張帆 吳斌 方威 吳瑋 劉瀟

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMs)是指子宮內(nèi)膜上的腺上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)在除子宮腔以外的其他部位，例如盆腔、腎上腺、肺，甚至是中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它是一種依賴雌激素的常見(jiàn)臨床婦科疾病，子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與患者的月經(jīng)周期密切相關(guān)。肺子宮內(nèi)膜異位癥(Pulmonary Endometriosis，PEM)的發(fā)生罕見(jiàn)，子宮次全切除后發(fā)生PEM則更為罕見(jiàn)。本報(bào)道為我院1例因子宮腺肌病，行子宮次全切除術(shù)后6年出現(xiàn)PEM的病例，并分析相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行討論，旨在拓展思路，降低漏診誤診率。

臨床資料

患者，女性，45歲，因突發(fā)痰中帶血3天入院。患者于2020年4月26 日來(lái)我科就診。既往孕1產(chǎn)1，曾流產(chǎn)3次。2014年曾因月經(jīng)量過(guò)多，在我院婦科行腹腔鏡子宮次全切除保留子宮頸，術(shù)后病理：子宮腺肌病，子宮平滑肌瘤，分泌期宮內(nèi)膜。術(shù)后患者月經(jīng)停止。此次就診前4月體檢結(jié)果提示胸片未見(jiàn)異常，血AFP、CEA指標(biāo)正常，婦科B超提示宮體已切除，殘余宮頸無(wú)異常，雙卵巢未見(jiàn)明顯異常。此次入院前3天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)痰中帶血，色鮮紅，量不多，無(wú)明顯血凝塊，后檢查胸部增強(qiáng)CT提示(圖1，圖2)：左下肺外帶近膈面結(jié)節(jié)灶，大小20mm*19mm，周圍伴少許毛玻璃影，傾向良性病變，入院期間行氣管鏡檢查未見(jiàn)異常，查體胸廓外形正常，觸覺(jué)震顫正常，兩肺部無(wú)干濕啰音，呼吸運(yùn)動(dòng)正常。在我院行胸腔鏡下，左肺下葉結(jié)節(jié)楔形切除手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左肺下葉一外觀偏紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)地韌，存在少許波動(dòng)感，手術(shù)楔形切除左肺下葉肺結(jié)節(jié)，術(shù)中快速病理，提示傾向良性病變，考慮子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后病理檢查：①大體：部分肺葉切除標(biāo)本，切面被膜下見(jiàn)一灰黃色腫塊，大小1.7cm×1.5 cm×1.5 cm，略呈透明狀，質(zhì)地中等，中央囊性變，界限清楚(圖3)。②鏡下所見(jiàn)：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)異位的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)(圖4)，腺體呈增生反應(yīng)，上皮呈假?gòu)?fù)層排列，無(wú)明顯異型(圖5)，間質(zhì)細(xì)胞為小梭形或小圓形，伴水腫及出血。免疫組化示子宮內(nèi)膜腺體CK7(+)、ER(+)(圖6)、PR(+)、TTF-1(-)，間質(zhì)細(xì)胞ER(+)、PR(+)、CD10(+)。病理診斷為左肺下葉肺結(jié)節(jié)符合子宮內(nèi)膜異位癥。隨訪患者6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。

圖1 術(shù)前胸部CT縱隔窗 圖2 術(shù)前胸部CT肺窗 圖3 腫塊位于肺被膜下，顏色灰黃，界限清楚 圖4 肺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)異位的子宮內(nèi)膜腺及間質(zhì)，HE×40 圖5 內(nèi)膜腺體呈增生反應(yīng)，間質(zhì)水腫，HE×100 圖6 內(nèi)膜腺體及間質(zhì)ER(+)，IHC×100

討 論

一、PEM的分類和發(fā)病機(jī)制

PEM分為胸膜型和肺實(shí)質(zhì)型[1]。胸膜型PEM發(fā)病的機(jī)制可能是體腔上皮化生或異位種植的結(jié)果，而肺實(shí)質(zhì)型PEM被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜顆粒通過(guò)血行或淋巴系統(tǒng)從盆腔臟器擴(kuò)散后，被肺的血管網(wǎng)過(guò)濾功能捕獲，一般發(fā)生在手術(shù)或分娩后[2]。本文病例患者曾行腹腔鏡子宮次全切除，且患者曾流產(chǎn)三次，其PEM的發(fā)生考慮與患者手術(shù)史有關(guān)，系血行播散所致。

二、PEM的臨床癥狀

常見(jiàn)的癥狀包括月經(jīng)性咳血[3]、月經(jīng)性氣胸[4]、月經(jīng)性血胸[5]。綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，這些癥狀常出現(xiàn)在月經(jīng)前和月經(jīng)開(kāi)始時(shí)，癥狀在月經(jīng)結(jié)束時(shí)緩解或停止，這與月經(jīng)周期時(shí)間密切相關(guān)。PEM癥狀發(fā)生與否及癥狀的輕重取決于病變累及肺組織的部位、面積大小。本文病例患者卵巢功能正常，卵巢規(guī)律的分泌激素影響肺內(nèi)異位子宮內(nèi)膜導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳血癥狀，但該患者在子宮次全切除術(shù)后無(wú)正常月經(jīng)來(lái)潮，故該患者未表現(xiàn)出月經(jīng)性咳血。

三、PEM的CT表現(xiàn)

綜合文獻(xiàn)資料，PEM的CT表現(xiàn)無(wú)特異性，常見(jiàn)的CT表現(xiàn)以肺內(nèi)滲出型和結(jié)節(jié)型為主。滲出型表現(xiàn)為斑片狀，類似大葉性肺炎，有含氣支氣管氣征，形成膿腔，酷似干酪性肺炎；結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為孤立的類圓形，一般邊緣光滑，無(wú)分葉和毛刺，可呈空洞樣或囊腫樣改變，增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化，以右側(cè)單個(gè)病灶居多。病變靠近胸膜可出現(xiàn)氣胸，液胸改變，但均無(wú)特征性。因病灶與月經(jīng)周期有關(guān)，故胸部CT掃描動(dòng)態(tài)觀察，經(jīng)期CT顯示滲出明顯或有增大改變，月經(jīng)期后復(fù)查可發(fā)現(xiàn)病灶可自行小時(shí)或者大部分消失，病灶范圍大小隨月經(jīng)周期而改變是本病的特征。

四、PEM的病理特點(diǎn)

異位的子宮內(nèi)膜組織在微觀上含有4種成分：子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血[6]。PEM病理改變與宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜相同，受卵巢激素的調(diào)控，呈現(xiàn)周期性的增殖和分泌改變，隨卵巢激素水平提高內(nèi)膜增殖變厚，并隨激素水平的降低而脫落出血。綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，病變肺組織病理中找到子宮內(nèi)膜基質(zhì)和腺體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

五、PEM的生化檢查

到目前為止，尚無(wú)生化指標(biāo)對(duì)診斷及監(jiān)測(cè)EM的病情進(jìn)展十分有價(jià)值[7]。

六、PEM的診斷要點(diǎn)

PEM因首診醫(yī)師一般不是婦科醫(yī)師，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致首診誤診率較高，PEM在確診前常被誤診為肺部炎癥，肺部膿腫，肺結(jié)核等。結(jié)合文獻(xiàn)資料，總結(jié)診斷要點(diǎn)如下：①咳嗽、咳血等呼吸道癥狀是否與月經(jīng)周期有關(guān)尤為重要；②單次影像學(xué)雖無(wú)特異性，但動(dòng)態(tài)觀察胸部CT的改變可發(fā)現(xiàn)與生理周期有關(guān)；③部分PEM患者有子宮手術(shù)史，如刮宮、流產(chǎn)等；④經(jīng)皮肺穿刺活檢或纖維支氣管鏡檢查如能取到病變組織則能直接確診，但支氣管鏡檢查的診斷率很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)肺子宮內(nèi)膜異位癥的病例涉及遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)，而不是支氣管的黏膜[8]。

七、PEM的治療

PEM的治療，主要包括激素治療、外科治療和中醫(yī)治療。①內(nèi)科治療的目的是阻斷雌激素對(duì)異位子宮內(nèi)膜的作用，GnRH類似物或達(dá)那唑?yàn)槭走x藥物，但激素治療的副作用較大，部分患者難以接受，且停藥后存在復(fù)發(fā)的可能；②中醫(yī)治療：國(guó)內(nèi)卜德艷[9]、陳芷玲[10]報(bào)道了中醫(yī)治療PEM取得了滿意的療效；③外科手術(shù)治療對(duì)于一些局限于單個(gè)肺葉的外周型肺結(jié)節(jié)型PEM尤為適合，此類病變?cè)谛厍荤R下行肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)就能達(dá)到根治切除的效果，此類手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全性高，可作為首選治療方法。在對(duì)于病變局限于單個(gè)肺葉但不適宜行肺結(jié)節(jié)楔形切除或肺段切除的病變，可以考慮行肺葉切除。而對(duì)于一些肺部病變范圍廣，不局限一個(gè)肺葉的病變，手術(shù)切除創(chuàng)傷較大，對(duì)肺功能影響大，筆者認(rèn)為此類患者可首選內(nèi)科保守治療或中醫(yī)治療，如保守治療失敗則最后考慮手術(shù)治療。

綜上所述，PEM罕見(jiàn)，臨床上容易誤診，育齡期和絕經(jīng)期女性均可發(fā)病，發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，仔細(xì)詢問(wèn)病史和癥狀是否和月經(jīng)周期有關(guān)，同時(shí)結(jié)合ct檢查有助診斷，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查，發(fā)現(xiàn)病變組織中同時(shí)存在內(nèi)膜基質(zhì)和腺體，在治療上可選擇診斷性內(nèi)科保守治療、中醫(yī)藥物治療和手術(shù)治療，預(yù)后良好。在肺優(yōu)勢(shì)部位的結(jié)節(jié)型PEM可首選手術(shù)治療楔形切除或肺段切除肺部結(jié)節(jié)病灶，以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到明確診斷及切除病灶的目的。