劉翔騰 王桂蘭,2 黃娟 林嘉鏢 容嘉妍 王冰潔

兒童重癥肺炎的高病死率及各種后遺癥，為社會(huì)家庭及患者本人都帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。支氣管肺泡灌洗技術(shù)，能在直視下將氣道分泌物充分吸引，迅速改善通氣，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰[3]。但支氣管肺泡灌洗術(shù)在獲取患兒的病原相關(guān)信息方面的作用有限，無(wú)法迅速地指導(dǎo)患兒后續(xù)治療?？焖佻F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(Rapid on site evaluation，ROSE)技術(shù)，在取樣現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者標(biāo)本進(jìn)行快速染色后，通過(guò)顯微鏡觀察，迅速對(duì)樣本作出評(píng)價(jià)和判讀，達(dá)到指導(dǎo)病人后續(xù)診療的目的。鑒于此，本研究對(duì)行支氣管肺泡灌洗術(shù)的重癥肺炎患兒行ROSE技術(shù)指導(dǎo)后續(xù)診療，觀察該技術(shù)在兒童重癥肺炎中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床醫(yī)師在重癥肺炎患兒的診治中尋找一種快速、有效的檢查手段提供方向。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性選取2018年1月至2021年2月于廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院兒科收治的重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[4]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入住 PICU后6h內(nèi)行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣；(3)年齡1個(gè)月～14歲；(4)經(jīng)得家長(zhǎng)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有支氣管鏡檢查禁忌證：① 合并嚴(yán)重哮喘發(fā)作期間；② 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；③ 出血傾向及血小板明顯減少；④ 有休克等生命體征極不穩(wěn)定的嚴(yán)重衰竭患兒。(2)家長(zhǎng)不同意參加本研究。共納入240例，入選病例根據(jù)家屬是否同意行支氣管肺泡灌洗及ROSE技術(shù)分為三組：1)對(duì)照組40例：應(yīng)用廣譜抗生素抗感染及對(duì)癥支持治療；2)單純灌洗組100例：在常規(guī)治療的同時(shí)患兒行氣管插管機(jī)械通氣后12 h內(nèi)行支氣管肺泡灌洗術(shù)；3)灌洗+ROSE組100例：在單純灌洗組處理的基礎(chǔ)上同時(shí)行ROSE技術(shù)的病原意向性診斷指導(dǎo)后續(xù)臨床治療。本研究獲得中山市博愛(ài)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且在征得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意下進(jìn)行。

二、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后兩小時(shí)血?dú)夥治觯委熐凹爸委熀?d血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)水平及胸片/胸部CT情況；應(yīng)用價(jià)值評(píng)估指標(biāo)：PICU住院時(shí)間、平均住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、抗生素使用種類(lèi)、醫(yī)療費(fèi)用、住院期間真菌定植率、死亡率；療效評(píng)估：治療2周后評(píng)估療效：顯效:患兒臨床癥狀及體征完全消失，肺部X線或CT影像顯示病灶全部吸收；有效:患兒臨床癥狀及體征基本消失，肺部X線或CT影像顯示病灶基本吸收；無(wú)效:患兒臨床癥狀及體征無(wú)變化，甚至患兒病情加重，肺部X線或CT影像顯示炎性反應(yīng)病灶未被吸收或有增加?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

三、治療和操作方法

1.支氣管肺泡灌洗術(shù)：采用Olympus外徑2.8mm/4.0mm支氣管鏡進(jìn)入氣道，在氣管支氣管黏膜局部病變明顯(充血、水腫、糜爛等)的部位，予37℃生理鹽水0.5～1mL/(kg·次)進(jìn)行灌洗治療，每個(gè)部位重復(fù)2～3次。

2.ROSE技術(shù):行支氣管肺泡灌洗的前，將鏡頭操作至影像學(xué)檢查提示的病變明顯的葉段支氣管，輕柔送入防污染毛刷，行病灶部位刷檢并制片。

四、刷檢標(biāo)本的處理及結(jié)果判讀

1.顯微鏡采用Olympus CX31；染色液為迪夫快速細(xì)胞染色液A/B液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供)；

2.由經(jīng)過(guò)ROSE技術(shù)嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)生按照《診斷性介入肺臟病學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)臨床實(shí)施指南》[5]完成制片-染色-判讀；

3.根據(jù)指南[5]中ROSE的意向性病原學(xué)診調(diào)整抗生素使用情況，其中提示細(xì)菌感染者維持原抗生素治療；提示病毒感染者停用抗生素；提示支原體/衣原體感染者加用紅霉素靜滴；提示真菌感染者加用廣譜抗真菌藥(大扶康)抗真菌感染，同時(shí)完善G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)；提示結(jié)核感染者與完善T-spot檢查及PPT檢查，治療暫不變。各組病人均于入院3～5天左右根據(jù)痰/肺泡灌洗液病原學(xué)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，陽(yáng)性者調(diào)整為針對(duì)性的敏感抗生素，陰性者停用原廣譜抗生素，根據(jù)血清呼吸道病毒及肺炎支原體、衣原體抗體檢測(cè)，增加相應(yīng)抗病毒及抗肺炎支原體、衣原體治療。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、三組患者基礎(chǔ)資料的比較

240例患兒全部完成臨床研究，三組患兒在性別、年齡、入院前病程、小兒危重病例評(píng)分(PCIS評(píng)分)[6]比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 三組患者基礎(chǔ)資料的比較

二、三組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前三組患者各住院相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后(即吸痰/支氣管肺泡灌洗后)2 h三組患者各住院相關(guān)指標(biāo)較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后單純灌洗組及灌洗+ROSE組的PaO2、PaO2/FiO2水平較未灌洗組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各指標(biāo)較對(duì)照組均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而治療后單純灌洗組及灌洗+ROSE組之間各住院相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2，3)。

表2 三組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

表3 三組患者治療前后炎癥指標(biāo)的比較

三、三組患者應(yīng)用價(jià)值指標(biāo)的比較

單純灌洗組及灌洗+ROSE組的PICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)、醫(yī)療總費(fèi)用、死亡率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，單純灌洗組及灌洗+ROSE組的總有效率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，灌洗+ROSE組的抗生素使用天數(shù)、抗生素使用種類(lèi)、住院期間真菌定植率均顯著低于對(duì)照組及單純灌洗組，而對(duì)照組與單純灌洗組的抗生素使用天數(shù)、抗生素使用種類(lèi)、住院期間真菌定植率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，單純灌洗組與灌洗+ROSE組的PICU住院時(shí)間、住院天數(shù)、醫(yī)療總費(fèi)用、總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組死亡率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 三組患者應(yīng)用價(jià)值指標(biāo)的比較

討 論

2015年我國(guó)5歲以下兒童中，死于肺炎者約16800人[7],相比于普通肺炎,兒童重癥肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[8-10]。因此做好重癥肺炎的早期診斷、早期合理有效的治療才能有效控制病情的進(jìn)展、降低死亡率、改善預(yù)后。支氣管肺泡灌洗可在直視下對(duì)呼吸道深部的分泌物進(jìn)行沖洗并充分吸引，迅速接觸阻塞氣道，避免了吸痰管吸痰的盲目及低效率；亦可進(jìn)一步取深部分泌物進(jìn)行化驗(yàn)檢查，避免了上氣道的定植菌的干擾，近年來(lái)，在兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診治中應(yīng)用廣泛[11-14]。本研究中三組患兒治療前各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)無(wú)明顯差異，治療后呼吸功能均有所改善，但單純灌洗組及灌洗+ROSE組患兒的PaO2、PaO2/FiO2高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，這與之前國(guó)內(nèi)外相關(guān)的報(bào)道[15-16]情況類(lèi)似，提示支氣管肺泡灌洗治療，有助于改善患兒的呼吸功能。支氣管肺泡灌洗治療過(guò)程中，能夠直接對(duì)病變部位進(jìn)行探查、注射藥物和灌洗，可以將局部的分泌物徹底吸引清除，其相關(guān)炎癥因子亦隨之清除[17-18]。本研究進(jìn)一步提示，治療后2 h檢測(cè)兩組試驗(yàn)組患兒血清WBC、CRP、PCT、IL-6均明顯低于對(duì)照組，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道一致[19-20]。提示支氣管肺泡灌洗可明顯減輕兒童重癥肺炎患兒的全身炎癥反應(yīng)。

支氣管肺泡灌洗治療雖然有助于改善患兒的呼吸功能，但無(wú)法準(zhǔn)確地指導(dǎo)后續(xù)治療。目前，臨床醫(yī)生多依賴呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)、抗原抗體檢測(cè)、病理檢查或二代基因測(cè)序，獲取患兒病原學(xué)信息來(lái)指導(dǎo)重癥肺炎患兒的后續(xù)診療，但這些方式有一定滯后性，均不能完全滿足臨床快速、精準(zhǔn)治療的需求，在標(biāo)本檢查結(jié)果出來(lái)前只能采用經(jīng)驗(yàn)性治療，容易造成抗生素濫用，從而導(dǎo)致患者真菌定植率增加，加重了病人的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床上迫切需要一種即時(shí)性好，不滯后，指導(dǎo)性強(qiáng)，且讓臨床醫(yī)生直接參與的檢查手段。ROSE技術(shù)通過(guò)支氣管鏡介入手段獲取患者呼吸道標(biāo)本，由臨床醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)在顯微鏡下獲取標(biāo)本信息，快速指導(dǎo)臨床診療，其即時(shí)性及直接性特別適合兒童重癥肺炎的診療需求[5]。馮靖等[5,21]研究顯示 ROSE的結(jié)果與術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果的符合率將近100%，在結(jié)核病方面約70%，在真菌方面臨床符合率也能超過(guò)90%。胡旭鋼等[22]通過(guò)對(duì)56 例經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡診斷的結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合ROSE技術(shù)可以明顯縮短胸腔鏡下胸膜活檢次數(shù)，減少操作時(shí)間，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。ROSE的優(yōu)點(diǎn)在臨床實(shí)踐中可表現(xiàn)在[23]:(1)提高其標(biāo)本取材的陽(yáng)性率；(2)減少過(guò)度操作;(3)指導(dǎo)標(biāo)本的進(jìn)一步處置和特殊檢查；(4)通過(guò)意向性診斷，為早期治療提供客觀依據(jù)。盧瑞華等[24]研究發(fā)現(xiàn)兒童肺炎支原體肺炎(MPP)的ROSE表現(xiàn)有其特異性，其對(duì)MPP的診斷及治療具有重要的參考價(jià)值。本研究在重癥肺炎患者行支氣管肺泡灌洗同時(shí)，完善ROSE技術(shù)，根據(jù)ROSE的病原意向性診斷結(jié)果，快速指導(dǎo)臨床抗生素的使用，結(jié)果顯示，單純灌洗組與非灌洗組在抗生素使用天數(shù)、抗生素使用種類(lèi)、住院期間真菌定植率等指標(biāo)上無(wú)顯著差異，考慮與支氣管肺泡灌洗術(shù)在獲取患兒的病原相關(guān)信息方面的作用有限，無(wú)法更準(zhǔn)確地指導(dǎo)患兒后續(xù)治療有關(guān)。而灌洗+ROSE組的抗生素使用天數(shù)、抗生素使用種類(lèi)、住院期間真菌定植率等指標(biāo)顯著低于單純灌洗組及對(duì)照組，說(shuō)明ROSE提供的病原意向性診斷，對(duì)后續(xù)治療有一定的指導(dǎo)意義，能大大減少重癥肺炎患者的抗生素使用天數(shù)及抗生素使用種類(lèi)及住院期間真菌定植率。

綜上所述，雖然ROSE的應(yīng)用在改善重癥肺炎患兒的血?dú)?、炎癥指標(biāo)、疾病轉(zhuǎn)歸、PICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)、醫(yī)療總費(fèi)用等指標(biāo)方面無(wú)顯著作用，但可作為支氣管肺泡灌洗術(shù)的補(bǔ)充手段，在行支氣管肺泡灌洗術(shù)后應(yīng)用ROSE技術(shù)指導(dǎo)后續(xù)治療，快速地為臨床醫(yī)師對(duì)后續(xù)診療提供有意義的病原學(xué)方向，在減少抗生素的使用天數(shù)及使用種類(lèi)，減少住院期間真菌定植率有重要意義，為抗生素的合理應(yīng)用提供參考手段。但鑒于ROSE技術(shù)在兒科的應(yīng)用仍處于起步階段，本研究為單中心研究，研究病例數(shù)偏少，ROSE技術(shù)在兒科的臨床應(yīng)用價(jià)值有待于進(jìn)一步多中心、大樣本研究驗(yàn)證。