馬普能 白 強(qiáng) 李亞東 黃小羚 李傳新
急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥之一,手術(shù)切除是目前治療闌尾炎的有效方法。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)的臨床應(yīng)用越來越廣泛[1-3]。LA手術(shù)入路常規(guī)選擇三孔法[4-6],但對(duì)于盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復(fù)雜型闌尾炎,我們認(rèn)為三孔法手術(shù)入路的創(chuàng)傷面積仍較大,且術(shù)后外觀不佳;而臍部單孔法手術(shù)切口同樣較大,且需要較大的單部位特制Trocar及器械,費(fèi)用較高[7,8]。本文探討采用臍部兩孔手術(shù)入路行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床可行性及療效。
以2018年8月至2019年7月昆明市兒童醫(yī)院收治且腹腔鏡下確診為盲腸前位、非漿膜下病變、未穿孔的47例非復(fù)雜型闌尾炎患者為研究對(duì)象,其中男28例,女19例,平均年齡(5.7±2.9)歲,平均病程(2.1±1.5)d?;颊呔胁煌潭扔蚁赂固弁?,其中36例伴局限性腹膜炎體征;42例出現(xiàn)發(fā)熱,體溫37.6℃~39.2℃;38例伴不同程度非噴射性嘔吐。所有患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞占比、超敏C反應(yīng)蛋白均有不同程度升高。術(shù)前腹部B超檢查,45例探及闌尾增粗及周圍系膜增厚聲像,2例闌尾增粗不明顯,但周圍系膜增厚?;颊咝g(shù)后經(jīng)病理檢查均確診闌尾炎。
1.手術(shù)器械 Veress氣腹針,5 mm和10 mm套管穿刺器、轉(zhuǎn)換帽(10 mm轉(zhuǎn)5 mm)、腹腔鏡、腹腔鏡操作鉗、腹腔鏡持針器、腹腔鏡剪刀、電鉤、2-0帶針慕絲線、4-0可吸收縫線。
2.手術(shù)步驟 仰臥位氣管插管全身麻醉后消毒鋪巾,于臍上緣皮膚皺褶處做一橫切口(約1 cm),Veress氣腹針穿刺建立氣腹,維持氣腹壓力8~10 mmHg。Trocar穿刺入腹,進(jìn)鏡后明確闌尾位于盲腸前位、非漿膜下且未穿孔,取臍下緣皮膚皺褶處5 mm橫切口,Trocar穿刺入腹建立操作通道后取頭低腳高位(15°~20°)。操作孔內(nèi)置入腹腔鏡操作鉗,充分游離闌尾后將闌尾尖端放置于右側(cè)結(jié)腸旁溝并緊貼側(cè)腹壁,避開血管區(qū)、腸管及輸尿管。腹腔鏡直視下自右下腹近腹正中線處進(jìn)針,縫入2-0帶針慕絲線,縫線貫穿闌尾尖端,縫針自原腹壁進(jìn)針點(diǎn)附近穿出,體外牽拉縫線、懸吊闌尾并保持一定張力。再次經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近進(jìn)針,縫入2-0帶針慕絲線,鏡下持針穿過闌尾根部周圍系膜,帶線環(huán)繞闌尾根部,采用持針器單手打結(jié)法結(jié)扎闌尾根部,縫針自腹壁進(jìn)針點(diǎn)附近穿出,體外牽拉縫線、懸吊闌尾根部。同法結(jié)扎闌尾系膜后用電鉤離斷。距闌尾根部、結(jié)扎線上方0.5 cm處剪斷闌尾,電鉤燒灼去除闌尾殘端黏膜。剪斷各牽引線,改臍下緣Trocar置入腹腔鏡,經(jīng)臍上緣Trocar鉗出闌尾。紗布蘸凈滲液,檢查創(chuàng)面無出血,無腸管、血管、輸尿管、輸卵管及卵巢等組織損傷,清點(diǎn)器械紗布無誤,退鏡,關(guān)閉氣腹,退出Trocar,臍部切口消毒后予可吸收縫線逐層縫合。具體術(shù)中情況見圖1。
圖1 臍部兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)相關(guān)圖片 A:Trocar放置部位;B:縫合、懸吊闌尾及單手打結(jié),結(jié)扎闌尾根部;C:闌尾切除后;D:縫合后臍部外觀Fig.1 Intraoperative findings of laparoscopic appendectomy with two umbilical holes
3.術(shù)后處理 同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。
47例中,7例闌尾表面充血、水腫,與周圍腸管、腹膜、網(wǎng)膜無粘連,腹腔液清亮;余40例闌尾充血、腫脹明顯,且與周圍腸管、腹膜、網(wǎng)膜有不同程度粘連,其中19例闌尾表面無膿性分泌物附著,腹腔液呈淡黃色或深黃色;21例闌尾表面外敷膿苔,腹腔液混濁,含絮狀物。
所有患者腹腔鏡手術(shù)獲成功,術(shù)中未增加操作孔,無一例中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中無腸管、血管、輸尿管等組織損傷;手術(shù)時(shí)間40~60 min,平均(48.6±7.5)min;術(shù)中出血5~10 mL,平均(5.9±2.5)mL。無一例術(shù)后傷口感染,出院時(shí)血液分析及腹腔B超檢查均無異常,住院3~5 d,平均(4.2±0.7)d。傷口僅局限于臍部,且切口<1 cm,腹部美觀性良好。
電話或門診隨訪2~12個(gè)月,其中1例術(shù)后3個(gè)月因腹痛、嘔吐返院就診,腹部X線檢查提示腸梗阻,腹腔B超檢查提示腸管積液、擴(kuò)張,腹腔少許積液,未見明顯感染性病灶,經(jīng)保守治療后出院。其余返院復(fù)診的42例經(jīng)腹腔B超或腹片檢查均未見異常。
腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括創(chuàng)傷面積小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)口感染率低、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美觀等,現(xiàn)已成為闌尾炎治療的首選術(shù)式[1-3,9]。對(duì)于復(fù)雜型闌尾炎,因手術(shù)操作復(fù)雜,手術(shù)難度大,經(jīng)典的手術(shù)入路仍為常規(guī)三孔法,利于手術(shù)操作,手術(shù)副損傷小,腹腔沖洗充分,術(shù)后腹腔再次感染及麻痹性腸梗阻發(fā)生率低,有助于患者早期康復(fù)[10]。但臨床工作中,對(duì)盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復(fù)雜型闌尾炎,我們認(rèn)為三孔法手術(shù)入路仍創(chuàng)傷較大,且傷口仍欠美觀。
近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步提高,特別是腹腔鏡單手縫合及腹腔鏡下單手打結(jié)技術(shù)的成熟,對(duì)盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復(fù)雜型闌尾炎,我們嘗試經(jīng)臍部兩孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù),手術(shù)安全、有效,且傷口更加美觀。
此手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)在于:①與常規(guī)三孔法相比,未增加手術(shù)副損傷發(fā)生率,且減少了一個(gè)操作孔,損傷更小。②術(shù)后傷口僅局限于臍緣,且隨著時(shí)間推移,臍組織進(jìn)一步內(nèi)陷,手術(shù)瘢痕可完全隱藏或淡化,術(shù)后腹部更美觀。③與臍部單孔法相比,無需切開臍部組織,且無需向兩側(cè)延長切口,創(chuàng)傷更小。此外,本手術(shù)入路無需較大的單部位特制Trocar及器械,手術(shù)費(fèi)用更低。
此手術(shù)入路的操作關(guān)鍵點(diǎn)在于:①第一次進(jìn)針位置應(yīng)選擇右下腹近腹正中線處,進(jìn)針過程應(yīng)在腹腔鏡嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行,避免膀胱及腹壁下動(dòng)脈損傷。選擇此處進(jìn)針有利于牽拉闌尾及充分展開闌尾系膜。②縫線懸吊闌尾時(shí),應(yīng)充分游離闌尾并將闌尾尖端放置于右側(cè)結(jié)腸旁溝并緊貼側(cè)腹壁,避免腸管、輸尿管及血管損傷。③出針點(diǎn)應(yīng)緊鄰進(jìn)針點(diǎn),避免出針點(diǎn)與進(jìn)針點(diǎn)相距較大,影響懸吊效果。④單手打結(jié)結(jié)扎闌尾根部及闌尾系膜應(yīng)確保結(jié)扎牢固,避免術(shù)后出血及糞瘺,必要時(shí)可予鈦夾加固。
此手術(shù)入路改進(jìn)之處包括:①若單手打結(jié)困難,可借助疝氣鉤針,具體方法為:按壓鉤針尾端螺帽,使其前端勾槽露出管鞘,將慕絲線一端置入勾槽,解除按壓,使線卡于勾槽內(nèi),鉤針帶線于麥?zhǔn)宵c(diǎn)垂直刺入腹腔,在鉤針輔助下分別帶線結(jié)扎闌尾根部及闌尾系膜。此方法的優(yōu)勢(shì)在于鉤針卡槽可持線,打結(jié)更方便,但增加了手術(shù)費(fèi)用。②對(duì)闌尾根部及闌尾系膜的處理,若鈦夾鉗夾滿意,可直接用鈦夾進(jìn)行夾閉,操作更簡便,但手術(shù)費(fèi)用更高。③根據(jù)經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為直徑小于0.7 cm的闌尾均可自5 mm Trocar內(nèi)取出,故部分患者臍上緣可取5 mm切口,創(chuàng)傷更小。
此手術(shù)入路的局限性:①對(duì)于復(fù)雜型闌尾炎,因闌尾及其周圍腸管炎性反應(yīng)重,加之闌尾、腸管、網(wǎng)膜粘連,或合并闌尾周圍膿腫形成,或闌尾位于腹膜后,手術(shù)操作復(fù)雜,手術(shù)難度大,僅取臍部一個(gè)操作孔無法順利完成手術(shù),且手術(shù)副損傷發(fā)生機(jī)率大,故本手術(shù)入路僅適用于位于盲腸前位、非漿膜下的單純性闌尾炎及化膿性或壞疽性闌尾炎。②本手術(shù)入路臍上緣觀察孔與臍下緣操作孔相距較近,且僅有一個(gè)操作通道,大部分手術(shù)操作要求單手完成,相比常規(guī)三孔法,增加了手術(shù)難度及手術(shù)副損傷發(fā)生率,不利于初學(xué)者掌握。③本手術(shù)入路的選取需依據(jù)術(shù)中情況而定,通常我們先取臍上緣作為觀察孔,置入腹腔鏡明確闌尾炎診斷后再觀察闌尾位置,若闌尾位于盲腸前位、非漿膜下且未穿孔,則僅取臍下緣一個(gè)操作孔,即采取本手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)操作;若闌尾位置特殊、闌尾位于漿膜下、闌尾穿孔或術(shù)前B超檢查提示闌尾周圍膿腫形成,則考慮常規(guī)三孔法手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)操作。④本手術(shù)入路與腹腔鏡闌尾切除術(shù)其他手術(shù)入路相比,術(shù)后傷口更加美觀,若經(jīng)本手術(shù)入路進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)過程中需留置腹腔引流管,考慮自臍下緣5 mm操作孔置入引流管困難,而改臍下緣5 mm操作孔置入腹腔鏡;經(jīng)臍上緣10 mm操作通道內(nèi)雖可置入引流管,但引流效果如何、術(shù)后是否需要增加負(fù)壓吸引強(qiáng)度、增加負(fù)壓吸引強(qiáng)度后是否會(huì)增加網(wǎng)膜嵌頓機(jī)率導(dǎo)致拔管困難等問題尚有待商榷;為提高引流效果,降低拔管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,我們建議仍于下腹部置管,便于引流部位新增操作通道。但新增操作孔后,本手術(shù)入路的術(shù)后傷口美觀優(yōu)勢(shì)亦被破壞,故本手術(shù)入路的選取需嚴(yán)格評(píng)估,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證;術(shù)中要求術(shù)者精準(zhǔn)、精細(xì)、熟練操作,避免手術(shù)副損傷。
綜上所述,我們認(rèn)為對(duì)盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復(fù)雜型闌尾炎,采用臍部兩孔法手術(shù)入路行腹腔鏡闌尾切除術(shù)安全、有效,臨床可行,創(chuàng)傷小,術(shù)后傷口更加美觀,具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。