張 昊 季 易 陳建兵 崔 杰 沈衛(wèi)民

淋巴管畸形（lymphatic malformation，LM）以前常被稱為“淋巴管瘤”，是嬰幼兒常見的先天性脈管畸形之一。1996年國際脈管性疾病研究學(xué)會（The International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）［1］將LM分為三類，即微囊型、巨囊型和混合型。LM僅占所有脈管畸形的0．5%左右，與大多數(shù)其他血管畸形一樣，LM屬于低流速脈管畸形病變［2］。LM的發(fā)病率為0．25‰～0．5‰，無明顯性別和種族聚集性［3］。該病多發(fā)生于兒童及青少年，據(jù)報道90%的病例在2歲以內(nèi)發(fā)病，其中約一半患者出生時即被發(fā)現(xiàn)，可伴微靜脈畸形或靜脈畸形［4］。LM可發(fā)生在身體具有淋巴管網(wǎng)的任何部位，以頭頸部最為常見，其次為腋窩、縱膈及四肢［5］。病變發(fā)生在頸部通常為巨囊型，而發(fā)生在舌部或頰部通常為微囊型。目前臨床上巨囊型病變界限通常清楚，可通過手術(shù)完整切除，或通過注射硬化劑治療。但四肢及軀干部位淋巴管畸形的微囊型和混合型比例相對較高，其治療仍是目前臨床面臨的難題。淋巴管畸形術(shù)后較易復(fù)發(fā)，臨床上常應(yīng)用非手術(shù)方法處理這些病變，如冷凍治療、硬化劑注射治療、激光治療等。光纖介入的Nd：YAG激光治療技術(shù)是一種通過光熱作用溶解細胞，繼而產(chǎn)生凝固型壞死、閉塞小脈管的技術(shù)，特別適用于表淺、不規(guī)則病灶部位的精細操作。本研究對南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院18例體表淋巴管瘤患者采用激光光纖技術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院燒傷整形科2018年1月至2019年1月收治的18例淋巴管畸形患者資料，18例均為初診患者，既往未接受任何治療。患者年齡6個月到8歲4個月，平均年齡為2歲6個月；男10例，女8例；均行B超檢查，提示腫脹腫物均勻，內(nèi)可見微小網(wǎng)格狀分隔，無血流信號；部分有微小網(wǎng)格和0．2～0．5 cm大小分隔，均經(jīng)磁共振明確診斷非血管畸形，且不與局部關(guān)節(jié)腔相通。B超提示微囊型12例，混合型6例。臨床表現(xiàn)為局部彌漫性腫脹，質(zhì)軟，邊界不清，無搏動感，皮膚表面正常或呈青紫色。下肢8例，上肢6例，軀干4例。

二、治療方法

患者均采用全身麻醉，氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾后，使用1 064 nm波長Nd：YAG激光光纖儀（lumenis one，Yokneam，Israel）進行治療，光纖能量為5．5 J／cm2，將光纖和激光機接好，用10號穿刺針刺破表皮后，握住光纖頭部導(dǎo)入皮下，打開激光，送入光纖到淋巴管畸形部位，繼續(xù)在淋巴管畸形中推進，直到淋巴管畸形的遠端，以穿入點為基礎(chǔ)行小扇形光纖反復(fù)推進，完成后抽出光纖，并進行下一組光纖治療。多點穿刺，一般間隔5 cm穿刺行導(dǎo)入光纖治療?；颊咴谛g(shù)后早期均采用冷敷，如創(chuàng)面水腫明顯，給予激素治療，每3個月治療一次，重復(fù)治療3次，術(shù)后隨訪1～2年。18例均接受3次光纖治療，治療期間一直穿彈力襪或使用彈力繃帶。療程結(jié)束后進行評估，療效欠佳者可選擇其他方法治療，如手術(shù)或注射硬化劑（聚桂醇）。

三、療效判斷標準

治愈：瘤體完全消失，皮膚無局部凸起，影像學(xué)檢查未見瘤體生長或僅有少量殘余病灶，術(shù)后無復(fù)發(fā)；顯效：瘤體縮小50%以上，影像檢查仍有部分殘余囊性病灶，需繼續(xù)治療；有效：瘤體縮小50%以下，仍需繼續(xù)治療；無效：治療后較前無改善或病情繼續(xù)進展加重。有效率＝判定為治愈、顯效及有效的病例數(shù)／總例數(shù)［6］。

結(jié) 果

一、療效觀察

18例均在3次治療結(jié)束后進行評估，其中9例瘤體完全消失（治愈率50%）；4例瘤體縮小50%以上（顯效率22．2%）；2例患者瘤體可見縮小，但在50%以下（有效率11．1%）；總治療有效率達83．3%。僅3例較術(shù)前無明顯改善（無效率16．7%）。3例治療無效者接受了后續(xù)手術(shù)切除治療，其中1例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，行二次治療。6例瘤體未完全消失患者接受硬化劑注射治療，每6個月至1年至我院行瘤體內(nèi)注射聚桂醇。其中4例行2次注射治療，1例行3次注射治療，1例行4次注射治療。隨訪1～2年，10例病灶位于肢體或腋下的患兒中，其中7例病灶位于肢體的患者肢體周徑較治療前縮小平均3．7 cm，3例病灶位于腋下的患者胸圍徑較治療前縮小平均4．03 cm。治療前患肢與健側(cè)平均差值為4．7 cm；經(jīng)治療后，平均差值縮減為2．23 cm。治療前位于腋下的患側(cè)與健側(cè)平均差值為5．2 cm；經(jīng)治療后，平均差值縮減為1．17 cm。無繼續(xù)增大且肌力正常，活動情況與正常肢體無明顯差異。

二、不良反應(yīng)

3次光纖治療結(jié)束后均無疤痕及潰瘍形成。3例均出現(xiàn)暫時的皮膚紅斑、水腫，經(jīng)積極護理后，局部皮膚基本恢復(fù)正常；1例出現(xiàn)色素沉著；3例均無嚴重并發(fā)癥。

三、典型病例

患者女，5歲6個月。因“左膝關(guān)節(jié)痛3年余，加重5天”于2018年1月25日入院?；颊?年前出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)痛，伴活動輕微受限，病初無腫脹，能自行好轉(zhuǎn)，3年來疼痛一直處于反復(fù)狀態(tài)，每次持續(xù)2～5天，未予治療，5天前患者再次出現(xiàn)左膝疼痛，伴左膝及左足明顯腫脹，局部皮膚溫度不高，活動受限，其他關(guān)節(jié)活動正常。專科查體：左下肢散在青紫色斑塊，稍凸出皮面，無破潰，邊界欠清，質(zhì)軟，壓之不褪色，活動度差（圖1）。左下肢MRI提示：左足底、踝部、脛腓骨周邊肌群、髕上囊、髕下脂肪墊及左膝關(guān)節(jié)周邊均可見多發(fā)囊性長T1長T2信號（圖2）?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)術(shù)前檢查后行光纖激光手術(shù)治療。術(shù)后穿彈力褲，并定期隨訪。術(shù)后隨訪復(fù)查MRI提示：左踝、脛腓骨及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織呈多發(fā)蜂窩狀囊性異常信號，較前減?。▓D3）。術(shù)后患者左下肢周徑較前減小，療效滿意（圖4）。

圖1 兒童淋巴管畸形術(shù)前MRI表現(xiàn)：左足底、踝部、脛腓骨周邊肌群、髕上囊、髕下脂肪墊及左膝關(guān)節(jié)周邊見多發(fā)囊性長T1長T2信號 圖2 患者接受兒童淋巴管畸形術(shù)前左下肢腫脹伴有散在青紫色斑塊 圖3 兒童淋巴管畸形術(shù)后隨訪左下肢周徑較前減小 圖4 兒童淋巴管畸形術(shù)后MRI表現(xiàn)：左踝、脛腓骨及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織多發(fā)蜂窩狀囊性異常信號，較前減小Fig1 Preoperative MRI image：Multiple cystic long T1 and T2 signals were observed at left plantar，ankle，peripheral muscle groups of tibiofibula，supratellar bursa，subpatellar fat pad and left knee joint Fig．2 Swelling of left lower limb was accompanied by scattered purple patches before surgery Fig．3 The circumference of left lower extremity decreased after postoperative follow-ups Fig 4 Postoperative MRI image：Multiple cellular cystic abnormalities were detected in soft tissues around left ankle，tibia and fibula and knee joints．The signals were lower than before

討 論

一、淋巴瘤的診斷共識

LM發(fā)病機制至今尚未有統(tǒng)一的認識，多數(shù)學(xué)者認為LM的發(fā)病原因是局部淋巴管先天性發(fā)育缺陷、早期淋巴管發(fā)育畸形及內(nèi)皮細胞異常增殖，造成淋巴管部分或全部堵塞，同時淋巴液潴留可導(dǎo)致淋巴管異常擴張膨大及淋巴管瘤樣增生。LM最常見于頭頸區(qū)域，約占所有淋巴管畸形分布區(qū)域的75%［7］。兒童患者好發(fā)于頸后三角區(qū)，成人好發(fā)于舌下、下頜三角、腮腺區(qū)域［8］。由于頭頸部組織疏松，脂肪含量多，組織壓力小，往往形成較大的淋巴管畸形，手術(shù)及硬化治療效果較好。而四肢皮下組織結(jié)構(gòu)致密，間隙窄，脂肪層相對較薄；同時受皮膚表面張力的影響，限制了淋巴管的膨脹性生長，很少形成較大的囊性病變，多為沿組織間隙爬行性生長［9］。對于軀干、四肢部位的淋巴管畸形，不僅侵及皮膚、皮下組織，也可侵及肌肉、骨骼和內(nèi)臟，因此術(shù)前影像學(xué)檢查是必不可少的［10］。由于軀干及四肢部位LM發(fā)病率較低，相關(guān)報道甚少。本文選取的18例患者病變部位均為軀干及四肢區(qū)域，術(shù)前均進行了MRI檢查。這樣不僅能充分評估病變部位、大小、形態(tài)及周圍組織毗鄰關(guān)系，也為光纖治療參數(shù)設(shè)置提供依據(jù)，有利于隨訪評估療效并監(jiān)測復(fù)發(fā)情況。

二、激光治療的安全性和有效性

LM中多為淋巴液，水分含量較高。由于不同波長的激光會被不同的物質(zhì)所吸收，波長為1 064 nm的Nd：YAG激光屬于紅外光，可被血紅蛋白及水這兩種色基吸收，產(chǎn)生光熱效應(yīng)，對組織具有強大的穿透力，深度達5～7 mm，從而破壞LM病灶組織［11］。而且，Nd：YAG激光可使組織內(nèi)的毛細血管及小血管閉塞，促使淋巴管閉合，從而達到縮小甚至消除淋巴管的效果［12］。激光對周圍組織損傷相對較小，安全性高。本研究選擇Nd：YAG激光器治療LM患者，并證實安全有效（有效率為83．3%）。我國自70年代起開始使用非接觸式激光治療脈管畸形，并取得了滿意的療效［13］。非接觸式激光對于表淺的病灶效果較好，如CO2激光對于治療毛細血管型LM治療效果較好，對于較深的其他類型病灶則效果欠佳。1988年，Berlien和他的同事第一次提出了病灶內(nèi)激光治療的概念，當(dāng)時并不清楚如何利用光纖使激光進入病灶內(nèi)［14］。此后病灶內(nèi)激光治療被廣泛提出及熟知。隨著激光光纖系統(tǒng)技術(shù)的日益完善，越來越多的專家青睞于激光的光纖治療，對于較大的、深部的病灶尤其適用。激光光纖病灶內(nèi)治療是光纖管道由皮膚直接插入至病灶，通過發(fā)射激光直達病變部位內(nèi)，達到縮小病損體積的目的。由于不直接用激光照射反映，無明顯損傷或損傷很小，甚少遺留疤痕及潰瘍，術(shù)后疼痛感低［15］。本研究中病例均接受3次激光治療，無病例脫落情況，提示激光治療痛苦小、反應(yīng)輕，患者接受程度高，治療后無明顯疤痕產(chǎn)生，家長滿意度高。對具有生理功能的淋巴管畸形行手術(shù)切除，術(shù)后可能導(dǎo)致功能障礙，對患者生活質(zhì)量影響較大；如行姑息性手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高；注射硬化劑全身不良反應(yīng)較大，安全性得不到保障，激光光纖似乎是更好的治療選擇［16］。軀干及四肢微囊型及混合型微囊型手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高，有研究表明LM切除后復(fù)發(fā)率可達35%～100%［17］。故重復(fù)進行激光治療被證實是有效降低復(fù)發(fā)率的方法，本研究中，50%的患者病灶損傷基本消失，隨訪期間無明顯復(fù)發(fā)?？傊饫w介導(dǎo)激光治療的優(yōu)點是精準治療、出血少、操作方便、可重復(fù)治療、住院時間短、局部感染率及復(fù)發(fā)率低、對周圍組織損傷小。

三、激光治療的潛在風(fēng)險及規(guī)避方法

盡管Nd：YAG激光光纖治療效果理想，但是仍存在較多潛在風(fēng)險。激光治療的主要缺點是熱損傷，可導(dǎo)致局部水腫及鄰近組織損傷［18］。熱損傷主要與術(shù)前評估不夠、術(shù)中激光參數(shù)設(shè)置不當(dāng)有關(guān)，術(shù)前可根據(jù)患者MRI充分評估病灶大小、深度及范圍，以及周圍組織毗鄰神經(jīng)及血管等，選擇合適的激光能量及光纖插入深度，避開重要神經(jīng)、血管，尤其在皮膚較薄的區(qū)域更應(yīng)該謹慎處理，降低熱損傷所致的疤痕形成率以及對周圍組織的損傷。激光光纖治療巨大LM的效果欠佳，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，可采取重復(fù)治療或與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，如作為手術(shù)切除前或切除后的輔助手段，可提高切除成功率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究中有6例采用手術(shù)及硬化劑治療，復(fù)發(fā)率明顯降低。此外，激光光纖治療技術(shù)的并發(fā)癥還包括：重要功能區(qū)損傷、光纖折斷、皮膚損傷、大血管誤入等，主要跟操作者技術(shù)經(jīng)驗有關(guān)，對于相對不熟練的操作者一定要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)。本組病例全部由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，術(shù)后并發(fā)癥較少［15］。

采用光纖介導(dǎo)的激光療法時，可在穿刺針引導(dǎo)下置入光纖，扇形推進，但需始終注意皮下深度，尤其是皮膚較薄區(qū)域。由于1 064 nm Nd：YAG激光穿透深度為5～7 mm，故光纖需至少進入皮下5 mm，才能減少皮膚損傷。操作光纖設(shè)置激光參數(shù)時，可優(yōu)先選擇脈沖模式，使操作更容易控制；對于經(jīng)驗豐富的操作者可逐步過渡到連續(xù)脈沖模式。有研究表明，患者年齡越小越容易出現(xiàn)并發(fā)癥（如瘢痕）。本研究中18例患者最小年齡為6月齡，無明顯瘢痕生成。術(shù)中測溫及動態(tài)冷卻系統(tǒng)能有效減少并發(fā)癥，有條件的醫(yī)院可優(yōu)先選擇。術(shù)后需早期冷敷，降低局部溫度，減輕組織損傷程度。必要時可聯(lián)合激素治療，減輕水腫及灼傷、色素沉著［12］。后期需穿戴彈力褲或繃帶加壓，抑制淋巴管生長并降低復(fù)發(fā)率。

本研究治療的18例患者中，總有效率為83%，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，無明顯并發(fā)癥。我們認為光纖治療對于微囊型及混合型效果較好，但仍存在局限性。光纖治療在脈管畸形中應(yīng)用較少，雖然能改善患者外觀及相關(guān)臨床癥狀，但對于生長范圍較深較大的淋巴管畸形，仍需聯(lián)合其他治療手段。本研究中觀察時間最長為2年，且病例數(shù)較少，缺乏遠期隨訪結(jié)果，故臨床療效仍需進一步觀察。