，血清鈉逐漸升高組、未糾正的低鈉血癥組、注入高滲鹽水的正常血鈉血癥組均未發(fā)生髓鞘溶解，但低鈉血癥迅速糾正48 h后動物出現癱瘓[11]。一項單中心回顧性研究顯示，重度低鈉血癥病人血鈉最初4 h內的快速增長可能對CPM的發(fā)生具有重要影響[12]。低鈉血癥不是CPM的直接原因，而慢性低鈉血癥糾正過快是導致CPM的原因。慢性低鈉血癥發(fā)生時腦細胞通過容量敏感釋放通路釋放有機滲透劑，從而適應低滲狀態(tài)，同時滲透劑轉運體下調，使得腦內有機滲透劑恢復需要1周或更久。一旦低鈉狀態(tài)迅速糾正，血漿滲透壓快速升高造成腦組織脫水繼發(fā)脫髓鞘[2]。

臨床中低鈉血癥性病程較長，實際持續(xù)時間尚不明確，排除急性病因后應考慮為慢性低鈉血癥。本例病人為老年男性，平日長期限鹽飲食，無明顯誘因出現2次摔倒后發(fā)現重度低鈉血癥(血清鈉103 mmol/L)，發(fā)病前無手術、煩渴、劇烈運動等是引起急性低鈉血癥的因素，考慮為慢性低鈉血癥，分析第1次摔倒時較大程度已發(fā)生低鈉血癥。2 d內血清鈉升高了37 mmol/L，既往無長期酗酒史、糖尿病、垂體病變及其他可能引起CPM的因素，故推測該病人CPM是由于低鈉血癥過快糾正引起的。具有CPM高危因素的病人，任意24 h血鈉糾正不應超過5 mmol/L[3]。

臨床CPM癥狀表現為雙相性：最初是由于低鈉血癥引起的低鈉性腦病，表現為頭痛、嗜睡、癲癇樣發(fā)作甚至昏迷等，這些癥狀常隨著血清鈉糾正而好轉，糾正血鈉后2～3 d出現構音障礙、吞咽困難、進行性四肢癱等脫髓鞘癥狀，進一步發(fā)展為閉鎖綜合征。并非所有病人均出現雙相性癥狀[13]，部分病人無明顯臨床癥狀[14]。本例病人從無明顯誘因摔倒至嗜睡再到昏迷，病情持續(xù)進展，未呈雙向性表現，可能由于低鈉性腦病出現髓鞘溶解癥狀前未改善。CPM病人癥狀多樣性決定了臨床較難診斷，易出現漏診、誤診，因此，遇到意識障礙原因不明的病人，需警惕CPM的可能。

MRI是CPM具有確診意義的檢查方法，表現為腦橋對稱性“三叉戟”“豬鼻子”樣長T1、長T2信號，FLAIR呈明顯高信號，擴散加權成像顯示擴散受限，但MRI表現常延遲于臨床表現1～2周。本例病人最初考慮為重癥肺炎，感染控制后意識未好轉，完善顱腦MRI符合CPM的臨床特點。CPM臨床表現需與腦干梗死、腦干腫瘤和Wernicke腦病等疾病鑒別。腦干梗死病人常有腦血管疾病的危險因素，病灶符合腦血管分布，一般不出現腦橋中央對稱病灶。腦干腫瘤影像表現為占位效應，而CPM無占位病變。Wernicke腦病是慢性酒精中毒常見的，由于維生素B1缺乏引起的中樞神經系統(tǒng)代謝性疾病，影像學典型表現為第三腦室和導水管周圍對稱性長T1、長T2信號影像，給予維生素B1后病變減弱或消失。

CPM病人預后極差，住院期間血清鈉<115 mmol/L、低鉀血癥、低格拉斯哥昏迷評分是病人預后差的危險因素[15]，部分生存者遺留永久性神經損害，因此預防此病顯得尤為重要。正確處理低鈉血癥可有效避免CPM發(fā)生，目前推薦糾正重度低鈉血癥第1個24 h不應超過8～10 mmol/L，之后每24 h<8 mmol/L[16-17]。若同時存在酗酒、營養(yǎng)不良等危險因素，糾正速度不應超過4～6 mmol/L，否則可能增加CPM發(fā)生風險[18]。發(fā)生CPM后，病人除充足的能量攝入、維持水電解質酸堿平衡、預防肺炎、壓瘡、血栓形成等常規(guī)治療外，促甲狀腺激素釋放激素、血漿置換、單用皮質醇激素或聯(lián)合血漿置換、靜脈應用免疫球蛋白等均缺乏臨床大樣本量證據支持[8，17，19]，應避免因誤診、漏診錯過最佳治療時機，給病人生命帶來巨大威脅。

綜上所述，對無誘因摔倒或無力的病人，尤其是長期限鹽飲食的老年病人，醫(yī)務人員需警惕低鈉血癥的可能。補鈉期間，應遵照原則，限制補鈉速度，密切觀察血鈉變化及病人神經精神癥狀。一旦懷疑有CPM發(fā)生，應盡早完善頭顱MRI，若未發(fā)現異常，有必要在1～2周后再次復查，以免漏診。明確診斷CPM后，盡早治療，盡可能挽救生命，提高病人生命質量。