溫業(yè)良 李時悅 李敏菁 賴其廷 葉志堅

誤吸是指進食到口咽部的食物或返流的胃內容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內、吸入肺部。誤吸分為顯性誤吸及隱性誤吸[1]，臨床上隱性誤吸多見，而且判斷困難，容易漏診及誤診[2]。電視透視檢查、纖維內鏡吞咽評估這兩項檢查是目前診斷誤吸的“金標準”[3]，這兩種方法能觀察正在發(fā)生的誤吸過程，但對于既往已經(jīng)發(fā)生的誤吸，不能確診，而且一定需要患者長時間配合，所以目前很少應用于臨床。尋找有效的標記物確定誤吸，是目前的熱點。ɑ-淀粉酶測定是目前國內外報道新方法[4-5]，但報道研究的病例數(shù)少，缺乏臨床統(tǒng)計意義。為更了解該方法診斷價值及缺陷，我們進行了本研究。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年1月至2020年11月，佛山市第一人民醫(yī)院呼吸內科、神經(jīng)內科、顱腦外科、鼻咽放療科住院患者及門診正常體檢健康人為篩選人群。

1.誤吸組：共121例，其中男性89例(73.6%)，女性32例(26.4%)，年齡29～84歲，平均(62.36±11.96)歲。入選標準：根據(jù)曲紅錚等研究提出誤吸的診斷標準[6]，內鏡下支氣管腔內見食物殘渣殘留，確定患者存在誤吸。

2.對照組：共63人，其中男性46例(73.0%)，女性17例(27.0%)，年齡23～83歲，平均(59.68±12.87)歲。入選標準：包括檢查身體健康的正常人11人，無消化系統(tǒng)疾病病史的肺部微小結節(jié)者52人。

3.排除標準：誤吸組及對照組入組人群排除生命體征不平穩(wěn)，不能耐受支氣管鏡檢查、存在支氣管鏡檢查的禁忌癥[7](如：大咯血或嚴重出凝血功能障礙、慢性腎功能不全、嚴重高血壓、嚴重心律失常、左心功能不全、嚴重的電解質異常、主動脈夾層破裂)、拒絕支氣管鏡檢查的患者、精神疾病患者。

二、方法

1.術前準備 研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批備案同意后，所有入組人群術前均行血常規(guī)、凝血功能、免疫三項、心電圖、胸部影像學檢查。術前禁食4 h以上，禁水2 h以上。術前均簽署知情同意書。內鏡醫(yī)生均有該內鏡檢查臨床經(jīng)驗10年以上。

2.下呼吸道分泌物標本的收集 使用奧林巴斯160、260電子內鏡及系統(tǒng)或纖維支氣管鏡(賓得)檢查，所有內鏡術前均消毒，吹干。誤吸組及對照組人群術前、術中上心電監(jiān)護，使用芬太尼0.001～0.002mg/kg[8]或者舒芬太尼注射液0.03～0.06ug/kg合并咪達唑侖注射液0.05～0.08mg/kg[9]鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。行電子支氣管鏡檢查，利多卡因表麻，進入聲門下4cm前不要負壓吸引，用鞘管(奧林巴斯小探頭外鞘管 K-201)及注射器吸取右下葉開口分泌物5～10mL,放置無菌干凈容器保存。若患者氣道無分泌物，于右肺下葉行肺泡灌洗(灌洗方法：用內鏡前端嵌入右肺下葉開口，37℃生理鹽水注入段或者亞段，每次注入后即負壓吸引，每次25～50mL,總量100mL)[10]，支氣管肺泡灌洗液收取10～20mL，放置無菌干凈容器保存。通過上述方法收集深部分泌物及灌洗液定義為分泌物原液。

3.分泌物原液預處理：由于分泌物原液容易堵塞生化分析儀，需要處理。取2mL分泌物原液，用滅菌注射用水倍數(shù)稀釋。37℃水浴、震蕩、過濾膜過濾、低溫離心。取上層清液備用。記錄耗時。

三、測定

取分泌物原液處理后的上層清液行淀粉酶檢測，使用強生4600生化分析儀檢驗，期間可能需要反復稀釋，測得結果乘以稀釋倍數(shù)。記錄所得的淀粉酶測定值及耗時。根據(jù)文獻資料標準[4]，將淀粉酶水平>150IU視為陽性，記錄數(shù)據(jù)。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組性別、年齡對比見表1。

表1 誤吸組與對照組一般資料比較

二、淀粉酶水平

淀粉酶水平通過正態(tài)性檢驗，兩組數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布，同時存在≤30IU/L這類半定量資料，故采用秩和檢驗進行分析。誤吸組的平均秩次為121.15，對照組為37.47，得出淀粉酶水平在誤吸組與對照組中明顯不同(P<0.001)，有統(tǒng)計學意義。

三、使用淀粉酶測定法在誤吸組與對照組的結果(見表2)。

表2 兩組人群淀粉酶測定結果的對比[n(%)]

根據(jù)方案，將淀粉酶水平>150IU視為陽性[4]，行卡方檢驗，P<0.001。

四、診斷效能

通過ROC曲線對該方法的診斷效能進行檢測。ROC曲線結果如圖所示，淀粉酶測定法的診斷曲線在參考線以上，曲線下面積為0.955。其敏感性88.43%，特異性98.39%，陽性預測值99.07%，陰性預測值81.58%(見圖1)。

圖1 淀粉酶測定法的ROC曲線

五、檢測時間 (取到下呼吸道分泌物原液后開始計算)

淀粉酶測定法+標本處理時間

耗時平均約為202.68±38.62min。

討 論

誤吸是臨床的常見病，正常人防止誤吸的保護機制包括大腦控制的吞咽反射及氣道的自我保護反應[11]。誤吸大部分為內科的急癥、重癥，潛在風險高，特別是長期臥床的患者，病死率高[12]。由于誤吸特別是隱性誤吸判斷困難[13]，所以能夠盡最快速度早期確診，早期治療，對臨床患者預后有極大的價值。

根據(jù)(表1)，在誤吸組與對照組一般資料無統(tǒng)計學差異情況下，本研究發(fā)現(xiàn)下呼吸道分泌物淀粉酶水平在誤吸組與對照組不同，根據(jù)秩和檢驗結果，誤吸組淀粉酶水平明顯比陰性對照組高，考慮正常人群，下呼吸道淀粉酶水平極低，而誤吸時，食物刺激引起淀粉酶分泌，分泌的淀粉酶與食物殘渣一起誤吸入下呼吸道有關[14]。

本研究將淀粉酶水平>150IU視為陽性[4]，得出誤吸組陽性率為88.43%，對照組為1.61%，得出該方案敏感性88.43%，特異性98.39%，假陽性率1.61%，假陰性率11.57%(見表2)。本研究得出的結果陽性率88.43%與鄭業(yè)勤文獻報道診斷誤吸陽性率83%的結果差別不大。

根據(jù)ROC曲線，淀粉酶測定法的診斷曲線在參考線以上，曲線下面積為0.955比較接近1，考慮其診斷效能較高。通過ROC曲線統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，淀粉酶測定法其閾值156IU/L時診斷的陽性率最高，與鄭業(yè)勤報道的150IU/L有差別[4]，考慮為文獻的入組病例數(shù)較少有個關。而另外與陸芹芹報道的閾值120IU/L差別較大[11]，考慮該文獻報道的入組患者均為ICU患者而且入組人數(shù)較少，與本研究入組病例為普通病房患者性質差別較大有關。

但淀粉酶測定法缺點同樣明顯，標本處理及檢測時間長，平均200 min以上；另外灌洗液濃度也難標準化；灌洗液體量對結果影響明顯[15]；第三其標本一定需要稀釋、過濾，特別是下呼吸道分泌物過濾時間長，次數(shù)多，流程多，否則粘稠的痰液容易堵塞檢測生化分析儀器探針孔，造成機器故障，甚至損壞等[15]。以上均導致淀粉酶測定法臨床開展困難，所以其作為誤吸的標記物也有明顯局限性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)淀粉酶測定法敏感性及特異性高，但缺點也明顯，臨床上難開展。下一步可考慮改進檢測方法或檢測方向，如淀粉酶的底物淀粉的定性測定為臨床提供新方向。