馬普能 白 強 李亞東 黃小羚 李傳新

急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥之一，手術(shù)切除是目前治療闌尾炎的有效方法。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）的臨床應用越來越廣泛［1－3］。LA手術(shù)入路常規(guī)選擇三孔法［4－6］，但對于盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復雜型闌尾炎，我們認為三孔法手術(shù)入路的創(chuàng)傷面積仍較大，且術(shù)后外觀不佳；而臍部單孔法手術(shù)切口同樣較大，且需要較大的單部位特制Trocar及器械，費用較高［7，8］。本文探討采用臍部兩孔手術(shù)入路行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床可行性及療效。

材料與方法

一、臨床資料

以2018年8月至2019年7月昆明市兒童醫(yī)院收治且腹腔鏡下確診為盲腸前位、非漿膜下病變、未穿孔的47例非復雜型闌尾炎患者為研究對象，其中男28例，女19例，平均年齡（5．7±2．9）歲，平均病程（2．1±1．5）d?；颊呔胁煌潭扔蚁赂固弁?，其中36例伴局限性腹膜炎體征；42例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37．6℃～39．2℃；38例伴不同程度非噴射性嘔吐。所有患者術(shù)前白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)或中性粒細胞占比、超敏C反應蛋白均有不同程度升高。術(shù)前腹部B超檢查，45例探及闌尾增粗及周圍系膜增厚聲像，2例闌尾增粗不明顯，但周圍系膜增厚?；颊咝g(shù)后經(jīng)病理檢查均確診闌尾炎。

二、手術(shù)方法

1．手術(shù)器械 Veress氣腹針，5 mm和10 mm套管穿刺器、轉(zhuǎn)換帽（10 mm轉(zhuǎn)5 mm）、腹腔鏡、腹腔鏡操作鉗、腹腔鏡持針器、腹腔鏡剪刀、電鉤、2－0帶針慕絲線、4－0可吸收縫線。

2．手術(shù)步驟 仰臥位氣管插管全身麻醉后消毒鋪巾，于臍上緣皮膚皺褶處做一橫切口（約1 cm），Veress氣腹針穿刺建立氣腹，維持氣腹壓力8～10 mmHg。Trocar穿刺入腹，進鏡后明確闌尾位于盲腸前位、非漿膜下且未穿孔，取臍下緣皮膚皺褶處5 mm橫切口，Trocar穿刺入腹建立操作通道后取頭低腳高位（15°～20°）。操作孔內(nèi)置入腹腔鏡操作鉗，充分游離闌尾后將闌尾尖端放置于右側(cè)結(jié)腸旁溝并緊貼側(cè)腹壁，避開血管區(qū)、腸管及輸尿管。腹腔鏡直視下自右下腹近腹正中線處進針，縫入2－0帶針慕絲線，縫線貫穿闌尾尖端，縫針自原腹壁進針點附近穿出，體外牽拉縫線、懸吊闌尾并保持一定張力。再次經(jīng)右下腹麥氏點附近進針，縫入2－0帶針慕絲線，鏡下持針穿過闌尾根部周圍系膜，帶線環(huán)繞闌尾根部，采用持針器單手打結(jié)法結(jié)扎闌尾根部，縫針自腹壁進針點附近穿出，體外牽拉縫線、懸吊闌尾根部。同法結(jié)扎闌尾系膜后用電鉤離斷。距闌尾根部、結(jié)扎線上方0．5 cm處剪斷闌尾，電鉤燒灼去除闌尾殘端黏膜。剪斷各牽引線，改臍下緣Trocar置入腹腔鏡，經(jīng)臍上緣Trocar鉗出闌尾。紗布蘸凈滲液，檢查創(chuàng)面無出血，無腸管、血管、輸尿管、輸卵管及卵巢等組織損傷，清點器械紗布無誤，退鏡，關(guān)閉氣腹，退出Trocar，臍部切口消毒后予可吸收縫線逐層縫合。具體術(shù)中情況見圖1。

圖1 臍部兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)相關(guān)圖片 A：Trocar放置部位；B：縫合、懸吊闌尾及單手打結(jié)，結(jié)扎闌尾根部；C：闌尾切除后；D：縫合后臍部外觀Fig．1 Intraoperative findings of laparoscopic appendectomy with two umbilical holes

3．術(shù)后處理 同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。

結(jié) 果

一、腹腔鏡下闌尾改變

47例中，7例闌尾表面充血、水腫，與周圍腸管、腹膜、網(wǎng)膜無粘連，腹腔液清亮；余40例闌尾充血、腫脹明顯，且與周圍腸管、腹膜、網(wǎng)膜有不同程度粘連，其中19例闌尾表面無膿性分泌物附著，腹腔液呈淡黃色或深黃色；21例闌尾表面外敷膿苔，腹腔液混濁，含絮狀物。

二、治療效果

所有患者腹腔鏡手術(shù)獲成功，術(shù)中未增加操作孔，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無腸管、血管、輸尿管等組織損傷；手術(shù)時間40～60 min，平均（48．6±7．5）min；術(shù)中出血5～10 mL，平均（5．9±2．5）mL。無一例術(shù)后傷口感染，出院時血液分析及腹腔B超檢查均無異常，住院3～5 d，平均（4．2±0．7）d。傷口僅局限于臍部，且切口＜1 cm，腹部美觀性良好。

三、隨訪結(jié)果

電話或門診隨訪2～12個月，其中1例術(shù)后3個月因腹痛、嘔吐返院就診，腹部X線檢查提示腸梗阻，腹腔B超檢查提示腸管積液、擴張，腹腔少許積液，未見明顯感染性病灶，經(jīng)保守治療后出院。其余返院復診的42例經(jīng)腹腔B超或腹片檢查均未見異常。

討 論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢包括創(chuàng)傷面積小、術(shù)后恢復快、術(shù)口感染率低、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美觀等，現(xiàn)已成為闌尾炎治療的首選術(shù)式［1－3，9］。對于復雜型闌尾炎，因手術(shù)操作復雜，手術(shù)難度大，經(jīng)典的手術(shù)入路仍為常規(guī)三孔法，利于手術(shù)操作，手術(shù)副損傷小，腹腔沖洗充分，術(shù)后腹腔再次感染及麻痹性腸梗阻發(fā)生率低，有助于患者早期康復［10］。但臨床工作中，對盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復雜型闌尾炎，我們認為三孔法手術(shù)入路仍創(chuàng)傷較大，且傷口仍欠美觀。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步提高，特別是腹腔鏡單手縫合及腹腔鏡下單手打結(jié)技術(shù)的成熟，對盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復雜型闌尾炎，我們嘗試經(jīng)臍部兩孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)安全、有效，且傷口更加美觀。

此手術(shù)入路的優(yōu)勢在于：①與常規(guī)三孔法相比，未增加手術(shù)副損傷發(fā)生率，且減少了一個操作孔，損傷更小。②術(shù)后傷口僅局限于臍緣，且隨著時間推移，臍組織進一步內(nèi)陷，手術(shù)瘢痕可完全隱藏或淡化，術(shù)后腹部更美觀。③與臍部單孔法相比，無需切開臍部組織，且無需向兩側(cè)延長切口，創(chuàng)傷更小。此外，本手術(shù)入路無需較大的單部位特制Trocar及器械，手術(shù)費用更低。

此手術(shù)入路的操作關(guān)鍵點在于：①第一次進針位置應選擇右下腹近腹正中線處，進針過程應在腹腔鏡嚴密監(jiān)視下進行，避免膀胱及腹壁下動脈損傷。選擇此處進針有利于牽拉闌尾及充分展開闌尾系膜。②縫線懸吊闌尾時，應充分游離闌尾并將闌尾尖端放置于右側(cè)結(jié)腸旁溝并緊貼側(cè)腹壁，避免腸管、輸尿管及血管損傷。③出針點應緊鄰進針點，避免出針點與進針點相距較大，影響懸吊效果。④單手打結(jié)結(jié)扎闌尾根部及闌尾系膜應確保結(jié)扎牢固，避免術(shù)后出血及糞瘺，必要時可予鈦夾加固。

此手術(shù)入路改進之處包括：①若單手打結(jié)困難，可借助疝氣鉤針，具體方法為：按壓鉤針尾端螺帽，使其前端勾槽露出管鞘，將慕絲線一端置入勾槽，解除按壓，使線卡于勾槽內(nèi)，鉤針帶線于麥氏點垂直刺入腹腔，在鉤針輔助下分別帶線結(jié)扎闌尾根部及闌尾系膜。此方法的優(yōu)勢在于鉤針卡槽可持線，打結(jié)更方便，但增加了手術(shù)費用。②對闌尾根部及闌尾系膜的處理，若鈦夾鉗夾滿意，可直接用鈦夾進行夾閉，操作更簡便，但手術(shù)費用更高。③根據(jù)經(jīng)驗，我們認為直徑小于0．7 cm的闌尾均可自5 mm Trocar內(nèi)取出，故部分患者臍上緣可取5 mm切口，創(chuàng)傷更小。

此手術(shù)入路的局限性：①對于復雜型闌尾炎，因闌尾及其周圍腸管炎性反應重，加之闌尾、腸管、網(wǎng)膜粘連，或合并闌尾周圍膿腫形成，或闌尾位于腹膜后，手術(shù)操作復雜，手術(shù)難度大，僅取臍部一個操作孔無法順利完成手術(shù)，且手術(shù)副損傷發(fā)生機率大，故本手術(shù)入路僅適用于位于盲腸前位、非漿膜下的單純性闌尾炎及化膿性或壞疽性闌尾炎。②本手術(shù)入路臍上緣觀察孔與臍下緣操作孔相距較近，且僅有一個操作通道，大部分手術(shù)操作要求單手完成，相比常規(guī)三孔法，增加了手術(shù)難度及手術(shù)副損傷發(fā)生率，不利于初學者掌握。③本手術(shù)入路的選取需依據(jù)術(shù)中情況而定，通常我們先取臍上緣作為觀察孔，置入腹腔鏡明確闌尾炎診斷后再觀察闌尾位置，若闌尾位于盲腸前位、非漿膜下且未穿孔，則僅取臍下緣一個操作孔，即采取本手術(shù)入路進行手術(shù)操作；若闌尾位置特殊、闌尾位于漿膜下、闌尾穿孔或術(shù)前B超檢查提示闌尾周圍膿腫形成，則考慮常規(guī)三孔法手術(shù)入路進行手術(shù)操作。④本手術(shù)入路與腹腔鏡闌尾切除術(shù)其他手術(shù)入路相比，術(shù)后傷口更加美觀，若經(jīng)本手術(shù)入路進行腹腔鏡闌尾切除術(shù)過程中需留置腹腔引流管，考慮自臍下緣5 mm操作孔置入引流管困難，而改臍下緣5 mm操作孔置入腹腔鏡；經(jīng)臍上緣10 mm操作通道內(nèi)雖可置入引流管，但引流效果如何、術(shù)后是否需要增加負壓吸引強度、增加負壓吸引強度后是否會增加網(wǎng)膜嵌頓機率導致拔管困難等問題尚有待商榷；為提高引流效果，降低拔管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，我們建議仍于下腹部置管，便于引流部位新增操作通道。但新增操作孔后，本手術(shù)入路的術(shù)后傷口美觀優(yōu)勢亦被破壞，故本手術(shù)入路的選取需嚴格評估，嚴格把握手術(shù)適應證；術(shù)中要求術(shù)者精準、精細、熟練操作，避免手術(shù)副損傷。

綜上所述，我們認為對盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復雜型闌尾炎，采用臍部兩孔法手術(shù)入路行腹腔鏡闌尾切除術(shù)安全、有效，臨床可行，創(chuàng)傷小，術(shù)后傷口更加美觀，具有良好的臨床應用價值。