袁 偉，張林忠，張 瑋，李小榮，阮中寶 ，曹克將

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常，病人發(fā)病率和死亡率均較高。甲狀腺功能亢進(jìn)和亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)已證明可增加心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。相關(guān)研究顯示，甲狀腺功能亢進(jìn)病人中心房顫動(dòng)發(fā)病率為13%～20%，而普通人群中為4%[3-4]。甲狀腺功能亢進(jìn)是引起心房顫動(dòng)的原因，然而，盡管甲狀腺功能恢復(fù)正常，仍有部分病人存在心房顫動(dòng)。臨床多使用藥物治療該類心房顫動(dòng)病人，但有部分藥物控制不佳者需要心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)治療，而國內(nèi)相關(guān)臨床研究較少。本研究分析甲狀腺功能亢進(jìn)心房顫動(dòng)病人的臨床特點(diǎn)，并觀察其采用射頻消融術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009年10月—2011年6月江蘇省人民醫(yī)院心臟科行射頻消融術(shù)的心房顫動(dòng)病人446例，其中既往存在甲狀腺功能亢進(jìn)病史17例，詢問病史病人均為甲狀腺功能亢進(jìn)至少恢復(fù)3個(gè)月以上，且藥物控制心房顫動(dòng)療效較差進(jìn)而選擇射頻消融術(shù)治療。

1.2 心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)方法 手術(shù)病人使用常規(guī)方法，行肺靜脈前庭電隔離術(shù)基礎(chǔ)上，根據(jù)病人個(gè)體情況另行附加消融線(三尖瓣峽部線、二尖瓣峽部線、左房頂部線)或碎裂電位隔離等手術(shù)方式。分別記錄病人射頻消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)指心房顫動(dòng)或任何其他持續(xù)超過30 s房性心動(dòng)過速。心房顫動(dòng)消融后1周住院期間連續(xù)監(jiān)測心律同時(shí)進(jìn)行心房顫動(dòng)相關(guān)評分評定。病人出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別于心內(nèi)科門診進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查；同時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌對甲狀腺功能進(jìn)行定期復(fù)查，調(diào)整甲狀腺藥物避免激素水平較大波動(dòng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 兩組心房顫動(dòng)相關(guān)評分比較 心房顫動(dòng)相關(guān)評分包括心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)歸(HATCH)評分、CHADS2評分和CHADS2VAS評分。兩組HATCH與CHADS2評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；甲狀腺功能亢進(jìn)組CHADS2VAS評分高于非甲狀腺功能亢進(jìn)組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。詳見表2。

表2 兩組心房顫動(dòng)相關(guān)評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組心房顫動(dòng)類型比較 本研究中心房顫動(dòng)類型包括陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)和長程持續(xù)性心房顫動(dòng)。甲狀腺功能亢進(jìn)組持續(xù)性心房顫動(dòng)比例高于非甲狀腺功能亢進(jìn)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；非甲狀腺功能亢進(jìn)組僅1例長程持續(xù)性心房顫動(dòng)病人，甲狀腺功能亢進(jìn)組無此類病人。詳見表3。

表3 兩組心房顫動(dòng)類型比較 單位：例(%)

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組共發(fā)生20例圍術(shù)期并發(fā)癥(4.43%)，其中甲狀腺功能亢進(jìn)組1例(5.88%)，非甲狀腺功能亢進(jìn)組發(fā)生19例(4.43%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生肺靜脈狹窄、深靜脈血栓和心房食管瘺。兩組血?dú)庑亍⒏构蓽铣鲅?、心臟壓塞、迷走反應(yīng)、動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.5 術(shù)后12個(gè)月臨床隨訪情況 術(shù)后門診隨訪12個(gè)月內(nèi)，甲狀腺功能亢進(jìn)組6例(35.29%)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，非甲狀腺功能亢進(jìn)組127例(29.60%)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，兩組心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.615)。其中甲狀腺功能亢進(jìn)組復(fù)發(fā)病人3例為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，3例為持續(xù)心房顫動(dòng)，復(fù)發(fā)后2例陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人再次行射頻消融術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例均為肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，予以再次電隔離后術(shù)后繼續(xù)規(guī)律隨訪12個(gè)月，2例病人均未復(fù)發(fā)，其余病人均選擇藥物控制心室率聯(lián)合藥物抗凝治療。

3 討 論

本研究納入446例病人中，17例病人存在甲狀腺功能亢進(jìn)病史，甲狀腺功能正常3個(gè)月后藥物控制不佳行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)，占3.77%。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺功能亢進(jìn)組男性比例較低且年齡偏大，與既往合并甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)心房顫動(dòng)手術(shù)病人臨床報(bào)道[5]一致。甲狀腺功能亢進(jìn)病史病人FT3低于無甲狀腺功能亢進(jìn)病史病人，而TSH高于非甲狀腺功能亢進(jìn)病人。甲狀腺功能亢進(jìn)組CHADS2VAS評分高于非甲狀腺功能亢進(jìn)組，提示該類病人發(fā)生心房顫動(dòng)栓塞風(fēng)險(xiǎn)高于非甲狀腺功能亢進(jìn)組，需給予抗凝治療預(yù)防心房顫動(dòng)血栓導(dǎo)致的栓塞事件。存在甲狀腺功能亢進(jìn)病史病人心房顫動(dòng)類型中持續(xù)性心房顫動(dòng)比例高于無甲狀腺功能亢進(jìn)病史病人，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能由于本研究例數(shù)有限所致。

本研究分析了心臟壓塞、迷走反應(yīng)、動(dòng)靜脈瘺、血?dú)庑?、腹股溝出血、肺靜脈狹窄、深靜脈血栓等常見的心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后并發(fā)癥。存在甲狀腺功能亢進(jìn)病史的病人僅發(fā)生1例腹股溝出血，未發(fā)生其他心臟壓塞等圍術(shù)期危重并發(fā)癥，提示存在甲狀腺功能亢進(jìn)病史病人行射頻消融術(shù)與其他無該病史手術(shù)病人可能同樣安全。

兩組術(shù)后門診隨訪12個(gè)月，可能由于甲狀腺功能亢進(jìn)組持續(xù)性心房顫動(dòng)比例略高，復(fù)發(fā)率略高于非甲狀腺功能亢進(jìn)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與既往相關(guān)臨床研究結(jié)果[5-6]一致。有研究顯示，甲狀腺功能亢進(jìn)病人手術(shù)遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率高于無甲狀腺功能亢進(jìn)病史病人，可能需要多次射頻消融，并需要臨床連續(xù)監(jiān)測甲狀腺功能，避免甲狀腺功能異常導(dǎo)致心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)[5]。既往存在甲狀腺功能亢進(jìn)病史的心房顫動(dòng)病人是否可以行心房顫動(dòng)消融術(shù)尚無明確共識，今后仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺功能亢進(jìn)病人FT3低于非甲狀腺功能亢進(jìn)病人，而TSH高于非甲狀腺功能亢進(jìn)病人。該類病人雖然經(jīng)過藥物控制甲狀腺功能正常，但甲狀腺功能與基線存在差異。既往臨床研究顯示，甲狀腺功能是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子，即使甲狀腺功能處于正常值范圍內(nèi)，F(xiàn)T4水平可影響心律失常左房射頻消融的成功率[7]。臨床研究顯示，無甲狀腺疾病且甲狀腺功能正常的心房顫動(dòng)手術(shù)病人甲狀腺功能激素水平分級比較，F(xiàn)T3水平高于或低于正常范圍，均與導(dǎo)管消融后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)有關(guān)；高水平FT4與心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)有關(guān)；正常值范圍TSH水平與心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)無關(guān)[8]。FT3、FT4、TSH水平即使在正常值范圍內(nèi)，也需長期監(jiān)測甲狀腺功能，其可能是潛在復(fù)發(fā)高危因素。術(shù)后病人正規(guī)內(nèi)分泌科和心內(nèi)科聯(lián)合隨訪診治可能是本研究中后期療效較好的原因之一。結(jié)合目前甲狀腺功能亢進(jìn)病人心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)的臨床研究，術(shù)前良好地控制甲狀腺功能，甲狀腺功能控制良好3個(gè)月以上及藥物術(shù)后規(guī)律隨訪是行該類手術(shù)必要的因素之一。

無結(jié)構(gòu)性心臟病的心房顫動(dòng)射頻消融病人甲狀腺功能亢進(jìn)常見，藥物治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺功能亢進(jìn)與心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不高，可作為藥物治療外的選擇。