肖錦蓉，王心群，周明生

相關(guān)研究顯示，靜息心率與血壓密切相關(guān)，靜息心率增快與血壓水平呈正相關(guān)[1-2]。多項(xiàng)研究顯示，高心室率與心血管疾病發(fā)病率和死亡率顯著相關(guān)[3-5]。高心室率作為交感神經(jīng)過(guò)度激活的標(biāo)志，通過(guò)增加管壁剪切力對(duì)動(dòng)脈產(chǎn)生直接的致動(dòng)脈粥樣硬化作用[6-8]，因此，過(guò)快的心室率是高血壓發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究旨在觀察高血壓病人靜息心率與心律失常事件的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月—2019年10月在我院住院治療的318例高血壓病人，其中高血壓病史<5年145例，高血壓病史≥5年173例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，未使用降壓藥物情況下，診室收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg[9]；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用β受體阻滯劑或地爾硫卓等可能影響心率的藥物；有心律失常性心律失常病史；冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查提示有冠心??；貧血病人；有甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退病史；電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有病人臨床資料：包括既往病史、體質(zhì)指數(shù)，均行24 h動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖檢查及超聲心動(dòng)圖檢查。記錄所有病人24 h SBP及DBP、夜間靜息心率(02：00～06：00，resting heart rate，RHR)、心率變異性(heart rate variability，HRV)指標(biāo)[全部竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)]、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并統(tǒng)計(jì)竇性停搏、竇性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常事件發(fā)生情況。測(cè)定所有病人立位及臥位腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)指標(biāo)[血漿腎素活性(plasma rennin activity，PRA)、血管緊張素(angiotensin，Ang)Ⅱ及醛固酮(aldosterone，ALD)]水平。采用化學(xué)免疫發(fā)光方法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海鈺博生物科技有限公司。PRA檢測(cè)試劑盒(批號(hào)2018201)，ALD檢測(cè)試劑盒(批號(hào)20171126)，AngⅡ檢測(cè)試劑盒(批號(hào)20160728)。

2 結(jié) 果

2.1 高血壓病史≥5年與高血壓病史<5年病人臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 高血壓病史≥5年與高血壓病史<5年病人臨床資料比較

2.2 高血壓病史≥5年與高血壓病史<5年病人心律失常事件發(fā)生率比較 所有高血壓病人發(fā)生心率過(guò)緩事件84例，發(fā)生率為26.4%，其中高血壓病史≥5年病人心律失常事件發(fā)生率為32.9%，明顯高于高血壓病史<5年病人的18.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。高血壓病史≥5年病人竇性心律失常和竇性停搏發(fā)生率高于高血壓病史<5年病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 高血壓病史≥5年與高血壓病史<5年病人心律失常事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.3 心律失常事件的影響因素分析 以出現(xiàn)心律失常事件為因變量，以年齡、性別、血壓水平(24 h SBP、24 h DBP)、高血壓病史、SDNN、SADNN、24 h平均心率、夜間靜息心率、陣發(fā)性心房顫動(dòng)等為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，分析高血壓病人中心律失常的影響因素。結(jié)果顯示：年齡>75歲、男性、24 h SBP>140 mmHg、24 h DBP>90 mmHg、高血壓病史≥5年、SDNN<50 ms、SADNN<50 ms、24 h平均心率>70次/min、夜間靜息心率<50次/min、陣發(fā)性心房顫動(dòng)是高血壓病人發(fā)生心律失常事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表3。

表3 心律失常事件發(fā)生的影響因素Logistic回歸分析

2.4 心律失常組與非心律失常組RAAS指標(biāo)比較 心律失常組立位或臥位血漿PRA、AngⅡ及ALD水平均高于非心律失常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示心律失常組RAAS活性更高。詳見(jiàn)表4。

表4 心律失常組與非心律失常組RAAS指標(biāo)比較(±s)

2.5 靜息心率與血漿PRA、AngⅡ、ALD水平的相關(guān)性分析 血漿PRA、AngⅡ、ALD水平均與靜息心率呈正相關(guān)。提示靜息心率水平可一定程度反映高血壓病人RAAS活性。詳見(jiàn)表5。

表5 靜息心率與RAAS指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示：高血壓病人病史越長(zhǎng)，24 h平均心率越高，夜間靜息心率水平越低；高血壓病人病史越長(zhǎng)，HRV指標(biāo)如SDNN、SADNN降低；隨著高血壓病史延長(zhǎng)，陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生率升高，心律失常事件發(fā)生率升高；年齡>75歲、男性、24 h SBP>140 mmHg、24 h DBP>90 mmHg、高血壓病史≥5年、SDNN<50 ms、SADNN<50 ms、24 h平均心率>70次/min、夜間靜息心率減慢<50次/min、陣發(fā)性心房顫動(dòng)是高血壓病人發(fā)生心律失常事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，高血壓病人心律失常事件發(fā)生率為26.4%，且高血壓病史越長(zhǎng)，心律失常發(fā)生率越高，高血壓≥5年病人心律失常事件發(fā)生率為32.9%，遠(yuǎn)高于普通人群中心律失常事件發(fā)生率[10]。由此可見(jiàn)，高血壓是心律失常疾病病人的高危人群。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病史越長(zhǎng)，24 h平均心率越高。相關(guān)研究顯示，心率升高與高血壓所致交感神經(jīng)的過(guò)度激活有關(guān)[11-12]，表明高血壓病史越長(zhǎng)，交感神經(jīng)興奮性越強(qiáng)。高血壓病史越長(zhǎng)，夜間靜息心率水平越低，HRV指標(biāo)降低。夜間靜息心率可一定程度反映迷走神經(jīng)活動(dòng)，夜間靜息心率降低反映迷走神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活[13-14]。HRV降低提示自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡[15]。高血壓病人病史越長(zhǎng)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)過(guò)度激活，且存在自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能障礙，與相關(guān)研究結(jié)果[16-17]一致。高血壓病史≥5年病人陣發(fā)性心房顫動(dòng)和心律失常事件發(fā)生率升高，分析原因可能是由于高血壓發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)，作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，最終導(dǎo)致心律失常事件發(fā)生。

自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)主要通過(guò)釋放神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)的受體結(jié)合后，調(diào)節(jié)竇房結(jié)、房室結(jié)、浦肯野纖維或心肌細(xì)胞膜離子通道的通透性，從而影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的自律性和傳導(dǎo)[18-19]。高血壓病人由于RAAS過(guò)度激活[20]、自主神經(jīng)功能失調(diào)[21]，引起心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)離子通道發(fā)生重構(gòu)，導(dǎo)致緩慢性心律失常。本研究結(jié)果顯示，心律失常病人RAAS相關(guān)指標(biāo)PRA、AngⅡ及ALD升高，提示合并心律失常的高血壓病人體內(nèi)RAAS活性更高。結(jié)合靜息心率與上述指標(biāo)呈正相關(guān)，推測(cè)高血壓病人RAAS的過(guò)度激活可能是導(dǎo)致靜息心率升高的機(jī)制，作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，最終發(fā)生心律失常事件。

本研究結(jié)果顯示，所有心律失常事件中，高血壓病史≥5年病人竇性心律失常和竇性停搏發(fā)生率較高。提示高血壓時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)竇房結(jié)影響較大，對(duì)房室結(jié)影響相對(duì)較小。結(jié)合以往研究，竇房結(jié)主要受交感神經(jīng)支配，房室結(jié)主要由迷走神經(jīng)支配，因此，高血壓病人交感神經(jīng)過(guò)度激活可能顯著，對(duì)竇房結(jié)的抑制作用更強(qiáng)，高血壓病人竇性停搏發(fā)生率更高。

本研究存在一些不足之處：樣本量有限，相關(guān)結(jié)論需大樣本量研究證實(shí)；病人未按照高血壓分級(jí)進(jìn)行分層，未對(duì)不同高血壓分級(jí)相應(yīng)指標(biāo)的影響進(jìn)行分析。因此，本研究關(guān)注高血壓病史，以病程5年為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，今后擴(kuò)大樣本量對(duì)不同分級(jí)的高血壓相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。

綜上所述，高血壓病人心律失常事件發(fā)生率高于普通人群。高血壓病人病史越長(zhǎng)，心律失常事件發(fā)生率越高，夜間靜息心率越低，且夜間靜息心率降低與心律失常事件相關(guān)。提示可通過(guò)夜間靜息心率評(píng)估高血壓病人心律失常事件的發(fā)生，盡早干預(yù)或調(diào)整藥物治療，這部分病人應(yīng)避免使用β受體阻滯劑等影響心率的藥物。